经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术

•临床报道•强腰祛痛汤联合甲钴胺及塞来昔布治疗腰椎间盘突出症 经皮椎间孔镜髓核摘除术后残留神经症状朱杰，李宇卫(江苏省苏州市中医医院，江苏苏州215009)摘要目的:观察强腰祛痛汤联合甲钴胺及塞来普布治疗腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜髓核摘除术后残留神经症状的临床疗效。

方法=2015年9月至2016年9月，采用口服强腰祛痛汤和甲钴胺胶囊及塞来普布胶囊治疗腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜髓核摘除术后残留神经症状患者43例。

男26例，女17例。

年龄25~68岁，中位数39岁。

中央型腰椎间盘突出12例，外侧型腰椎 间盘突出31例。

病程6个月至10年，中位数4年。

手术节段1^518例、L5S J5例。

术后7d下肢疼痛27例、麻木10例、肌力减 弱6例。

术后7d开始口服药物，强腰祛痛汤连续服用2周为1个疗程，共治疗4个疗程；甲钴胺胶囊及塞来普布胶囊连续服用1个月为1个疗程，共治疗2个疗程。

治疗开始后6个月采用改良Macnab标准评价综合疗效。

结果:所有患者均获随访，随访时间 6 ~ 12个月，中位数10个月。

治疗开始后6个月按上述标准评价综合疗效，本组治愈17例、显效15例、有效6例、无效5例，总有 效率88.4%。

结论：强腰祛痛汤联合甲钴胺及塞来普布治疗腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜髓核摘除术后残留神经症状，综合疗 效好，值得临床推广应用。

关键词椎间盘移位;腰椎;椎间孔镜;手术后并发症；中药疗法随着骨科微创技术的发展，脊柱内窥镜技术的应 用逐渐广泛。

经皮椎间孔镜技术具有创伤小、疗效好 的优点，多用于治疗腰椎间盘突出症等，可通过微小 切口切除病灶，解除神经压迫，且不破坏脊柱正常解 剖结构[1];但是部分患者术后可残留腰部、臀部、腿部 疼痛或感觉异常等神经症状，严重影响其工作及生 活[2]。

2015年9月至2016年9月，我们采用强腰祛 痛汤联合甲钴胺及塞来昔布治疗腰椎间盘突出症经 皮椎间孔镜髓核摘除术后残留神经症状患者43例，并对其临床疗效进行了观察，现报告如下。

腰椎间盘椎板减压髓核摘除术的护理配合一.麻醉方式及手术体位1.麻醉方式：硬膜外麻醉或局麻2.手术体位：仰卧位二.手术物品准备1.常规准备：椎板包，另加器械，下肢敷料，消毒碗。

冲洗球，双极电凝2.一次性物品：收集袋，0/3号可吸收线，带线棉片，骨蜡三.巡回护士配合1．手术前一日访视患者，了解患者病情，手术体位，手术用物等手术相关信息2．接患者时核对患者携带物品及核磁片数目严格执行三查七对3.配合麻醉医生。

协助做好麻醉护理。

以保证以后的工作有条不紊地进行4．按照手术要求，与麻醉医生，手术医生共同摆放手术体位，既要保证患者舒适。

安全。

又要便于术者的手术操作。

手术中调整体位是骨科手术特点之一5．手术过程中一定要确保负压吸引器的顺畅6．协助医生固定好止血带，并记录起止时间7．密切关注手术过程，及时传递手术器械及所需物品，保证手术顺利进行8．严格执行无菌操作制度9．手术中使用的外来器械，植入器械均按照《医院消毒供应中心管理规范》的有关规定进行灭菌并进行监测登记备案10.手术中使用一次性钢板，螺钉等植入物，一定做好登记四.手术步骤及手术配合1.消毒：递酒精纱球消毒2.切皮：大刀背正中切口，长3~4CM，两块干纱布拭血3.显露上，下椎板及间隙：递电烧切开皮肤皮下组织及棘上韧带，拉钩拉开，用宽骨膜剥离子患侧棘突旁做骨膜下分离，递干纱布压迫止血，显露上椎椎板的下缘，下椎椎板的上缘，递鹿角拉钩拉开于关节囊的外侧，显露上，下椎板间隙4.硬膜外出血：明胶海绵止血5.切除椎板间纤维组织及黄韧带，显露脊神经及神经根：齐头咬骨钳或鸭嘴咬骨钳咬开的骨窗上界为上椎椎板的下1/2，下界为下椎椎板上1/2显露出脊神经和神经根6.摘除髓核组织：递髓核钳于神经根肩上或腋下摘除髓核组织，探查神经根管内宽松情况，若神经根卡压过紧，则行神经根管扩大，电烧彻底止血，冰盐水冲洗伤口后，递带线棉片保护切口7.彻底冲洗：递注满冰盐水的冲洗冲洗，使用1000ML左右的冰盐水8.放置引流管：放置引流管，皮针1号线或0/3尼龙线，缝合一针固定引流管9.逐层缝合：1号可吸收线逐层缝合至皮下，0号可吸收线缝合皮下，酒精球消毒皮缘，0/3尼龙线缝皮10.消毒包扎：酒精纱球消毒创面，无贝纱布覆盖伤口，胶布黏贴牢固。

为加强脊柱内镜诊疗技术临床应用与管理，规范脊柱内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。

本规范为医疗机构及其医师开展脊柱内镜诊疗技术的基本要求。

一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展脊柱内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展脊柱内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展脊柱内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。

二级及以上医院，其中三级医院设有骨科或者神经外科，二级医院外科设有骨科或者神经外科专科病房。

每年收治脊柱疾病患者不少于 200 例，完成脊柱疾病手术不少于 100 例。

2.手术室条件要求。

( 1 )包括术前准备室、手术室、术后观察室；有不少于 1 间手术室达到 I 级洁净手术室标准(手术区 400 级层流、周边区 1000 级)。

配备符合放射防护条件的 C 臂 X 线机。

( 2 )有满足开展脊柱内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

( 3 )配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科、胸外科等专业科室或者专业医师，有满足脊柱内镜麻醉必须的设备、设施，具备脊柱内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

(三)有不少于 2 名经过脊柱内镜诊疗相关知识和技能培训，具备脊柱内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

(四)有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗技术(附件 1 )的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.开展脊柱疾病诊疗工作不少于 10 年，近 5 年累计完成脊柱内镜手术不少于 500 例；其中，累计完成按照四级手术管理的脊柱内镜手术不少于 50 例。

技术水平在本地区处于率先地位。

2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。

传统单纯髓核摘除与微创椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床比较摘要】目的：比较椎传统单纯髓核摘除与微创椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。

方法：选择我院收治的36例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组各18例。

对照组采用传统单纯髓核摘除手术治疗，观察组则采用椎间孔镜微创手术治疗，比较两组手术各指标的变化。

记录手术平均时间、术中平均出血量、平均住院日、恢复日常工作生活平均时间，采用视觉模拟评分VAS评估患者术前，术后1d及术后3,6,12个月的疼痛情况以及采用日本骨科协会评估治疗分数JOA评分对术前和末次随访时功能情况进行统计学分析以评价其临床疗效。

结果：平均手术时间(81.0±17.0)min，出血量(18.0±10.0)ml，术后平均住院时间(3.5±1.3)d，恢复日常工作生活平均时间(10.4±3.6)d。

平均随访时间(11.4±2.3)个月，术前，术后1d，术后3,6,12个月的腰腿痛VAS评分分别为4.8±1.1，1.6±1.0，1.0±0.8，0.7±0.4，0.5±0.3。

JOA评分术前及末次随访分别为8.7±2.4及25.6±1.9。

各项评分术前术后差异均有统计学意义(P<0.05)。

结论：采用椎间孔镜微创手术治疗腰椎间盘突出症，手术创伤小，患者术后恢复速度快，日常生活能力改善明显。

【关键词】椎间盘切除术；外科手术；微创性【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）07-0149-01腰椎间盘突出症是骨科常见、多发病，是腰腿痛常见病因[1]。

保守治疗、手术均为腰椎间盘突出症治疗的常用方法，但保守治疗疗程长，症状易反复，严重影响生活质量；传统单纯髓核摘除治疗腰椎间盘突出症，虽能解除压迫，但手术创伤大，术中出血多，术后并发症发生率高[2]。

腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常见的原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。

多数腰椎间盘突出症的患者经过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓解，但是约有15％的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。

上海同济医院脊柱外科贾永伟1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr首次用手术治愈腰椎间盘突出症，迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达70多年。

经过大量的实验和临床研究，该病的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。

一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在基层医院比较常用的治疗手段，其手术适应证为:(1)症状严重,经严格的非手术治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,造成神经根功能损伤者;(3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同时做腰骶部融合者。

后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据咬除椎板的多少,腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术3种方式。

全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔,可直接摘除髓核,对神经根减压充分,术后疗效肯定;但该手术方式的减压范围过大,会造成脊柱后柱结构的破坏，影响脊柱稳定性;术中有潜在的神经根和腹膜大血管损伤的危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。

开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。

具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。

对椎板间隙较窄的椎间盘突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间盘、神经根和侧隐窝，手术定位准确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。

手术治疗手术治疗包括：椎间盘内窥镜微创手术，椎间盘髓核切吸术手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。

②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。

④合并明显的腰椎管狭窄症者。

术前准备包括X线片定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布在该处固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。

手术在局麻下进行，也可在硬膜外麻醉下实施。

切除患部的黄韧带及上下部分椎板，轻缓地牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。

操作必须细致，术中注意止血，防止神经损伤，术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染，闭合伤口前，放置橡皮管引流。

手术一般只显露一个椎间隙，但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常，可再显露另一间隙。

合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应根据椎管狭窄情况做充分的减压。

因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。

术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。

术后半年内应避免重体力劳动。

手术方式及并发症（1）髓核摘除术髓核摘除术因其历史悠久，疗效确切，被业内人士称为“传统经典”手术。

手术的主要目的是摘除突出的髓核组织等致压物，解除神经根的压迫，缓解腰腿痛等症状。

具体术式包括全椎板、半椎板切除和开窗式髓核摘除术3种。

随着医学的进步，目前基本上采用“开窗式”。

这种术式对脊柱的稳定性破坏微乎其微，近、远期疗效确切，术后复发率低于7%。

头灯、手术放大镜等微创器械的采用使手术的精细程度越来越高，趋向于“微创化”。

是国内外骨科界最为推崇的术式。

（2）腰椎融合术对于合并或术后可能出现腰椎不稳的患者可以考虑行腰椎融合术。

手术引起的并发症腰椎间盘突出症的椎间盘摘除手术，是一种开展时间较长，疗效较为肯定的手术。

单侧双通道内镜下脊柱微创手术（UBE）简介腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation,LDH）属于临床常见的腰椎退行性疾病，多发病，主要症状有腰腿部疼痛，是引起腰痛及下肢放射痛的主要原因。

发病率百分之二到百分之三，三十五岁以上的男性人群的发病率较高，约为百分之四点八。

随着人们生活习惯的改变，腰椎间盘突出症发病率呈逐年上升的趋势，对患者的生活和工作造成严重影响，给社会带来巨大的经济负担。

腰椎间盘突出症导致的急性腰痛和进展性下肢疼痛会导致患者丧失工作能力，症状抑制持续四到六周才缓慢消退。

大部分患者通过药物、卧床休息等方式进行保守治疗即可治愈，但有百分之二十到百分之五十的患者病情严重时需要采用手术方法进行治疗，并且保守治疗之后也有百分之五到百分之十的复发率。

年轻患者在治疗方法的选择上通常更偏向于手术治疗，希望通过手术解决疼痛问题，让他们可以更快地恢复工作能力返回到工作岗位上。

近年来随着科技的发展和中医药事业的进步，椎间盘境作为一种新兴的种经后路显微椎间盘髓核摘除系统受到广泛关注，椎间盘镜微创手术配合中药成为治疗腰椎间盘突出症的手段之一。

技术不断进步，微创手术逐渐发展成熟，为患者提供了更多的治疗方式的选择。

传统的手术治疗方法为椎板间开窗髓核摘除术（fenestration discectomy，FD），后来逐步发展出了脊柱内镜下髓核摘除术等微创术式。

传统椎板间开窗髓核摘除术手术创伤较大，切口较长，手术过程中的出血量较多，术后容易出现椎旁肌萎缩、腰椎不稳等并发症，并发症类型较多、产生概率较大，术后住院恢复时间较长。

在不断的研究与改良下，通过脊柱内镜技术发展出的经皮脊柱内镜下髓核摘除术成为治疗腰椎间盘突出症的手术常用术式，脊柱内镜技术优点较多，例如微创等，在腰椎间盘突出症治疗上优势较为明显。

目前较为主流的手术方法有脊柱内镜下髓核摘除术主要包括经皮内镜髓核摘除术术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）和单侧双通道脊柱内镜髓核摘除术（unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED）。

·20· E-mail:zgqkyx@［7］张彦红，梁伟雄，朱磊，等. 蒙特利尔认知评估量表与简易精神状态量表用于筛查血管性认知障碍的比较［J］. 中国康复医学杂志，2012，27（5）：431-436.［8］严永兴，梁丽贞，周智林. 复方海蛇胶囊及盐酸多奈哌齐联合治疗血管性痴呆的临床研究［J］. 中国中西医结合杂志，2007，27（10）：887-890. ［9］王琦. 血管性痴呆与中枢胆碱能系统［J］. 中国老年学杂志，2010，30（24）：3833-3835.［10］TAN Z S，VASAN R S. Thyroid function and Alzheimer's disease［J］.Journal of Alzheimer's Disease，2009，16（3）：503-507.（本文编辑：陈素芳）·论著·经皮椎间孔镜下髓核摘除术和显微镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较郁凯1，杨忠1，李爱民1，李响1，朱本清1，张殿英2*【摘要】 目的 比较经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PTED）和显微镜下髓核摘除术（Micro）治疗腰椎间盘突出症（LDH）的疗效。

方法 选取2013年1月—10月天津市第五中心医院接受手术治疗的LDH患者38例，采用随机数字法分为PTED组和Micro组，各19例，分别行PTED和Micro。

采用改良Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者术前及术后1、3、12个月的神经功能；采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后疼痛缓解情况；采用椎间盘高度指数（DHI）评估患者术前、及术后1、3、12个月椎间高度变化。

结果 不同时间的ODI、VAS评分比较，差异均有统计学意义（F=288.996、214.279，P<0.05）。

两组术前和术后1、3、12个月的ODI、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

微创腰椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症摘要】目的：探讨微创腰椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效。

方法：对23例腰椎间盘突出症患者应用微创腰椎间孔镜下髓核摘除，切口7-8mm，准确定位，在C型臂X线机监视下穿刺，逐级扩张软组织，安放工作通道，椎间孔镜下突出椎间盘髓核组织，射频消融部分髓核碎片，止血。

结果：平均随访8个月，优良率90.5%，无腰椎不稳等医源性脊柱病发生。

结论：微创腰椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症创伤小，对腰椎后部结构破坏少，严格选择适应症，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。

【关键词】腰椎间盘突出症；椎间孔镜；髓核摘除；射频消融【中图分类号】R454 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）36-0179-021934年，Barr首先阐明了腰椎间盘突出症的基本病理特征，1939年，Love就报道了用手术治疗这一疾病,此后手术治疗不断改进,成为腰椎间盘突出症的主要疗法，其疗效已充分肯定。

但手术治疗有时能导致“腰椎手术失败综合症”等严重并发症，使患者后遗腰痛,生活质量降低,目前，手术趋于微创化，2012年4月至2014年5月我们应用微创腰椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症,注重术后康复功能锻炼,取得了较好的临床疗疗效。

1.资料与方法1.1 一般资料：本组病例共23例,自2012年4月至2014年5月，男14例,女9例,年龄最小21岁,最大58岁,平均39.8岁。

全部病例均有下腰痛、单下肢放射性痛,下腰椎旁压痛者22例(95.6%),间歇性坡行3例(13%),小腿外侧或足背外侧感觉异常10例(43.4%)，下肢肌力减弱6例(26.1%),直腿抬高试验阳性者23例,全部病例均行CT或MRI检查,腰4.5 突出16例,腰5 骶1突出7例。

1.2 手术方法：采用局麻,俯卧位或侧卧位,放置特制的软垫,X线透视下体表标记棘突中线、通过髂脊最高点的水平线及目标椎间隙水平线，脊柱后正中线旁开12-14cm为进针点，选用18G的穿刺针，X线透视下调整穿刺针缓慢进针，针尖抵达小关节突术前确立的靶点处，抽出针芯，置入导丝，小心拔出穿刺针，于穿刺点处切开0.7-0.8cm，沿导丝由细到粗逐级插入套管，锯除部分关节突，置入工作通道，X线透视下确认工作通道到达靶点，9:1的碘海醇和亚甲蓝混合液行椎间盘照影和染色。