额颞大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤48例分析

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标准大骨瓣开颅加硬膜减张缝合在重型颅脑损伤救治中的价值

除部分额、极，而解除了对大脑凸面颞从静脉的压迫，做到了内外充分减压，既又有效减轻脑水肿，要时也可加行小脑幕必
准外伤大骨瓣开颅减压加硬膜减张缝合
扩张，血压下降，中出现急性脑膨出等术情况Ｊ必要时可以作切除额、极的内，颞减压。硬膜减张缝合用白体颞肌浅腱膜
比，者认为有以下的优点：能够充笔 ①
减压加硬膜减张缝合在救活重型额颞部
颅脑损伤中的价值。方法：５将８例符合手术治疗的重型颅脑损伤患者，随机分为
骨鳞部及顶骨的游离骨瓣。蝶骨嵴向深部咬除，量咬除颞骨至【颅窝底。清除尽｝１
（）或中线移位明的４２例患者立即行开颅手术，６例住院后先予保守治疗，１严密观察病情，出现病情恶化行顺手后
术。Ａ组行标准外伤大骨瓣开颅刚步术
５中国社区医师・８医学专业２１００年第２９期（２总第２４Ｌ第１卷５期
半年进行疗效判断。结果：组并发症发Ａ
生率、死率均明显低于Ｂ组。结论：残标
１ｅ。注怠避免清除血肿时硬膜切开减２ｒａ
压过怏，致颅内压（Ｃ）降，血管以ＩＰ骤脑
分显露额、、颞顶部腩组织以及前、中颅底损伤部位，做到彻底清除血肿和挫灭失活脑组织；同时控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩静脉撕裂出血，制前、控中颅底出血。 ② 大骨瓣骨窗范围大，置低，位它从颞叶底面减压，咬除蝶骨嵴，侧裂静脉减并使压更充分，ＩＰ仍高时，以直视下切若Ｃ可

标准大骨瓣开颅结合亚低温对重型颅脑损伤患者的疗效研究

损伤患者６Ｏ例，格拉斯哥昏迷分级计分（．￣．３分；４６３０１）男５８例、１，女５例年龄（６８￣２０岁。其中额颞顶脑挫裂伤合并３．１．）０３硬膜下血肿ｌ，额颞部脑挫裂伤硬膜下血肿合并脑内血肿６例１３例，硬膜外合并硬膜下血肿１例，５巨大硬膜外血肿１６例。２组患者受伤部位、性质分布、格拉斯哥昏ｉｎ２０，０（）６０－３．ｏｏａｙｓｎｒｍ［．ｉｌｔ，０１１３５：３－３］ｃｏ６【］ｏＥ，ｕｕ，ｚｖｅａ．ｆｃｆｒｐｉａｄｖｔｉｎ８ＬｒｍＹｓｆＳＤａｉＶ，ｔ１ｅｔｏｍｉｒｉｍｎＥｏｋＥｓａｌｎａ
力衰竭的血管疾病或糖尿病和至少有一种危险因素的患者动脉粥样硬化的进展。
参考文献：［ＴｅＳＬＤｉｖｓｉｔｎＥｆｃｏｎｌｒｎｓｒｉｌｉａｉｔｗｔ１ｈＯＶｎｅｔａｏ．ｆｔｆａｐｉ０ｕｖｖｎｐｔｎｓｉｉｇｉｅｅａｌａｅｈｒｄｃｄＬｆｖｎｒｕａｊｃｉａｔｎａｄｃｎｅｔｅｈａｔｍ￣ｅ．ｅｕｅｅｅｔｅｌｒｅｔｎｆｃｏｎｏｇｓｖｅｒｆｌＮｔｉｅｏｒｉｉＥｇｄ１９，２（）２３３２ｎＭｅ，９１３５５：９ — ０．Ｊ［］ｈＳＬＤｎｅｔａｉｎｆｃｆｅａａｒｎｍｏｔｉａｄｈ２ＴｅＯＶｉｖｓｇｔ．ｅｔｎｐｉｏｒｌｙｎｔｅｉｏＥｏｌｌａｔ
叫．ｉｕａｏ，９７９（）４２４．Ｃｒｌｔｎ１９，６２：４７ｃｉ

大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤32例临床分析

ＧＯＳ分级，果见表１结。观察组未死亡恢复良好者
医学临床研究
２１００年６月第２７卷
第６期
ＪＣｉＲｅ，ｕ．２１，Ｖｏ７ｌｓＪｎ００ｎｉ，№ ６２
１１例（５８，４．％）Ｂ组恢复良好者４例（０８）３．。观察组良好病例比例显著高于对照组（＜００）Ｐ．５。观察组早、晚期手术患者预后无显著性差异（＞Ｐ
者２２例，中１其２例伴有同侧额颞叶广泛脑挫裂伤，１例伴有硬膜下血肿。选择本院２０００１年１月至
２００５年１月收治的采用保守治疗严重ＴＩ６例为Ｂ２
ＧＯＳ评分统计分析用等级资料的秩和检验。
．５。６３岁，通伤１交７例，坠落伤５其他伤４例。入院时对照组（Ｐ＜００），ＧＳ评分３Ｃ～５分者ｌ４例，～８分者１６２例。ＣＴ扫２２出院时ＧＯ两组未死亡病例出院时进行．Ｓ
描显示双侧弥漫性脑肿胀，沟、回消失８例，脑脑单
大骨瓣开颅减压术病死率及存活者出院时ＧＯＳ评
分均好于对照组。
本组大骨瓣减压术病例有一定并发症，主要为
２３并发症．大骨瓣减压术病例中有１Ｏ例出现帽
术侧硬膜下血肿，能与 “ 塞效应 ” 失有关。对可填消有广泛脑挫裂伤或急性脑肿胀病人术中应注意探查易发生迟发性血肿部位，血要彻底；止尽量不在低颅压下关颅；引流要充分；防止术中急性脑膨出。术后应及时复查Ｃ血肿较大者可再次清除。另有８Ｔ，

标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤36例临床效果分析

乌海市乌达区中心医院手指的患者中，重型颅脑损伤患者，自２０年２开始，合计３例，男患者ｌ例，女患者２例；年龄最小的０７月６４２
１岁，最大的７岁，平均年龄４岁。其中车祸致伤２例，砸伤及打击８２５２
由于此手术操作时间较长，出血可能较多，创伤面大，所以对于
目前在创伤性疾病中，最高病死率的疾病为重型颅脑损伤，位列所有此类疾病之首，其中致死，致残的主要原因为重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、严重脑水肿、恶性高颅压等。自２０年２０７月起，乌海市乌达区中心医院采用标准外伤大骨瓣开颅术救治了３例重型颅脑损伤患６者，效果显着，报道如下。
实施。
２结
果
３例术中５６例发生急性脑膨出。存活２例（２２），死亡１例５７．％ｌ（７％）。以ＧＳ２．８Ｏ评分为依据，６例患者恢复良好治愈，１例患者中４残，４例患者重残，２患者植物状态。例
３讨论
１资料与方法
生率明显较高。在有效减低患者病死率和致残率方面，而行标准外伤
大骨瓣减压术时术野好、便于止血、能迅速解除侧裂区血管压迫，从
有３例患者出现术前脑疝，其中，超过２事件的脑疝患者达１例。环３ｈ６
池缩小及消失的病理分别为２例和９，有５２例例患者出现弥漫性脑肿胀，出现伴硬膜下血肿患者２例，９患者硬膜下血肿并脑内血肿，４例

重型颅脑损伤标准大骨瓣开颅术治疗体会

术后肠管粘连，手术造成肠壁损伤后愈合机制的一部分，是是
一
必然的过程，这一过程组织将不能愈合。因此粘连不可完无
全避免，只要求适度以不防碍正常的生理功能。但因此，防粘预连性肠梗阻应从两方面人手：是减少粘连的产生：是引导一二肠与肠间呈有控的粘着而不致产生梗阻［３］。
肠管之间有控粘连，防止再次梗阻。体措施注意几点：１分具（）离时操作应轻柔，量勿伤肠管；）后彻底止血，尽血凝尽（术２取
块；）底冲洗腹腔，稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白（彻３以原；）（术后留置防粘连药物于创面上。另外，物蛋白胶可以４生封闭膜性创面、进膜的修复、防膜性组织粘连口应该说促预】。
肠梗阻是外科常见的急腹症之一，多数保守治疗可治愈，但出现手术指征时要果断手术。床已有大量报道，院普外临我科１９９４年至２００６年手术治疗粘连性肠梗阻病人４例，报１现告如下。狭窄．期反复保守治疗会导致肠缺血或病人全身情况恶化长
正常运作。的存在与否、它生理功能是否正常直接影响到病人

去骨瓣减压术后硬脑膜扩大成形治疗重型颅脑损伤

去骨瓣减压术后硬脑膜扩大成形治疗重型颅脑损伤杜程钢;闫润民;傅相平;李安民;张志文【期刊名称】《感染、炎症、修复》【年(卷),期】2011(012)002【摘要】Objective:To explore the protective methods against postoperative complications after decompres sive craniotomy for severe head trauma. Methods: In 39 patients with severe brain injury, midline shift ＞0.5 cm was observed in 29 cases. Frontal and temporal dura flap was elevated after decompressive craniotomy. After operation, the dura was sutured onto the temporal muscle to close the dural cavity. Results: CT scan was performed 3 days after operation. Mild brain shift at the posterior edge of the skull window was found in 34 cases. Obvious shift was found in 5 cases. Midline shift disappeared in 25 cases, mild shift in 10 cases and ＞0.5 cm shift in 4 cases. Clinical outcome: good recovery 17 cases, mild disability 9 cases, severe disability 3 cases and vegetarian life 1 case, death 9 cases. Mortality was 23.1 ％. Hernia and superfacial vein dysfunction were not found. Conclusion:Expanded duraplasty after decompressive craniotomy is effective against postoperative brain hernia and superfacial vein dysfunction.%目的:探讨重型颅脑损伤去骨瓣减压术减少术后并发症的手术防治方法.方法:39例重型颅脑损伤患者,中线移位大于0.5 cm者29例.单侧去骨瓣20例,双侧去骨瓣9例.额颞去骨瓣后将硬脑膜做成向额顶和向颞顶掀起的硬膜瓣,关颅时将硬膜瓣与颢肌骨面减张缝合,封闭硬膜腔.结果:术后3 d内CT复查:骨窗后缘处隆起脑组织钝角移行34例,接近或小于直角移行5例.中线复位25例,轻度移位10例,移位大于0.5 cm4例.治疗结果:恢复良好17例,轻残9例,重残3例,植物生存1例,死亡9例,病死率23.1%.未发生常见的脑组织嵌顿、脑表面静脉回流障碍等去骨瓣减压术后并发症.结论:去大骨瓣减压后硬脑膜成形对防止术后脑组织嵌顿,减少脑表面静脉回流障碍等并发症有良好效果.【总页数】3页(P107-109)【作者】杜程钢;闫润民;傅相平;李安民;张志文【作者单位】解放军总医院第一附属医院神经外科,北京,100048;解放军总医院第一附属医院神经外科,北京,100048;解放军总医院第一附属医院神经外科,北京,100048;解放军总医院第一附属医院神经外科,北京,100048;解放军总医院第一附属医院神经外科,北京,100048【正文语种】中文【相关文献】1.扩大翼点入路及扩大硬脑膜缝合治疗额颞部重型颅脑损伤 [J], 彭建民2.硬脑膜严密扩大缝合对特重型颅脑损伤开颅去骨瓣减压患者的效果分析 [J], 汤明章;陈莉3.扩大翼点入路大骨瓣硬脑膜成形在额颞部重型颅脑损伤中的临床应用 [J], 张军良;栗振中;杨群福4.去骨瓣减压硬脑膜缝合与敞开治疗急性重型颅脑损伤的疗效比较 [J], 代永金;张健5.扩大翼点入路硬脑膜成形术治疗额颞部重型颅脑损伤85例 [J], 韦刚; 李奋强因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤

颅内高压患者仍是导致死残的主要原因＿。采１
用外科大骨瓣手术的疗效一直存在不同意见［８ｌ，。标准外伤骨瓣开颅术治疗急性幕上颅内
血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压患者在欧美国家临床得到广泛应用。作者２０年６～２００１月０４年
采用美国标准外伤骨瓣开颅减压术（２ｃ ×１１ｍ５
漏发生率也低于常规骨瓣对照组，因此，标准外伤骨瓣减压术既简单又安全有效，值得在临床工作中推广。尽管标准外伤骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤患者的治疗效果，但仍有较高的死残率，这说明手术只是重型颅脑损伤患者临床救治工作中的一个环节，它不能使已经发生坏死的脑组织功能得到恢复。因此如何使重型颅脑损伤患者长期预后明显改善，生活质量明显提高，仍是神经外科医生和基础工作者所要解决的重要课题。
参考文献
［］ＧｅｒＫＷ，ａ１ｕｒａＷＧａｂＭＲ，ｅｚＨ，ｔ．ｕｇｃｌｅｏＤｉｔｅａＳｒｉｅｍ— １ａｄ
ｐｅｓｏｏｔａｍａｉｒｉｗｅｌｇ：ｉｄｃｔｏｓａｄｒｓｌｒｓｉｎｆｒｒｕｔｂａｎｓｌｎｃｉｎｉａｉｎｎｅｕｔｓ
２例，性６例；龄１～７５女年５８岁，均４．平６４岁；
伤后持续昏迷１例，９双侧瞳孔散大１例，ｌ一侧散大１例，均ＧＣ．６分。手术前后的治疗方４平Ｓ５１法均按照颅脑创伤临床救治指南要求执行【１。９１－Ｊ
寇垄，陈征新，付元贵，蓝勇，张松，小松杨

标准大骨瓣联合序贯性减压在重型颅脑损伤开颅手术中的临床研究

标准大骨瓣联合序贯性减压在重型颅脑损伤开颅手术中的临床研究作者：王中礼来源：《医学信息》2014年第02期摘要：目的探讨标准大骨瓣联合序贯性减压在重型颅脑损伤开颅手术中的临床意义及可能机制。

方法对25例重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣联合序贯性减压术，术中硬脑膜顺序剪开，逐渐彻底减压（序贯减压组）；标准大骨瓣联合一次性硬脑膜剪开术治疗的21例同样的重型颅脑损伤患者（常规减压组）。

结果序贯减压组术中瞳孔恢复正常12例，部分缩小7例，无变化6例，常规减压组分别为3例、8例、10例；术中急性脑膨出序贯减压组5例，常规减压组10例；按GOS评定预后，序贯减压组良好9例，中残9例，重残2例，植物生存3例，死亡6例，常规减压组分别为1例、2例、3例、5例、12例；两组相比较，均相差显著。

结论标准大骨瓣联合序贯性减压术在重型颅脑损伤开颅手术中是一种有效的理念，可能阻止脑膨出的发生，阻断了颅脑损伤的恶性循环，明显地提高抢救成功率，降低死亡率。

关键词：大骨瓣；序贯性减压术；颅脑损伤1资料与方法1.1一般资料本研究入选共46例，2010年03月～2012年10月在我院住院手术治疗符合中国创伤外科学会的诊断标准的患者，且无明显可危及患者生命的胸部、腹部及骨科等外伤情况。

其中男性35例，女性11例，年龄19～71岁，平均（38.54±14.12）岁。

按入院单双日顺序分为序贯减压组和常规减压组两组。

1.2临床表现 46例患者均有明确的头部外伤史，临床有意识障碍、瞳孔变化以及格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分1.3辅助检查入院后全部患者行头颅CT扫描。

1.4围手术期处理两组手术前均给予甘露醇降颅压，保持呼吸道通畅，维持正常血压。

1.5方法尽可能快地完成术前准备，所有患者均在全麻下施术。

1.5.1序贯减压组行标准大骨瓣减压联合顺序硬脑膜剪开术。

去骨瓣10 cm×10 cm～12cm×12 cm，行硬脑膜多部位小切口，先清除部分血肿及血性积液，部分降低颅内压，以缓解脑疝的进展。

标准大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤中的临床应用价值

（ＧＣＳ）３～５分８７例，６— ８分６９例。受伤原因：车祸伤７５
例，高处坠落伤３４例，打击伤３６例，摔伤１１例。影像学检查显示：硬膜外血肿、硬膜下血肿、多发脑内血肿、脑挫伤伴有脑内血肿、弥漫性轴索损伤或合并弥漫性脑肿胀等。入选标
分析如下：１临床资料与方法
１．１一般资料
选择２００９年６月一２０１１年１Ｏ月我科收治
的１５６例重度颅脑外伤病例，其中男８２例，女７４例；年龄８
—
７９岁，中位年龄４６．５岁。人院时格拉斯哥昏迷指数评分
准： ①ＧＣＳ评分＜８分； ② 颅脑ＣＴ示幕上损伤； ③无严重的脊柱及胸腹脏器伤。
１．２手术时机及指征
一
人院后２ｈ内１２３例，大于２ｈ３３例，
（１６．２％）、植物生存１１例（１４．９％）、死亡９例（１２．２％）。Ａ组良好率高于Ｂ组，差别有统计学意义（ｘ＝７．２４，Ｐ＜
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７２— ０３６９（２０１３）２０—０２７— ０２肌筋膜或人工脑膜尽可能减张缝合和修补硬脑膜，硬膜外置引流管一根，去骨瓣减压，严密缝合颞肌、皮下组织和皮肤。Ｂ组：７４例患者行常规骨瓣开颅减压术，额、额颞或颞顶骨瓣开颅，血肿清除，去骨瓣减压，骨瓣大小８ｃｍ×１０ｃｍ。切口取马蹄型皮瓣、弧形剪开硬脑膜。两组病例在入院脑损伤程度（ＧＣＳ）、年龄、性别方面均无显著差异Ｐ＞０．０５。术前、术后治疗基本相同。１．４疗效评定１．５统计学方法术后６个月按ＧＯＳ治疗结果分级，将患者采用ＳＰＳＳ１４．０统计软件进行分析，进行生存状态分为良好、中残、重残、植物生存、死亡。卡方检验，以Ｐ＜０．０５差别有统计学意义。

标准外伤大骨瓣开颅术治疗脑疝形成的重型颅脑损伤

有效方法，充分减压，保护脑组织，减轻继发性脑损伤。
【关键词】重型颅脑损伤脑疝开颅手术
重型颅脑损伤在颅脑外伤发生率居高不下，此类患者原发性损伤重，颅内压高且急剧，病情危急，尤其严重脑水肿的处理较为棘手，治疗效果欠佳。我科２００４年９一０７８月２０年月采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤３例，显著降低重型２颅脑损伤患者的病死率，疗效满意，现报告如下。
肿５例。
１手术方法．４
采用标准外伤大骨瓣开颅术。手术
切口开始于颧弓上耳屏前１ｅ．ｍ，于耳廓上方向后０延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前额发际下 Ⅲ；骨瓣采用游离骨瓣，顶骨骨瓣须旁开正中线矢状窦２３ｍ；Ｔ提示硬膜外血肿，先沿血肿附近切口部￣ｃＣ分切开，孔形成小骨窗清除部分血肿，扩大切钻再口，成骨瓣，１ｅ形约２ｍ×１ｃ５ｍ大小。
暴露不充分：颅脑对冲伤常会导致额颞极挫伤、出血，止血不易彻底或止血过程中加重脑组织损害。 ②减压不充分：脑组织受伤后，占位血肿和挫伤在坏死的脑组织清除后的２— ３周内，仍会出现继发性脑水肿加重。③难以控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血，因骨窗范围狭小，上静脉窦出血以时难于显露，止血困难。标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求： ①清除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿；清 ② 除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织； ③ 控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血； ④控制颅前窝、中窝的出血；颅防止手术后脑肿胀及脑血管痉挛； ⑤修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。临床证明标准外伤大骨瓣开颅术能清除约９％单侧５幕上颅内血肿。本组３例手术患者疗效较满意，２但手术中具体操作，笔者认为要注意以下几点：采 ① 取仰卧位，头偏向对侧，肩部旋转至水平位置，同侧的肩部加垫并抬高头部约ｌ。５避免扭曲颈静脉以减轻颅内淤血；② 如颅脑损伤病人术前病情急剧恶化，出现脑疝症状时，应首先采取颞肌下减压术。在颞部耳廓上方迅速切开头皮，分离颞肌，颅骨钻孑，Ｌ用咬骨钳扩大骨窗，出部分硬膜外血肿，到迅放达速减压的目的；③ 骨瓣可取游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶骨骨瓣须旁开正中线矢状窦２３ｍ颅骨钻孔￣ｃ。５，ｌ枚第孔位于前额部发际内切口处，２Ｌ第孑位于额骨颧突后方即Ｍｃａｙａｒ关键孑处，３ＣｔＬ第孔位于耳屏前颧弓上缘水平，４第孔位于乳突上缘，５Ｌ第孑位于顶骨矢状线旁开２ｍ。ｃ尽量咬除蝶骨嵴与颞骨ｊ使前、中颅底显露明显。骨窗前达额极，后达乳突前，上近矢状窦旁，下至颧弓水平； ④硬膜外及硬膜下血肿的清除较简单，对位于颞上回后部、中央沟附近、顶叶等重要功能区挫裂伤组织应慎重处理，如确诊坏死可小心予以吸除，注意侧裂血管的保护，避免术后神经功能障碍； ⑤硬脑膜切开后，有时会出现急性脑肿胀和脑膨出。处理予常规过度通气和脱水剂运用，笔者用２％甘露醇２０、０ａｌ０５ｍｌ１％Ｎｃ３ｍ、０ｌ速尿２ｍ，３０ｌ有例病人术中出现急性脑肿胀，经上述运用后肿胀明显缓解。最有效的措施是控制

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Ｖｏｌ．２８Ｎｏ．１２
Ｄｅｃ２０１２
赤峰学院学报（自然科学版）ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｆｅｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＥｄｉｔｉｏｎ）第２８卷第１２期（上）
２０１２年１２月严重颅脑外伤具有病情凶险、治疗效果差、死亡率及致残率高的特点，出现恶性颅内压增高时保守治疗效果差，开颅减压是其主要治疗措施［１］．常规的手术入路和骨瓣难以满足充分减压的要求，效果不佳．我科２００５年８月￣２０１１年１２月期间，采用额颞大骨瓣开颅减压术治疗４８例重型颅脑损伤患者，取得较好的疗效，现报告如下．1资料与方法
１．１
一般资料
本组４８例，男３１例，女１７例，年龄１７￣７３岁，
平均３５．４岁．车祸伤３６例，坠落伤和跌伤５例，打击伤５例，其他伤２例．受伤至入院时间０．５至３小时，均于入院后１．５小时内实施手术治疗．１．２入院情况
头颅ＣＴ检查：一侧额颞叶广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿２８例；
脑挫裂伤并脑内血肿１０例；硬膜下血肿并硬膜外血肿１０例．其中１６例为开放性颅脑损伤．伴有四肢骨折１２例、肋骨骨折和血气胸８例、肾挫伤５例、脾破裂１例．ＧＣＳ评分３￣５分１１例，６￣８分３７例．单侧瞳孔散大９例，双侧瞳孔散大３例．伴有呼吸异常或不规则５例．１．３手术指征
①意识障碍进行性加重，并出现一侧定位体
征，对脱水降颅压无效或进行性病情恶化；②ＣＴ示脑挫裂伤、脑水肿严重，脑中线向对侧移位＞５ｍｍ，以及侧裂池、脑基底池压窄者，或同侧脑室受压或闭塞者．１．４手术方法
①手术切口：额颞顶大弧形切口，始于发迹内中线旁２￣３ｃｍ处，与上矢状窦平行达顶结节，再弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前１ｃｍ直达颧弓．②骨瓣：颅骨钻五孔，铣刀开颅，作游离骨瓣，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝．③清除硬膜外血肿．④放射状剪开硬膜，清除硬膜下血肿、
挫伤灶、脑内血肿，彻底止血．血肿清除后若挫伤严重、脑膨出加剧，除了要注意对侧的血肿外，必要时可以切除额极、颞极行内减压．⑤用浅筋膜或人工硬脑膜扩大减张缝合．硬膜外放置引流管［２－３］．１．５术后治疗
术后均转入ＩＣＵ监测生命体征，给予输液预防感染、脱水、营养神经、维持水电解质平衡等治疗，预防癫痫发作、应激性溃疡及下肢深静脉血栓等，尽早开始肠内营养．正确掌握气管切开适应症，对重度肺内感染患者采取支气管镜吸痰和肺泡灌洗术．后期结合针灸及高压氧舱等康复治疗．
额颞大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤４８例分析
张金承1，刘银花2，慈
新1
（１．涿州市医院
神经外科，河北
涿州
０７２７５０；２．涿州市医院
重症医学科）
摘
要：目的：评估大骨瓣减压对重型颅脑损伤患者的疗效．方法：采用额颞顶部去大骨瓣加压手术，
术后均给与脱水降颅压，营养脑神经，预防感染，营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，高压氧等治疗措施．结果：去大骨瓣组存活３８例（７９．２％），其中恢复良好２２例（４５．８％），中度残疾９例（１８．８），重度残疾５例（１０．４％），植物生存２例（４．２％），死亡１０例（２０．８％）（其中３￣５分１１例中死亡６例，６￣８分３７例中死亡４例）．结论：对于急性重型颅脑损伤患者实施去大骨瓣减压，能减少死亡率和致残率，提高救治成功率和患者的生存质量．
关键词：重型颅脑损伤；额颞大骨瓣开颅；疗效中图分类号：Ｒ６５１．１５
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７３－２６０Ｘ（２０１２）１２－０１１６－０２
１１６－－
2结果
伤后６个月进行预后评分（ＧＯＳ）ＧＯＳ．①恢复良好：患者可以恢复原有的社会活动和职业活动，尽管可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征；②中度残疾：患者可独立生活及自理，但仍有欠缺，过去的某些活动（工作上的或社会生活上的）已不再可能参加；③重度残疾：患者清醒，但每天日常生活中某些活动需他人帮助，不能独立生活；④植物生存：患者不能作出有意义的反应，但有自主呼吸，有时可自动睁眼，并能随物转动眼睛，肢体有反射性反应，可吞咽口中食物；⑤死亡．本组存活３８例（７９．２％），其中恢复良好２２例（４５．８％），中度残疾９例（１８．８），重度残疾５例（１０．４％），植物生存２例（４．２％），死亡１０例（２０．８％）（其中３￣５分１１例中死亡６例，６￣８分３７例中死亡４例），死亡原因：脑干损伤或广泛脑挫裂伤７例，肺部感染致呼吸功能衰竭１例，全身器官功能衰竭２例．
3讨论
重型颅脑损伤合并脑疝形成死亡率很高，而传统骨瓣开颅由于不能充分减压造成外侧裂静脉回流障碍，导致恶性脑水肿、脑膨出、脑组织嵌顿，加重脑损害而死亡．与常规术式相比，该术式具有如下优点：①能获得较大的骨窗，可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，能清除额颞部血肿、坏死失活的脑组织，和彻底止血；②骨窗范围大、位置低，易使颞叶钩回疝自行回复，或用脑压板抬起颞叶，复位疝出的脑组织；③充分咬除蝶骨嵴，从颞叶底面减压，使外侧裂静脉减压更充分，促进血液回流，使脑脊液引流通畅，减轻脑膨出；④大骨窗可防止脑组织由减压窗呈蕈样膨出，发生嵌顿，导致脑组织坏死．但额颞大骨瓣开颅减压术创伤大、手术时间长、失血多，故对具有严重并发症、生命体征不平稳、或高龄患者应慎用；其次，术后遗留的骨窗缺损大，修补困难，故术中去除骨瓣时应慎重［４］．分析本组病例资料结合相关文献，笔者体会，在以下情况可考虑行大骨瓣减压：①术前ＣＴ显示：严重的广泛脑挫裂伤，中线移位明显，以及侧裂池、脑基底池压窄，侧脑室、第三脑室压窄消失者；②急性硬膜下血肿并脑挫裂伤，已脑疝形成者；③弥漫性脑肿胀者．总之，对于急性重型颅脑损伤患者实施及时正确的手术治疗，术前、术中、术后的正确处理，才能减少死亡率和致残率，提高救治成功率和患者的生存质量．
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参考文献：
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〔2〕江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开路术.中华神经外科杂志，1998（14）：381.〔3〕江基尧,董吉荣，朱诚，等.21例GCS3分特重型颅脑伤病人救治经验[J].中华神经外科杂志，1999（15）:7.
〔4〕李云辉，林中平，黄建龙，等.标准外伤大骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤.中华神经外科杂志，2006，11（2）.
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