****实验中学关于做好学生特异体质调查工作的说明
尊敬的家长朋友：
“*******”是我校的育人理念，孩子的健康、快乐与幸福是每位家长的心愿。为了让每个孩子都能在学校里健康快乐地成长，保证学校教育教学各项活动的正常开展，学校需要全面深入详细地了解孩子的体质状况，以便加强家校之间的配合，使我们各项活动的安排更加科学合理。为此，我校现面向全体学生家长进行学生特异体质的调查工作，请您认真阅读并按照要求详细填写《****实验中学学生特异体质调查表》和《保证》。衷心感谢您的配合！
填写说明：
1.您的孩子如患有或曾经患有《****实验中学学生特异体质调查表》中所列疾病，请在相应“具体状况”栏内填写身体具体情况，注明治疗及恢复程度或根据要求注明具体部位；如没有，一律填写“无”，请不要留空白项目，对于表格中未涉及的特殊疾病或问题，请您在“其他问题”或“特殊说明”栏中详细填写。
2.为保证调查数据的准确有效，请您务必保证所填的各项信息真实、有效，如有信息不真实，家长将为由此引发的后果承担责任。
3.对于孩子的某些个人信息，我们将根据家长的具体要求予以保密，请您放心填写。
4.请您将填写好的材料交给孩子的班主任老师。
****实验中学
年 月 日
****实验中学学生特异体质调查表
填表人： 填表日期： 年 月 日
学生姓名 所在班级
家庭电话
家庭详细
住址
特殊体质登记表
名称 具体状况 名称 具体状况 名称 具体状况
心脏病 血液病 软骨病
哮喘 血友病 肾脏病
结核病 癫痫 糖尿病
肝炎 疝气 易流鼻血
幼儿园幼儿特殊体质调查问卷
家长朋友：您好！
感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料.
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不予负责。
贵园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
家长（监护人）签名： 学生姓名 所在班级 家庭联系电话
家庭详细住址
身体健康状况 是（ ） 否（ ）
选择否的同学请继续向下填写
特 殊 体 质 登 记 表
名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况
心脏病 血液病 软骨病
哮 喘 血友病 易流鼻血
糖尿病 癫 痫 肝 炎
肾脏病 疝 气 肺结核
肿瘤部位 肢体残障部位 热惊厥
过敏源 曾经骨折部位
曾经开刀部位 其 它
您孩子不宜参加的学校活动有
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人 手机号码 家庭电话 办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班长或带班老师。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）
- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息 家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
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此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。
感谢您的合作！
长缨路小学特异体质学生安全责任书
为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，现学校和特异体质学生家长特签订《特异体质学生安全责任书》如下：
一、学校及老师责任范围：
1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案，并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。
2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。
3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动。一旦发现问题，第一时间采取有效措施并通知家长，以最大限度保障这些学生的人身安全。
二、学生及家长（监护人）责任范围 ：
1、家长要配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。
2、家长要密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。 3、家长应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师（住宿学生要及时告诉宿舍教师），及时采取相应的急救措施。
4、特殊体质学生或其监护人由于过错，有下列情形之一，造成伤害事故，家长依法承担相应的责任：
①学生违反法律法规和校纪校规，实施明知道具有危险或者可能危及他人的行为的；
②学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的；
③学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的；
④特异体质学生的身体状况有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的；
