特异体质调查表
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特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案,便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解,使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾,有利于他们的健康成长。
同时,学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表,做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写:
①若无特异体质情况的填写:无
②若有特异体质的请详实填写,如:先天性心脏病、癫痫、肺结核,高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写:稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写:是或者否
4、如果有其他需要说明的情况,请填写在备注一栏内。
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贵家长:
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展,要求家校配合,全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查,敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病,请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效,如故意虚假填报,由此引发的后果由家长
诊断和医生建议填写;3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
调查时间:年月日调查人(班主任)签字:。
尊敬的受访者:您好!为了深入了解我国公民的特异体质情况,以便更好地开展相关健康保障工作,特制定本调查问卷。
本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:()男()女2. 年龄:()18岁以下()18-25岁()26-35岁()36-45岁()46-55岁()56岁以上3. 学历:()小学及以下()初中()高中/中专()大专()本科()硕士及以上4. 职业:()学生()工人()农民()公务员/事业单位()企业职员()自由职业者()其他二、特异体质状况5. 您是否知道自己有特异体质?()是()否6. 您的特异体质类型是:()过敏体质()遗传性疾病()精神疾病()其他(请说明)7. 您的过敏体质类型是:()药物过敏()食物过敏()花粉过敏()其他(请说明)8. 您是否有以下症状?()反复感冒()易过敏()易疲劳()失眠()头痛()其他(请说明)9. 您的遗传性疾病类型是:()心血管疾病()呼吸系统疾病()消化系统疾病()内分泌疾病()其他(请说明)10. 您的精神疾病类型是:()抑郁症()焦虑症()精神分裂症()其他(请说明)三、生活习惯与疾病预防11. 您是否定期进行健康检查?()是()否12. 您是否注重饮食健康?()是()否13. 您是否保持规律作息?()是()否14. 您是否经常锻炼?()是()否15. 您是否了解以下疾病预防知识?()高血压()糖尿病()心血管疾病()其他(请说明)四、对特异体质的关注与需求16. 您认为特异体质患者在社会生活中面临的主要困难是什么?()就业困难()就医困难()社交困难()其他(请说明)17. 您希望政府和社会各界如何关注和支持特异体质患者?()加强政策扶持()提高社会认知度()提供医疗救助()其他(请说明)感谢您参与本次调查!您的宝贵意见将对我国特异体质患者保障工作提供有益参考。
祝您身体健康!【调查问卷结束】。
告家长书
各位家长:
为了加强对特异体质学生的关爱,确保学生的身心健康,防止发生校园安全责任事故,根据相关法律和上级有关文件规定,决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。
请家长如实反映孩子的身体和心理情况,告知学校您的孩子有、无特异体质(如:先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等)。
如“有”则如实填写,如“无”则填写“无”,并签名。
由于小学阶段,学生年龄较小,请家长对孩子身体状况进行充分了解,并及时与学校进行沟通。
当身体出现不适时,家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假(特别是体育老师)。
学校将在集体活动或体育课上加以照顾,使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定基础。
XXXX小学
XX年XX月XX日
请家长如实填写下表并签名:
学生特异体质情况汇总表。
...
特异体质学生调查登记表
班级XX性别
出生年月建表日期班主任
家庭住址
家庭
父亲XX联系
根本信息
母亲XX联系
特异体质
情况描述
目前状况是否适合参加体育活动
备注
家长〔监护人〕签名:年月日
填表说明:为了加强对特异体质学生的关爱,确保学生的身心XX,学校拟建立特异体质学生档案,便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解,使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾,有利于他们的XX成长。
同时,学校将对有特异体质学生的情况做好XX工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表,做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写:
①假设无特异体质情况的填写:无
②假设有特异体质的请详实填写,如:先天性心脏病、癫痫、肺结核,高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写:稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写:是或者否
4、如果有其他需要说明的情况,请填写在备注一栏内。
...。
学生特异性体质调查表年月日说明:1、如学生无特异体质,请家长签字确认。
2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
3、其他说明:是指除特异体质外,学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。
4、请如实填写表格,便于在集体活动或体育课上加以照顾。
特异体质学生健康档案汇总表学校:(盖章)年月日等。
2、健康管理:填写学校采取的措施:如建议回家治疗;不让参加剧烈活动;加强心理辅导;老师留意观察等等。
特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作,针对一些特异体质学生,提出具体相关的要求与配合管理措施,以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。
一些体质特异生,是由于先天或后天的原因,在心理、生理上不同于普通学生(身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病),学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》,尽最大限度照顾好他们之外,还需要各位家长,做好以下几方面的工作:1.各位家长,若您的孩子特异体质、或有特定疾病,请第一时间内告知学校、班主任。
学校将建立特异体质、特定疾病学生档案,对特异体质、特定疾病学生重点跟踪,在教育教学活动中给予适当照顾。
但涉及个人隐私的绝对保密。
2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况,在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教,时刻关注学生的课内外情况,及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态,发现异常及时采取有效措施。
3.生理、心理状况异常,不宜在校学习的学生,应当休学,由监护人安排治疗、休养。
并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险,未告知学校有特异体质、特定疾病的情况,学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故,学校不承担法律责任。
学生特异体质调查表
1、特异(包括过敏)体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明:是指除特异体质外,学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实将相关信息告诉学校。
便于在集体活动或体育课上加以照顾,使特异(包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。
4、家长瞒报、漏报,由此引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。
学校对学生的隐私保密。
福奥小学
2016年9月1日
学生特异体质调查表
1、特异(包括过敏)体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明:是指除特异体质外,学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实将相关信息告诉学校。
便于在集体活动或体育课上加以照顾,使特异(包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。
4、家长瞒报、漏报,由此引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。
学校对学生的隐私保密。
福奥小学
2016年9月1日。
小学生特异体质调查表
贵家长:
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展,要求家校配合,全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查,敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病,请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效,如故意虚假填报,由此引发的后果由家长承担责
任。
注:1,填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可;2,填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写;3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。
小学生特异体质检查表贵家长:为了保证学校组织的各项体育活动正常睁开,要求家校配合,全面认识学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质检查,敬请家长或监护人亲近配合检查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或从前患过疾病,请在检查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效,如故意虚假填报,由此惹起的结果由家长肩负责任。
年级:姓名:性别:出生年月:监护人 1 :联系电话:(手机):(座机):监护人 2 :联系电话:(手机):(座机):健康状况:曾患何种疾病:相关内容否医院诊断疾病名称医生可否有是或过敏物、依赖物名称相关建议可否为特异性体质(如过敏等)可否患有身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等)可否患有血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等)可否患有洋溢性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等)可否患有器质性精神阻挡:脑器质性精神障碍(如癫痫性精神阻挡、脑外伤性精神阻挡)可否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等可否患有传生病(如肺结核、急慢性肝炎等)可否有意外伤害以致的组织器官伤害或畸形等可否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等其他疾病:监护人要求不能够参加何种活动家长建议:家长签字:注: 1,填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可; 2,填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写; 3,填写“监护人要求不能够参加何种活动”要以“疾病名.1 / 2称”特点和“医生建议”针对性纲要求。
.2 / 2。
学生特异体质调查表
贵家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展,要求家校配合,全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查,敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病,请在“特异体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效,如故意虚假填报,由此引发的后果由家长承担责任。
学校会履行保密职责。
注:
1、如果不是特异体质,请家长在“否” 一竖列的表格中打“√”;
2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写;
3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
4、如孩子非特异体质,请在家长意见后注明:“孩子可以参加学校体育等所有教育教学活动”。
5、本次调查之后,学生如出现以上或未注明的影响在校安全的任何一种疾病,家长应在第一时间告知学校,重新填写《学生特异体质调查表》存档。
学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表
尊敬的家长(监护人):
您好!
根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定,监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的,应当及时书面告知学校。
学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生,应当给予适当关注和照顾。
生理、心理状况异常,不宜在校学习的学生,应当休学,由监护人安排治疗、休养。
为了保证您的孩子的身心健康,维持学校正常教育教学秩序,请您如实向学校告知孩子的健康状况,学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生,会做好记录,重点关注,在教育教学活动中给予关心和照顾,涉及个人隐私的会依法保护。
谢谢您的支持与配合。
**学校
贵校下发的《学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表》中的内容我已仔细阅读,所填信息为本人亲自填写,保证真实有效。
家长(监护人)签名:
年月日。