学生特殊体质调查表
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学生特殊体质调查表
紧急联系 人信息
联系人姓名
联系地址
联系电话
家长意见 或建议
班主任 签字
家长签字： 日期： 年 月 日
体育教师 确认签字
备注
备注
填报日 期：
学生姓名 民族 学号 家庭详细地址
学生身体 状况说明
学生特殊体质调查表
性别
调查 人： 出生年月
Байду номын сангаас
年龄
籍贯
所在班级
年级
政治面貌
户籍性质
有无服从 药物或其
他情况
避免参加 的活动有
哪些
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为： ，如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视为家长授权学校，由学校决定 送诊医院。
特殊体质学生调查表
（空白视作
无指定医院）。如未指意特殊医院，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院
学生紧急情况下信息联络表
联系人
手机号码 家庭电话 办公电话 备选联系人
电话
父亲
亲朋好友1
母亲
亲朋好友2
注:1.联系号码尽可能多些并务必真实有效。如有改动请及时告知班主任。
⒉若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
学校
年月日
特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处
特殊体质学生调查表
所在班
学生姓名
级
家庭电话
家庭详细地址 名称
特殊体质登记表
身体状况
名称
身体状况
名称病
哮喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫痫
肝炎
肾脏病
疝气
肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其它
您孩子不且参加 的学校活动有
学生需紧急送医时，是否有指意医院﹖如有，指意医院为
学生特殊情况调查表
学生情况调查表
班级： 其他所有任课教师：
班主任：
序号 姓
名
特殊家庭
特殊性格
（具有单亲、离异、留守 （具有性格孤僻、暴力、自虐及其他
、父母疾病及其他情况能 参加剧烈运动及其他情 况）
说明：1.此表用于学校和班主任对学生特殊情况的掌握。 2.要求姓名为班级所有学生姓名；请在有以下特殊情况的学生后面的空格中具体说明情况。 3.为了保护家长及学生的隐私，此表由班主任教师亲自了解情况并填写，电子稿单独回传韩婉竹处。 4.此表学校和班主任各留一份，也请班主任老师有责任告知班级任课教师，便于安排各项工作。
班级： 其他所有任课教师：
班主任：
序号 姓
名
特殊家庭
特殊性格
（具有单亲、离异、留守 （具有性格孤僻、暴力、自虐及其他
、父母疾病及其他情况能 参加剧烈运动及其他情 况）
说明：1.此表用于学校和班主任对学生特殊情况的掌握。 2.要求姓名为班级所有学生姓名；请在有以下特殊情况的学生后面的空格中具体说明情况。 3.为了保护家长及学生的隐私，此表由班主任教师亲自了解情况并填写，电子稿单独回传韩婉竹处。 4.此表学校和班主任各留一份，也请班主任老师有责任告知班级任课教师，便于安排各项工作。
龙归中学学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常展开，学校需要全面理解学生体质状况，以便于增强家校配合，科学合理地安排各项活动，现实行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或以前患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填，并提供心电图学校存档。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：龙归中学学生特殊体质调查表
2014年11月
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日。
小学学生特殊体质调查表
学生特殊体质调查表
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。
2.其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3.请您如实讲相关信息告诉学校。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
4.家长瞒报、漏报由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
学校对学生的隐私保密。
汤阴县光华小学。
学生特殊体质调查表
滨河路小学学生特殊体质调查表家长：尊敬的学生
学校需要全面了解学生为了保证学校组织的各项活动正常开展，体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行您的孩子如患有或曾经患过敬请家长密切配合。
学生特殊体质调查，以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况'栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中牟县滨河路小学
年9月 2018
单回执
：中牟县滨河路小学
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
滨河路小学学生特殊体质调查表。
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中牟县滨河路小学
2018年9月
回执单
中牟县滨河路小学：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
欢迎您的下载，
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特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
班级：
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
是否为特异性体质（如严重过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾 病（如心脏病（含手术后）、心肌病、脑 血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病 、哮喘、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血 性疾病和出血性疾病等） 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼 疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神病： 脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障
碍、脑外伤性精神障碍等） 躯体（如内脏、内分泌、代谢、营养
、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自 闭症、抑郁症、癔病等 是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物 、酒）等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎 等） 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸 形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的 先天畸形或疾病（请填写具体）
监护人要求不能参加何种活动
医院诊断疾病名称 医生是否有 或过敏物、依赖物名称 相关建议
家长意见：
家长签名：
年
月
日（学生或监护人知道学生有特异体质疾病但未告知学
校造成学生伤害事故的，应当依法承担相应的责任）
注：填“是”或“否”时在表格中打“✓”即可。
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
是否为特异性体质（如严重过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾 病（如心脏病（含手术后）、心肌病、脑 血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病 、哮喘、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血 性疾病和出血性疾病等） 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼 疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神病： 脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障
碍、脑外伤性精神障碍等） 躯体（如内脏、内分泌、代谢、营养
、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自 闭症、抑郁症、癔病等 是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物 、酒）等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎 等） 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸 形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的 先天畸形或疾病（请填写具体）
监护人要求不能参加何种活动
医院诊断疾病名称 医生是否有 或过敏物、依赖物名称 相关建议
家长意见：
家长签名：
年
月
日（学生或监护人知道学生有特异体质疾病但未告知学
校造成学生伤害事故的，应当依法承担相应的责任）
注：填“是”或“否”时在表格中打“✓”即可。
(学校)学生特殊体质调查表
桂城职业技术学校学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：桂城职业技术学校学生特殊体质调查表
南海区桂城职业技术学校
2012年9月
回执
桂城职业技术学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
附：
桂城职业技术学校学生特殊体质调查表。
(学校)学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学生在校安全学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件‚学生特殊体质调查表‛中的‘身体状况’栏内填写‚是‛或‚否‛，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等
洋墩中学
2013年9月
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日。
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学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中学
20 17年10月
回执单
中学：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所
填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月曰学生特殊体质调查表
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。