护理安全不良事件分析及整改记录表

第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录

时间：2023年7月15日

地点：医院多功能会议室

参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员

会议议程：

一、会议开场

护理部主任张华主持本次会议，对参会人员表示感谢，并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。她指出，本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件，找出安全隐患，制定针对性的改进措施，以提高护理质量和患者安全。

二、第二季度护理不良事件回顾 护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾，包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。她通过PPT展示了每个案例的详细情况，并分析了事件发生的原因和可能的影响。

三、安全隐患分析

李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析，主要包括以下几个方面：

1. 沟通不畅：护理人员在执行护理操作过程中，与患者、家属及其他医务人员的沟通不足，导致信息传递不准确或不及时。

2. 制度不健全：部分科室的护理工作制度不完善，缺乏对护理行为的规范和指导。

3. 培训不足：部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足，导致在实际操作中出现错误。

4. 设备设施问题：部分医疗设备设施存在缺陷，可能导致护理不良事件的发生。 四、改进措施及实施计划

针对上述问题和分析，护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划：

1. 加强护理人员培训：组织定期的护理知识和技能培训，提高护理人员的专业素养和操作技能。

2. 完善护理工作制度：各科室应结合实际情况，完善护理工作制度，确保护理行为的规范性和一致性。

3. 提高沟通效率：加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。

4. 加强设备设施管理：对医疗设备设施进行定期检查和维护，确保其安全性和可靠性。

五、护理不良事件案例分享与讨论

会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例，包括跌倒、用药错误等。她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果，并提出了针对性的改进建议。参会人员对这些案例进行了深入的讨论，分享了各自科室在防范类似事件方面的经验和做法。

护理不良事件讨论记录

参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士

主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。请大家就这一事件发表自己的看法。

主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。

护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。 护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。

质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。

患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。

临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。 主持人：谢谢大家的发言。现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。

质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。

主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。只有及时的沟通和互相配合，才能更好地为患者提供优质的护理服务。

护理不良事件原因分析及改进措施

护理不良事件是指在护理过程中出现的意外事件，如患者跌倒、皮肤压伤、用药错误等，这些事件可能会对患者的健康造成负面影响。为了提高护理质量，减少不良事件的发生，本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施。

一、护理不良事件原因分析

1. 查对制度落实不到位：在护理工作中，查对制度是确保患者安全的基础。然而，在实际工作中，查对制度落实不到位的现象较为常见。例如，用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。

2. 执行医嘱不正确：在护理工作中，执行医嘱是至关重要的环节。然而，由于种种原因，执行医嘱不正确的情况时有发生。例如，盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱等。 3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程：在护理工作中，规章制度和技术操作流程是保障患者安全的重要手段。然而，由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，导致护理规章制度和技术操作流程得不到严格执行。

4. 护理人员配备不足：在实际工作中，护理人员配备不足是导致护理不良事件发生的的一个重要原因。护理人员不足会导致工作压力增大，护理质量下降。

5. 沟通不良：在护理工作中，护患沟通是确保患者安全的关键。然而，由于种种原因，沟通不良的现象较为常见。例如，护患沟通不畅，信息传递不准确，导致护理措施得不到有效执行。

6. 病情观察不仔细：病情观察是护理工作的重要环节。然而，在实际工作中，病情观察不仔细的现象时有发生。例如，对患者的生命体征、症状变化等观察不仔细，导致不良事件的发生。 二、改进措施

1. 加强查对制度的落实：医院应制定严格的查对制度，并对护理人员进行培训，确保每位护理人员都能熟练掌握并落实查对制度。同时，加强对护理工作的监督和检查，确保查对制度得到有效执行。

2. 提高医嘱执行的正确率：医院应加强对医嘱执行的培训，确保护理人员能够正确理解医嘱，严格执行。同时，建立医嘱执行的核对机制，防止错误发生。

护理质量与护理安全（不良）事件讨论记录

时间： 地点： 主持人：

参加人员：

本月不良事件类型：无

一、护理安全（不良）事件讨论：

XXX（护士长）：大家下午好，我们这个月无不良事件发生，回顾本月我们护理工作可以发现，大家工作积极有序，但护理质量仍存在问题很多，下面我们就本月安全管理与护理质量中存在的问题进行积极探讨、原因分析，提出整改措施，以利于护理质量工作能够得到持续的改进。

XXX(N4):大家好，首先我说一下给患者发放口服药的问题，近期发现个别患者的口服药出现漏发的情况，引起了病人的不满。

XXX（N2）：出现这个问题大多数的原因可能是因为护士发放口服药的时候病人外出不在病房，新入院的病人不知道自己有口服药，所以病人也没有意识来护士站要自己的口服药。

XXX（N0）：我还发现了个别患者不知道自己口服药的服用方式。比如我们科室有糖尿病的患者会服用降糖药，他们服用的降糖药大多都是餐前随餐嚼服的，可是很多患者并没有按要求服药。

XXX（N2）：患者的降糖药没有随餐嚼服，这个问题可能是因为我们发放口服药的时间有时候会比患者吃饭的时间要晚，所以个别患者看

药还没发，所以先吃了饭。不过肯定还是因为大多数的患者缺乏降糖药物相关的知识。

XX（N2）：近期还发现了药房给的口服药袋子里边的药品数目和药袋上标明的药物的数目不符。这更需要了我们每班更加严谨认真的查对。

XXX（护士长）：下面我们就大家说的进行总结并给予补充，提出整改措施，以便我们日后引以为戒，将工作做得更好。

存在问题：

1、患者口服药漏发。

2、患者的服药方法不正确。

3、患者缺乏药物相关知识。

整改措施：

1、护士要加强病房的巡视。准备好一个卡片，病人不在时将床号、姓名登记到卡片上，没有发放的药物做好班班交接，一定要确保发放至患者手中。

2、加强新入院患者的健康宣教，提高患者相关疾病的护理知识。定期开展健康教育小讲课，使患者更加清楚正确服药的重要性。