11月护理不良事件案例分析报告

2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下：一、2016年发生护理不良事件共10件：二、发生护理不良事件的主要原因造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。

具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。

核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。

2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。

3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。

4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。

三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。

医院护理不良事件案例分析一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害事件，如跌倒、误吸、管道滑脱等。

护理不良事件的发生不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，给患者及其家庭带来极大的痛苦。

因此，对护理不良事件进行深入分析，找出事件发生的根本原因，制定针对性的改进措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。

二、案例介绍1.患者基本信息患者，男性，65岁，因“突发意识丧失”入院。

诊断为“脑出血”。

2.护理过程患者入院后，给予一级护理，低盐低脂饮食。

护理人员对其进行跌倒风险评估，评分为7分，属于高风险人群。

在床旁悬挂防跌倒标识，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。

3.不良事件发生经过患者于入院第二天下午，在病房内独自如厕时发生跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。

医生于12：32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。

查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm 瘀青。

三、案例分析1.原因分析（1）患者自身因素：患者年龄较大，脑出血后意识障碍，活动能力较差，属于跌倒高风险人群。

（2）环境因素：病房内厕所地面湿滑，无防滑措施。

（3）护理因素：护理人员对跌倒风险评估不准确，未采取有效的防范措施，如使用防滑鞋、床上厕所等。

2.制度分析医院跌倒管理制度不完善，对跌倒高风险患者的防范措施不到位。

3.人员培训分析护理人员对跌倒防范知识的掌握不足，对高风险患者的护理能力有待提高。

四、改进措施1.加强护理人员培训：提高护理人员对跌倒防范知识的掌握，加强高风险患者的护理能力培训。

2.完善设施设备：在病房内厕所增设防滑措施，如防滑垫、扶手等。

3.优化护理流程：加强跌倒风险评估，对高风险患者采取针对性的防范措施，如使用防滑鞋、床上厕所等。

4.加强制度落实：严格执行医院跌倒管理制度，确保各项防范措施落实到位。

五、总结通过对该案例的分析，我们认识到护理不良事件对患者的影响严重，需要引起高度重视。

护理不良事件分析范文护理不良事件是指在护理过程中出现的错误、疏忽或其他不良行为，可能导致患者受到伤害或其他不良后果的事件。

下面分析一个护理不良事件，以期从中总结经验教训，提高护理质量。

在2019年某医院的正常护理过程中，发生了一起护理不良事件。

某名61岁的患者因胃溃疡伴出血入院，由于患者伴有较严重的贫血，需进行输血治疗。

由于工作繁忙，护士没有及时核对患者身份和输血单位，导致输错了AB型血型的单位。

当护士发现错误时，已经输了一半。

患者立即出现了严重的过敏反应和输血不匹配反应，经过抢救后保住了生命，但不良事件已经发生。

这起护理不良事件的发生主要是由于护士的疏忽和工作压力造成的。

首先，护士忙碌的工作环境容易造成疏忽和错误的发生。

在忙碌的护理工作中，核对患者身份和输血单位的步骤被省略，导致了输错血型的错误。

其次，护士可能没有充分意识到错误的后果。

尽管护士在错误发生后及时发现并采取了紧急措施，但在发现错误之前已经输了一半的血液，导致了患者出现了严重的过敏反应和输血不匹配反应。

这表明护士在工作中没有充分意识到错误可能带来的后果，没有建立起足够强烈的责任感。

这起护理不良事件给我们提供了以下几点经验教训：首先，护士工作环境应该得到改善，减少工作压力。

只有在一个相对轻松的工作环境下，护士才能更好地专注于工作，并保证操作的准确性。

其次，在护理过程中，护士应该专注于每个步骤，不可马虎大意。

核对患者身份和输血单位是每一次输血治疗的重要步骤，护士必须明确记录并严格执行。

最后，护士应该建立起良好的责任感和敬业精神。

在护理工作中，任何一次疏忽都可能导致不良事件的发生，护士必须时刻保持高度的责任感，提高护理质量。

总之，护理不良事件分析是我们提高护理质量的重要工作。

通过分析错误的发生原因，总结经验教训，并采取有效的改进措施，我们可以防止类似的不良事件再次发生，提高护理质量，保障患者的安全和健康。

不良事件讨论记录时间2014-11-11 地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。

实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。

二、处理方式1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。

2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。

3、严格带教，做到放手不放眼。

4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。

三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。

顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。

医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。

医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。

张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。

秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。

李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。

护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。

护理不良事件分析模板护理不良事件分析模板一、发生不良事件的原因不良事件的发生原因主要有以下几个方面：1.查对制度落实不到位。

大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致。

其中，不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例，比如只喊床号不喊姓名、只对七对、未执行有效期查对或未查对剂量等。

在给病人输液时，未能将液体瓶上的标签内容与患者的床头卡、输液单认真核对，个别护士也存在凭主观判断换错瓶的情况。

另外，有的护士在为病人发放口服药时或输液时，直接和患者家属交流，交代口服药物方法不详细，造成发错药物输错药。

2.执行医嘱制度不严格。

转抄医嘱时出现少抄、多抄、漏抄或字体不清晰医嘱，常规核对医嘱，出现注意力不集中，转抄医嘱时三心二意造成不良护理事件。

3.健康教育宣教和心理护理工作不到位。

有个别护士缺乏安全意识，不与病人沟通，解释不到位，问诊不及时记录不准确，搜集材料不详细。

对于带导管的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。

胃管尿管引流管的患者，根据病情意识不清的患者，没有着重交代陪人严密看管，导致患者自行拔除管道，造成不必要的损伤，延误病情的恢复。

4.药品管理不到位。

过期药品不及时清理。

5.违反操作规程。

个别护士简化操作流程，工作随意性太强。

同时，在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，更换输液瓶时未处理好，造成输液瓶掉下来砸伤患者或者摔坏药瓶。

还有一些护士存在懒惰心理出现物品准备不全，或者让患者家属跑腿等等，护理不到位。

6.个人防护不到位。

特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。

7.安全防护措施不到位。

未认真向患者及家属告知，对于一些药物输液过程中禁止下床的，评估不及时，未和病人和家属交代清楚出现患者摔伤。

或者护士工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。

8.沟通不良。

由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

护理不良事件分析范文一、引言护理不良事件是指在医疗过程中，护理人员在职业行为和技术操作中存在缺陷，导致患者遭受损害的事件。

护理不良事件对患者、家属和医疗机构都会造成严重的后果，因此对护理不良事件进行分析和总结，找出不良事件的原因和改进措施是非常必要的。

本文将结合一个真实的护理不良事件，进行详细的分析和探讨。

二、事件描述1.事件起因某医院某病区一位患者因慢性呼吸功能不全入院治疗。

患者入院后需要进行氧气吸入治疗，但由于医院设备缺乏，病区护士长让护士使用自己带来的氧气吸入器进行治疗。

然而，在一次护士换班时，新来的护士不熟悉这种型号的氧气吸入器，错误使用了连续剂量给药模式，导致患者氧气过量，发生了氧中毒。

2.事件过程患者在入院后，医生开具了氧气吸入治疗的医嘱，要求每分钟给予2L的氧气。

由于医院设备不足，护士长将自己带来的氧气吸入器借给护士使用。

护士在第一次给患者吸氧时，按照医嘱将氧气流量调节到了2L/分钟，但由于对氧气吸入器不熟悉，没有正确设置吸氧模式，导致患者在吸氧的过程中，一直处于氧气刺激状态。

第二次交班时，新来的护士接班。

护士长告诉她患者需要进行氧气吸入治疗，而且已经调节到了2L/分钟的流量。

然而，由于护士对这种氧气吸入器不熟悉，也没有询问其他护士的意见，她认为护士长已经确认过了，所以直接将氧气吸入器连续剂量给药模式开启，将氧气流量调节到了12L/分钟。

患者在吸氧的过程中出现了氧气过量的症状，包括头痛、面色潮红、呼吸困难等，并需要立即停止氧气吸入治疗。

3.事件后果由于氧气过量，患者出现了氧中毒的症状，需要在紧急处理后进行观察和治疗。

对患者的氧气吸入治疗造成了一定的伤害，同时也给患者和家属带来了不必要的痛苦和困扰，对医疗机构的声誉也会造成一定的损害。

三、事件分析1.技术操作失误在这起护理不良事件中，护士的技术操作错误是导致事件发生的主要原因之一。

护士对氧气吸入器不熟悉，没有正确设置吸氧模式，以及新来护士没有询问其他护士的意见，直接根据自己的主观判断进行操作。

护理不良事件分析报告一、事件概述该不良事件发生在XX医院X楼X病区，涉及到X名患者。

事件发生前，该病区共有XX名护士，其中主要由X级护士和X级护士负责护理工作。

该事件是由护理人员在给患者输液过程中出现错误操作所引发的。

二、事件过程该不良事件的具体过程如下：X月X日X点X分左右，护士王开始给患者X号进行输液。

在准备阶段，王未按照规定的操作流程核对患者身份和医嘱的一致性，未正确识别医嘱和输液液体。

在插针给药前，王也未对患者进行充分的告知和获得患者的知情同意。

在插针时，由于操作不慎，王没有按照规定的要求将插针口擦拭干净，并未正确选择适合的插针部位。

在输液过程中，王没有及时观察患者的输液情况，导致患者在输液接近结束时出现了水肿和疼痛等不适症状。

经过进一步的检查和处理后，患者的症状逐渐缓解。

三、事件原因分析该不良事件的发生可能是由以下原因导致的:1.护士个人操作失误：王在执行输液过程中未按照规定的操作流程进行操作，没有进行适当的核对和准备工作，且未及时观察患者的输液情况。

这可能是由于王缺乏相关知识和技能、操作经验不足，或者是因为工作压力过大、疏忽大意等因素导致。

2.缺乏系统性管理：医院对护理人员的培训和考核不够严格，没有建立有效的管理制度和评价机制，导致护理人员的操作规范性和专业性得不到保障。

同时，护理部门未对护士进行正确的指导和监督，也增加了发生不良事件的风险。

3.缺乏信息交流和团队合作：护理部门与其他相关科室、护士之间的信息交流和团队合作不够紧密，导致对患者信息的获取和共享不畅，护士间的协作能力和沟通技巧也存在不足，从而影响了护理质量。

四、事件改进措施为了防止类似的不良事件再次发生，以下措施可以考虑实施：1.加强护士培训：加强相关知识和技能的培训，提高护士的专业素养和操作能力。

特别是要加强护士操作规范的培训，确保护士能够熟练掌握规定的操作流程。

2.建立健全管理机制：医院护理部门要建立健全相关的管理机制，包括制定操作规范、建立操作人员的考核制度和岗位责任制，加强对护理人员的日常监督和培训。

护理中不良事件的实例解析1. 背景在医疗护理过程中，不良事件是指在护理过程中对患者造成伤害的事件。

为了提高护理质量和患者满意度，我们需要对不良事件进行深入的分析和解析，从而改进护理工作。

本文档将通过实例分析，对护理中不良事件进行详细解析。

2. 实例分析2.1 实例一：跌倒事件事件经过：患者，男，72岁，因“冠心病”收入院。

患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致股骨颈骨折。

原因分析：1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。

2. 护理因素：护理人员对患者的评估不够准确，未给予足够的防护措施。

3. 患者因素：患者自身行动不便，对环境适应能力差。

改进措施：1. 加强病房内环境管理，定期检查地面情况，避免湿滑。

2. 对患者进行全面评估，根据患者情况给予相应的防护措施。

3. 加强患者的安全教育，提高患者对环境的适应能力。

2.2 实例二：用药错误事件经过：患者，女，58岁，因“高血压”收入院。

护理人员在给患者发放药物时，将降压药与其他药物混淆，导致患者血压升高。

原因分析：1. 护理人员因素：护理人员对药物知识掌握不熟练，未能正确分辨药物。

2. 药物管理因素：药物存放不规范，容易造成混淆。

3. 工作流程因素：药物发放流程不严谨，缺乏核对环节。

改进措施：1. 加强护理人员药物知识培训，提高护理人员对药物的识别能力。

2. 规范药物存放，设置明显的药物标签。

3. 完善药物发放流程，增加核对环节，确保药物正确发放。

2.3 实例三：管道滑脱事件经过：患者，男，45岁，因“急性胰腺炎”收入院。

患者在治疗过程中，胃管意外滑脱。

原因分析：1. 护理人员因素：护理人员未正确固定管道，导致管道滑脱。

2. 患者因素：患者在翻身、活动时未注意保护管道。

3. 管道材质因素：管道材质不佳，容易滑脱。

改进措施：1. 加强护理人员管道护理知识培训，提高护理人员对管道的固定能力。

2. 患者教育：加强对患者的管道护理教育，提高患者对管道的保护意识。

2023年护理不良事件检讨书3篇护理不良事件检讨书1护士长的尊重，和我的同事:你好，我的名字是ChanXiaoFeng是11月25日在夜班事件做出评论。

发生了什么事，如下所示:12月30日下午，护理不良事件检讨书由于过程的东西是如此。

它给我的经验和教训:作为一个未来的夜莺应该：在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。

此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。

现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。

早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。

同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。

如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。

感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。

做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。

人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。

为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点:1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。

2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。

不良事件根本原因分析报告科室：急诊科发生时间：2013年11月17日相关护士：李俊谭丽萍文鸿超护士长：谭春兴不良事件类型：针刺伤一、事件简述实习护士文鸿超在巡视补液期间，发现病人许健输液位置手部肿胀，告知当班护士后即为病人拔除补液，期间在分离头皮针时，不慎被针头刺伤，随后即挤压伤口血液并用清水冲洗再用碘伏酒精消毒，即时报告护长，定为不良事件。

二、原因分析1、近端因素：1）、人为因素：①护理人员自我防护意识淡漠，侥幸心理。

②操作技术不熟练，经验不足，注意力不集中致针刺③操作时心情急躁或紧张易致针刺伤。

2）、环境因素：①病人周转快，工作量大。

②护士人力资源不足。

3）、机制因素：①护理操作规范不严格监管。

②实习生带教不严谨。

4）、病人因素：①病人流动性大，门诊输液人员较多。

②病人未能正确保护输液部位，导致补液外渗。

2、根本原因：①实习护生缺乏相关的知识，自我防护意识不足。

临床带教老师重视护理技术教育，忽视职业安全教育。

临床实习带教中，带教老师只重视基础护理操作或专科护理技术及理论知识的灌输，忽视职业安全知识的传授与教育。

特别是有些带教老师本身受过针刺伤，认为这是实习护生学习过程中不可避免出现的情况，从而造成实习护生也忽视针刺伤的发生和危害。

②实习护生缺乏临床工作经验，操作技术不熟练。

实习护生因工作经验少，操作不熟练，工作中心理状态不稳定，是针刺损伤的机率较高的主要原因。

在临床操作中对操作程序的不熟悉，对病人评价的过分关注，往往使实习护生在做正常临床操作时心里紧张，压力较大，出现针刺伤。

另外对于乙型肝炎、丙型肝炎等患者进行采血、注射等操作时不戴手套，认为这样会妨碍操作的成功;实习护生不了解应避免将用过的针头套回针帽，所以在操作后往往在十分紧张的状态下套针帽而出现针刺伤。

三、预防对策1. 开设职业安全防护知识的课程：建议学校开设职业安全防护知识的教育课程，护生在学校系统地学习自我防护知识，熟知安全防护的有关措施，掌握预防针刺伤的安全操作规范和补救措施，使护生充分了解针刺伤的危害，提高实习护士应对此类伤害的心理承受能力及受伤时的应急措施。

护理不良事件总结及分析护理不良事件分析报告一、总结2015年上半年，科室上报了43例不良事件，其中药物事件占了19例。

其他事件包括坠床、输液漏肿、书写错误、压疮、抽血不足、导尿管问题、超短波治疗烫伤、留置针处皮肤破损、输液速度过快、穿刺后未松压脉带以及输血时刺破血袋。

二、原因分析药物事件数量较多，主要原因是护士未严格遵守查对制度，医护之间的沟通不到位，年轻护士的监管和考核不够严格，以及问题护士缺乏警觉性。

管路事件和压疮事件的原因是护理部门的风险管理培训和督导不够到位，科室护士长对不良事件的根本原因分析不够深入，整改措施未能完全落实，护士对护理风险评估、健康宣教的掌握不够，管路固定不当，护理人员不足，患者和陪护人员的依从性低，以及与疾病有关的感觉障碍等。

医疗处置事件发生的原因是护士未严格遵守操作规程，病情观察不到位，护士安全宣教不到位，未及时发现安全隐患。

三、改进措施为了加强不良事件的分析和整改，我们提出以下措施：1.召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施。

科室发生护理不良事件后，护士长应组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部门应定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因和整改措施。

科室发生不良事件后，护理部门应在10天内到科室追踪整改落实情况。

2.持续加强患者安全管理。

规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

加强管路滑脱风险评估和压疮风险评估的专项督导，确保评估客观准确，护理措施到位。

严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3.丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

增加宣教的次数，让患者及陪护人员充分掌握与疾病有关的知识。

印制健康教育宣传活页和手册，便于患者随时研究。

通过以上措施的实施，我们相信不良事件的发生率将会得到有效的控制和降低。

护理不良事件分析范文近年来，护理不良事件屡有发生，给患者和家属带来了极大的困扰和伤害，也给医疗机构和护理人员带来了巨大的压力和挑战。

护理不良事件的发生不仅需要及时处理和解决，更需要对其进行深入分析，找出问题所在，加强管理和监督，以避免类似事件再次发生。

本文将对护理不良事件进行分析，并提出一些解决和改进的建议。

首先，护理不良事件的发生往往与护理人员的专业素养和技能水平有关。

一些护理人员在实际操作中存在疏忽大意、操作不规范、技能不过关等问题，导致患者受到伤害。

此外，护理人员的工作负荷过重、精神压力大，也容易造成护理不良事件的发生。

因此，医疗机构应该加强对护理人员的培训和考核，提高其专业水平和责任意识，同时要合理安排护理人员的工作量，减轻其精神压力，以保障患者的安全和权益。

其次，护理不良事件的发生还与医疗机构的管理和监督不到位有关。

一些医疗机构对护理工作的管理和监督不够严格，存在着监管漏洞和管理混乱的现象，导致护理不良事件的发生。

因此，医疗机构应建立健全的护理管理制度，加强对护理工作的监督和检查，及时发现和解决存在的问题，确保护理工作的规范和安全。

另外，患者及家属的监督和参与也是预防护理不良事件的重要环节。

医疗机构应该加强与患者及家属的沟通和交流，及时了解他们的意见和建议，让他们参与到护理工作中来，共同监督和保障患者的安全。

总之，护理不良事件的发生是一个系统工程，需要医疗机构、护理人员和患者家属共同努力，才能够有效预防和避免。

医疗机构要加强对护理人员的培训和管理，提高其专业水平和责任意识；加强对护理工作的监督和检查，建立健全的管理制度；加强与患者及家属的沟通和交流，让他们参与到护理工作中来，共同监督和保障患者的安全。

只有这样，才能够最大限度地减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和权益。

之袁州冬雪创作手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是包管患者生命平安以取得手术成功的重要工作部分，全球每一年约实施23 400万次手术.手术室护理与病人的生命平安眠息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都能够造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡.据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，承受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%～l7%，住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为l0%[2].这些并发症危害患者平安，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的.鉴于上述情况，为了预防手术室护理不良事件反复出现，为新入科护士提供生动的讲授事例，我们将发生在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施停止汇总，希望新入科护士能引以为戒，吸取其中经历经历，预防防止护理不良事件发生.开错手术部位案例：患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村平易近，11月16日住进仙桃市第一人平易近医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议停止手术治疗.18日上午，该院医生胡某对胡伟云停止了疝气手术.由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常.次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧.原因分析接病人未严格执行核对制度，特别是病人术前严重及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不克不及正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位.防范措施应认真做好“三查七对”工作.①入室前查：接病人时根据手术通知单认真核对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安顿体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标识表记标帜；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误.②应核对病区、床号、姓名、性别、春秋、住院号、诊断、手术称号、手术部位、手术间号.器械、物品清点有误，异物遗留病人体内案例：向某到某医院待产.医院对其行剖宫产手术.手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术.此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另外一医院剖腹探查，发现在剖宫手术时遗留一盐水垫.原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操纵不当缝针弹出、方向不明寻找坚苦，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品呵护不当，寻找坚苦延误手术.防范措施：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而稳定，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借.（2）加强三基培训：掌握各项操纵要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误.（3）加强思想教导，对工作要有积极认真的态度，高频电刀使用不当造成病人身体受损案例：患者，女，12岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术，术中，采取高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅Ⅱ度灼伤：部分肿胀、水泡.原因分析：在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，，没在意，对高频电刀的原理及注意事项掌握不敷，抱有侥幸心理，频由于使用不当导致病人触电、电灼伤.防范措施：使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操纵规程.使用前检查电刀的平安性.使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫呵护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处.电极板放置平坦，并充分慎密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部.最好使用一次性电极板，在有效期内使用，不得重复使用.使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位.使用电刀时功率不要太大.脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在能够被浸湿的部位，床单坚持平坦干燥，以防触电、烧伤.电刀头不必时洗手护士把其包放好，以免烧伤病人.带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀.术中注意检查，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班.定期对电刀停止检修，包管其平安运转.用药错误和输错血案例：43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年末，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的伴随下，离开西安交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗. 2009年12月30日下午，医院为梁进英停止了广泛子宫切除术和淋凑趣清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开端输血. 当日下午1时50分，就在手术竣事之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象.“检查发现原本是O型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型AB型血200cc原因分析：事故责任人是一名有着近5年的工作经历的护士，手术过程中由于责任心不强，未严格执行核对制度，导致医疗错误事故.防范措施：术中用药一定要标记清楚，勿与麻醉药品相混.执行行动医嘱时，巡回护士复述一遍，医生或麻醉师认可后方可以使用并补偿记录.任何药物应严格执行“三查七对”制度.手术台上用药由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用2种以上药物时应做好标识表记标帜，严防用错.用过的药瓶、安瓿瓶放在固定位置，手术竣事病人平安返回病房后方可弃去.取血时1次只能取1个病人的血.取血时和输血前需拿病历、血型单、交叉配血单、血袋经2名医护人员（取血时由取血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醉医生）认真核对供血者与受血者的血型、采血日期、袋号，检查血液有无蜕变、凝血或溶血，血袋有无裂缝，无误后方可输入.输血后再次核对，并观察有无反应.分歧供血者，输血期间应用生理盐水冲洗并更换输血器.用过的血袋放置在4 ℃冰箱保存24 h后毁形弃去.病理标本遗失或混淆案例：患者刘某本日8:00在结合麻下行全子宫切除术，患者王某于本日8:00在全麻下行胆囊切除术，手术同时竣事，切下的病理标本，洗手护士让实习生装袋并固定，由于实习生对病理标本不熟悉，，误将两人的标本装错袋内，送入病文科做出的成果与手术病人切下的标本不符.原因分析：因手术快到下班时间，只想着手术赶快竣事，切下的病理标本没及时装袋，标本袋也没注明床号、姓名、标本称号、住院号，带实习生时没有做到放手不放眼，让实习生单独去操纵.防范措施：（1）洗手护士在配合手术过程中，要集中精神，凡在手术患者体内取下的组织，器官与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本，洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医师核对无误后装袋并固定，并检查标本袋姓名、标本称号、住院号是否齐全准确，无误后存放柜内并做好登记，逐日下午由洗手护士与病检单和标本袋上标签逐一核对无误后及时送病文科.（2）带教实习生时必须要有责任心，做到放手不放眼，实习生没有单独操纵的权力.气压止血仪使用不当造成病人身体受损案例：患者、男、45岁内踝内固定术，手术使用气压止血带，术中止血带共用3次，压力均为60kpa，时间60/min/60min/30min,充气间隔时间为8min、5min，由于手术不顺利耗用时间较长，巡回护士建议止血带15min后充气，没得到一声同意，术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡.原因分析：止血带布套的面料较粗糙 ,如直接将袖带缚在病人肢体上 ,术后缚袖带部位常出现大片皮下淤血点.包扎止血带时袖带不服整或者止血带下的衬垫不敷平整 ,均有能够使部分皮肤出现水疱.预防措施：严格掌握止血带使用的适应证、忌讳证严重的挤压伤和肢体远端严重缺血者 ,止血带要忌用或慎用.根据应用目标、应用部位和病人情况的分歧选择合适的止血带.使用宽袖带的病人可减轻术后疼痛 ,对深部组织能发生更平均稳定的压力 ,较低的压力就可以阻断血流 ,达到止血效果.护士在术中止血带离放气10min前及时与医生沟通让其有所准备及处理，做好伤口部分加压止血.手术切口部位感染案例：宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为１０名患者做白内障手术.成果１０名患者均出现感染情况，其中９人的单眼眼球被摘除.安徽省卫生厅经初步伐查认为：这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件.安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级甲等医院称号.原因分析：误将2%戊二醛当做20%戊二醛稀释十倍后停止器械物品浸泡消毒，从而造成手术切口部位感染.预防措施：手术室应有严格的消毒隔离规范，检查督导护士认真落实执行，更换消毒液须经器械科同意后科室组织统一培训，并停止灭菌效果检测合格后方可应用.工作人员应熟练掌握各种消毒液浓度和使用方法.我科发生的护理不良事件汇总：术后器械物品清点不认真案例：洗手护士刘亚军手术竣事整理物品时，将术中盛放胎盘的冲洗盆混入布类敷料，送至洗衣房.术后交接清点器械时发现，到洗衣房寻找发现.原因分析：未认真落实执行手术清点制度，术后器械物品清点不认真，术后最后一遍清点对大型器械抱有侥幸心理忽视态度，未停止逐项认真核查.预防措施：科室制定手术巡回、洗手护士工作流程，严格规范了手术操纵中的清点内容；对送洗布类敷料要求洗手护士最后清点整理，包管无纱布、手术物品等并登记后方可由护工送洗.术后手术标本标识疏漏案例：护士迪文莉手术竣事后手术标本停止明白标识，直接送检至病文科，病文科人员停止核对时发现，及时补偿未造成不良影响.原因分析：洗手护士巡回护士责任不明白，相互依赖推诿，护士送检时未停止最后核对.预防措施：明白职责，手术切除标本由洗手护士负责登记送检，防止相互推诿.使用操纵不当致使仪器设备损坏案例：巡回护士牛娜术中巡回不及时，造成吸引器内液体吸入吸引期内致使吸引器电机烧毁，无法正常工作，更换吸引器后继续手术.原因分析：护士对仪器设备使用注意事项掌握欠好预防措施：做好人员培训，尤其对新入科人员做到由高年资负责教、帮、带，预防因教导不到位而反复发生的不良事件.。