2016年护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总
二、主要不良事件分析
2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：
（一）用药错误35例
1.患者用药错误分析
2.给药错误原因分析
3.整改措施
(1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正确运用到工作中。
(2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
(3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
(4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
(5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
（二）跌倒/坠床17例：
1.患者跌倒/坠床情况分析
2.患者跌倒/坠床原因分析
整改措施。
（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
患者及家属
护士
（2）小儿：1—4岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（3）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
（4）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（5）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
（6）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
（7）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（8）加强健康宣教、落实好生活护理。
（9）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。（三）意外拔管14例
1.患者意外拔管情况分析
2.患者意外拔管原因分析
3.整改措施
（1）组织护理人员进行相关培训，提高护理人员防范意识和能力。并加强对患者的心理护理及相关知识宣教，对于气管插管不能开口说话的患者，可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧，及时了解满足患者心理及生理需要。（2）遵医嘱合理使用镇静剂，但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症，实行每日唤醒计划。
（3）对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视，并进行适当有效的肢体约束。约束带需松紧度适宜，以能放进1～2指为宜，以免影响血液循环，也防止因为约束带过松脱开而导致UEX的发生，必要时可进行肩部约束。（4）对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指灵活度下降，联合约束带使用，不便于患者拔管，但需定时观察患者手部血运情况。
（5）改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应及时更换加固。
（6）加强巡视，及时评估管道固定的有效性。
（7）责任护士加强宣教力度，对患者及家属详细讲解留置各种管道的重要性及“防管道滑脱”的措施，使患者及家属高度重视，并积极参与管道管理，严防管道意外脱出。
（8）对由于护士工作失误造成UEX的发生，组织全科护理人员讨论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进行整改。
（四）难免压疮8例：
1.难免压疮发生情况分析
2.难免压疮发生原因分析
3.整改措施
（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。（3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。
（4）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
（5）严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。
（6）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。
（7）对极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。（8）落实压疮的预防措施定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。
（9）做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。
（10）加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施，很好执行压疮管理制度。
（11）护理部加强追踪监控与指导，成立压疮管理小组，明确压疮管理小组职责。健全质量控制体制，充分发挥护理管理的职能作用。
（12）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估，发现住院患者出现皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要24h以内及时登记上报。压疮小组接到科室电话报告或收到压疮或难免压疮申报单后，即到病房进行评估、认定，符合申报条件的给予科室指导意
