压疮的诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。

3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。

（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。

2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。

（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。

（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。

水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。

根据情况选择合适的敷料。

（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。

（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。

（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。

压疮的诊疗及护理规范⼀、定义：压疮是指局部组织长时间受压、⾎液循环障碍引起局部持续缺⾎、缺氧、营养不良⽽致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压⼒，故⽬前倾向于将压疮改称为“压⼒性溃疡或压⼒性伤⼝”。

2007NPUAP压疮的新定义：指⽪肤或⽪下组织由于压⼒，或复合有剪切⼒或/和摩擦⼒作⽤⽽发⽣在⾻隆突处的局限性损伤。

⼿术压疮的定义：术后2⼩时到术后六天之内的压疮。

⼆、好发部位：压疮多发⽣于受压和缺乏脂肪组织保护、⽆肌⾁包裹或肌层较薄的⾻隆突处，并与卧位有密切的关系。

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、⾜跟俯卧位：⾯颊、⽿廓、肩峰、膝部、⾜趾、乳房（⼥性）、⽣殖器（男性）侧卧位：⽿部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截⽯位：肩胛、肘部、坐⾻粗隆、腘窝、⾜跟三、⾼危患者：1.神经系统疾病病⼈：⾃主活动受限，长期卧床，⾝体局部组织长时间受压。

2.⽼年⼈：>70岁。

3. 肥胖者：加⼤了承受部位的压⼒。

4.⾝体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。

5.⽔肿病⼈：降低了⽪肤抵抗⼒。

6.疼痛病⼈：处于强迫体位，活动减少。

7.⽯膏固定病⼈：翻⾝活动受限。

8.⼤⼩便失禁病⼈：⽪肤经常受到污物、潮湿的刺激。

9.发热病⼈：排汗过多。

10.使⽤镇静剂的病⼈：⾃⾝活动减少。

11.强迫体位严格限制翻⾝。

四、诊断：分期和表现压疮新分期及其表现分期临床表现可疑的深部组织损伤SubspectedDeep Tissue Injury ⒈⽪下软组织受到压⼒或剪切⼒的损害，局部⽪肤完整但可出现颜⾊改变如紫⾊或褐红⾊，或导致充⾎的⽔疱。

与周围组织⽐较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

⒉厚壁⽔疱覆盖的⿊⾊伤⼝床进展可能更快。

⒊⾜跟部是常见的部位。

⒋这样的伤⼝恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层⽪下组织暴露。

需要谨慎处理！Ⅰ期Stage Ⅰ⒈在⾻隆突处的⽪肤完整，但伴有压之不褪⾊的局限性红斑。

压疮诊疗护理规范一、压疮分期二、压疮地诊疗及护理(一)I期此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮地发展、护士应做好评估,针对病人地个体情况制定恰当有效地防护措施,并按照制定地计划,有效改善受压部位地微循环、使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力地部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲、黏贴地透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换、(二)II期1、小水泡(直径小于5mm):未破溃地小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收、先按伤口消毒规范消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除、2、大水泡(直径大于5mm):大水泡可在无菌操作下加以处理、按伤口消毒规范消毒后,在水泡地边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡;2、用无菌棉签挤压干净水泡内地液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液;3、黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除、每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒规范消毒敷料外层后,在敷料地外层,重复1与2地处理步骤,最后剪小块地薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除、如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新地薄膜敷料、⑶真皮层损伤:a、生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上地表皮破损组织、b、用无菌纱布抹干、c、根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料、d、根据伤口渗液情况确定换药次数、3、第三期、第四期与不可分期对于这几期地伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适地伤口敷料促进愈合、焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂地伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口地分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除地坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:1、先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤、2、纱布抹干、3、在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶地吸收,有利于焦痂地溶解、焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创地方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛地感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来与清出坏死组织、4、间隔换药、（2）伤口有黄色腐肉,渗液多地处理:创面渗液多时,使用高吸收地敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药、伤口合并感染地处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面地愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染地创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验、每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药、如合并有骨髓炎地伤口,应请骨科医生会诊处理、（4）对大且深地伤口清创后,基底肉芽好地伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术、4、部组织损伤期:此期伤口即使接受最好地治疗,也可能或快速发展为深部组织地破溃、因此处理地目标就是保护局部,防止继续受压,亲密观察发展趋势、对无血泡、黑痂者,可使用水胶体敷料;有血泡、黑硬者,可剪去泡皮,根据局部渗出量情况选择敷料,可用水胶体或藻酸盐,并密切观察发展趋势、三.压疮地预防措施1、健康教育对病人及家属进行教育就是预防压疮地关键所在、让其了解皮肤损伤地原因与危害性,讲解压疮地预防措施及方法,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等,鼓励多增强营养、2、缓解或移除压力源间歇性解除压力就是有效预防压疮地关键、在形成压疮地多项因素中,局部组织长期受压就是致病地关键、因此,避免与减少压力对组织地损伤就是首要地关键措施、⑴适时地体位变换就是最基本、最简单地有效解除压力地方法、除掌握翻身技巧外,还要根据力学原理,减轻局部压力、可实行床边翻身卡,标明卧床病人卧位及翻身时间、皮肤完整性,记录每次翻身地时间及安排,实施压疮报告制度、病情危重暂不宜翻身者,应每次1—2小时用约10cm厚地软垫垫于其肩胛、腰骶、足跟部,增强局部地通透性,减轻受压部位地压力,使软组织交替承压、因此,翻身实质就是弥补机体对生理反射活动失调地主要措施、⑵注意保护病人地骨隆突及支撑区、预防压疮地一个重要环节就就是选择一种适合地缓解压力作用地器具、使用定位材料如:软枕、棉垫等将压疮容易发生地部位与支撑区分开,身体空隙加软枕支托,以加大支撑面,减少对身体某个部位地压强;避免使用环状器材,因为这将产生更多地压力,使用减压工具、如海绵式压疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫、不宜使用圈状垫(橡胶圈),使压力分布在圈状物衬垫地皮肤组织上,导致单位面积上组织压力增大,使发生压疮地部位及周围组织血液循环相对不足,营养缺乏而延误压疮部位地修复并易发生新地压疮、⑶避免局部发红皮肤地按摩、软组织变红就是正常保护性反应,由氧气供应不足引起,通常受压引起地充血使局部尚能保持1／2——3／4有血液供应,连续仰卧1小时受压部位变红,更换后一般可以在30—40分钟内褪色,不会使组织受压,所以无需按摩、如果持续发红则表明已受损,此时按摩可能刺激过度地血液并对易碎组织产生破坏,导致严重损伤、骶尾部因二便失禁皮肤变软,轻微地按摩或按摩会进一步加剧皮下组织地损伤、⑷避免出现剪切力、当床头抬高30°时就会发生剪切力与骶尾部受压,因此临床指导病人半卧位时床头不宜超过30°,并注意不超过30分钟、3、减轻皮肤摩擦保持床单清洁、平整、无渣屑,减少其局部地按摩、4、皮肤检测恰当地皮肤护理就是预防皮肤破损地关键、⑴皮肤监测护士要密切观察皮肤地情况,特别就是容易发生压疮地部位;同时指导患者与家属如何观察皮肤情况、⑵保持皮肤清洁多汗患者,定时用温水与中性清洁剂清洁皮肤,及时更换汗湿地被服,保持皮肤干燥、皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂,不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度,因为粉末聚集在皮肤皱褶,可引起额外地皮肤损伤、尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起地潮湿环境中、⑶避免皮肤过度干燥如低湿度(小于40%)与寒冷可能导致皮肤干燥,脆性增加,易受压力所伤,可使用润肤用品、5、营养保持健康均衡地饮食与适当地液体摄入就是压疮地预防中绝对不可忽视地问题、加强饮食补充尤其丰富地蛋白质摄入可明显减少压疮地发生,而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤地愈合中十分重要、良好地生活习惯、戒烟、限酒对预防压疮同样重要、综上所述,良好地护理始终就是预防压疮地前提,充分了解病人地皮肤特点,掌握患者尤其长期卧床或坐轮椅地患者发生压疮地危险因素,有利于临床护士更好地制定有针对性与有效可行地预防措施,有效地预防压疮地发生,从而减轻患者地痛苦,节约医疗费用、。

四子王旗人民医院手麻科压疮诊疗及护理规范【压疮好发部位】骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、【压疮症状】1．压疮I期：局部有红、肿、痛、麻木2．压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。

3．压疮III期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。

4．压疮IV期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

【护理措施】1．压疮I期：定期为患者温水擦浴，每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，避免摩擦。

加强营养。

骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜2．压疮II期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体，涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。

小水泡要减少摩擦，避免破裂感染。

局部用红外线照射3．压疮III期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面，无菌换药法处理疮面，促进疮面干燥和愈合。

4．压疮IV期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，中草药治疗，促进肉芽组织生长，改善机体营养状况。

【健康教育】向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁的重要性等，积极配合护理。

四子王旗人民医院手麻科压疮预防报告评估管理制度（一）压疮防范制度1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”，护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立压疮风险因素量化评估表，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。

护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

精心整理 九龙坡区第一中医院 压疮诊疗及护理规范

一 、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三：高危患者：.高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、

肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

四、诊断： 1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3.溃疡期： 溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。 精心整理

浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。 1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2．局部治疗： 局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦

胜利油田中心医院压疮诊疗与护理规范一、压疮定义压疮：美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。

2016年4月 NPUAP 将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)。

二、压疮预防（一）压疮风险评估1.评估工具及风险分级1.1老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件1）。

Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。

其中强迫体位患者自动列入高危患者。

1.2儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件2）。

Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。

2.评估时机2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。

2.2再次评估：评估极高危者每2天评估1次，高危、中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。

3.评估记录3.1 成人18分（儿童23分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden评分≤18分（Braden-Q评分≤23分），需填写《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》(见附件3、4)，并采取有效预防措施。

成人总分＞18分（儿童总分＞23分）可终止评分及记录。

3.2评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。

3.3患者发生压疮（含院外）时，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》（附件5、6），并采取有效护理措施，于24小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长3个工作日内现场复核指导。

压疮诊疗与护理规范1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

（3）辨别压疮分期：1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

3）II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

（4）观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。

（5）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。

2、护理要点（1）避免压疮局部受压。

（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

（3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

（4）压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（6）根据患者情况加强营养。

3、指导要点（1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。

（2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

4、注意事项（1）压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

（2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。