【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范

压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。

护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。

使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。

先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。

2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。

每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。

如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。

⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。

b.用无菌纱布抹干。

c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。

d.根据伤口渗液情况确定换药次数。

3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。

（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。

2.纱布抹干。

压疮护理规范及护理措施压疮是指发生在皮肤和组织上的坏死性损伤，是由于长时间的压力和摩擦力作用于特定部位，导致血液供应不足而引起的。

压疮是一种常见的医疗并发症，对患者的康复和生活质量有着重要影响。

为了正确处理压疮，并有效预防和治疗压疮，护理人员应按照以下规范和护理措施进行护理。

1.评估:对患者进行全面的皮肤评估，了解患者的压疮风险因素、压力分布、活动能力、营养状况等。

根据评估结果制定个体化的护理计划和护理方案。

2.预防:采取预防措施是预防压疮发生的关键。

保持患者的皮肤清洁和干燥，避免湿度和摩擦。

定期翻身，减轻压力和促进血液循环。

合理调整患者的卧位，降低压力和摩擦。

使用特殊的床垫和褥垫，可以减少压力和促进血液循环。

3.护理措施:定期观察患者的皮肤，特别是常发生压疮的部位，如足跟、骨骼突起等。

发现异常变化应及时报告医生。

适时更换湿度，防止尿液和便秘导致的多湿。

适当使用保湿剂，保持皮肤湿润。

避免使用刺激性和有害的皮肤护理产品。

4.营养支持:营养不良是导致压疮发生和恶化的重要因素之一，因此，护理人员应关注患者的营养状况。

提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。

必要时，考虑使用口服或静脉营养补充剂。

5.伤口护理:对于已经形成的压疮，应定期进行伤口清洁和敷料更换。

正确选择敷料，根据伤口特点和分泌物量，选择适当的敷料。

清洁伤口前，先将双手洗净，穿戴好手套。

用无菌生理盐水或适当比例的混合液清洗伤口，然后覆盖好敷料。

6.疼痛管理:压疮可能导致患者疼痛，护理人员应根据患者的疼痛程度和个体差异，采取相应的疼痛管理措施，如药物治疗和物理镇痛方法。

7.教育与指导:向患者和家属提供有关压疮的相关知识，包括压疮预防、早期识别和处理，帮助他们理解和接受护理措施，提高患者和家属的自我护理和参与意识。

总结起来，压疮护理规范及护理措施包括评估、预防、护理措施、营养支持、伤口护理、疼痛管理和教育与指导等方面。

只有护理人员遵循这些规范和措施，才能更好地预防和处理压疮，提高患者的康复质量。

压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。

3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。

（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。

2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。

（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。

（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。

水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。

根据情况选择合适的敷料。

（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。

（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。

（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。

压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。

二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。

2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。

3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。

4.皮肤开始出现污垢和分泌物。

三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。

2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。

3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。

2024压疮诊疗及护理规范2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括以下几个方面:压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。

首先，压疮的评估和分类非常重要。

评估压疮的深度、面积、形状和疼痛程度能够帮助医护人员确定相应的护理方案。

根据表面特征和组织损伤的程度，压疮被分为四个级别：I级（非破裂性紫癜）、II级（局部表皮损伤）、III级（皮肤全层损伤）、IV级（深浸性损伤）。

评估过程应严格按照规范要求进行，确保评估结果的准确性。

其次，预防措施是减少压疮发生的关键。

规范要求医护人员应做到以下几点：定期转身，通过改变体位减少皮肤受压时间和压力；按照规定的时间间隔进行体位变换，缓解肌肉疲劳和皮肤受压；保持良好的营养状况，补充足够的蛋白质、维生素和矿物质；保持皮肤清洁，保持适当的湿度和温度；使用合适的床垫，减少摩擦和剪切力。

压疮治疗应根据压疮的类型和程度制定个体化的治疗方案。

对于I级和II级压疮，主要是局部伤口清洁和保湿；对于III级和IV级压疮，需要进行深度清创和局部伤口处理，通常需要使用敷料和药物进行治疗；对于有感染的压疮，应严格遵循抗感染治疗的原则。

伤口护理是压疮治疗的重要一环。

主要包括清洁伤口、更换敷料和监测伤口情况。

清洁伤口时，医护人员应遵循无菌操作规范，使用适当的清洁剂，轻柔地清洗伤口，并避免使用刺激性的物质。

更换敷料时，应注意及时更换，并记录敷料更换的时间和过程。

同时，应密切监测伤口的愈合情况，有异味、红肿、渗液等异常情况及时报告医生。

床垫的选择也是规范关注的内容之一、合适的床垫对于预防压疮的发生非常重要。

规范要求使用符合医疗标准、适合病人个体情况的床垫。

床垫应具有良好的支撑性和分散压力的功能，同时应具备透气性、温湿度调节功能，避免因长时间湿润而加重皮肤损伤。

总之，2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。

医护人员应严格按照规范要求进行操作，提高压疮防治水平，为患者提供更好的护理服务。

压疮诊疗及护理规范【压疮好发部位】骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、【压疮症状】1．可疑深层组织损伤期：局部紫红、黑或发硬，表皮完整或可出现血泡。

皮温可热或凉，如不加强保护，可很快出现感染破溃。

2．Ⅰ期：局部皮肤红、肿、热、痛，表皮完整，压之不褪色。

3．Ⅱ期：表皮出现水泡或有浅表溃疡，有鲜红创面，损伤在真皮层。

4．Ⅲ期：皮肤全层受损，达皮下组织，创面可出现黄白色渗出物，如有感染，周围可红肿，伤口呈火山口状，可伴有窦道或潜行。

5．Ⅳ期：损伤超过皮下组织，深达筋膜、肌肉、骨骼，常有窦道或潜行，伴有组织坏死或恶臭。

6．不可分期：伤口表面全部被黑色焦痂覆盖，周围与正常皮肤分离，有红肿或有脓性分泌物流出。

无法判断组织受损程度。

【护理措施】对所有新入院患者均应做好压疮风险因素的评估，对具备压疮高危因素的患者要落实好所有预防措施。

一、预防措施1、加强翻身，每2小时翻身一次，极度消瘦或皮肤耐受力差者应缩短翻身间隔时间。

侧卧时以30°为宜；如病情无特殊要求，床头抬高应不超过30°，以避免剪切力对身体的损伤。

2、减压器具的应用，如翻身床、气垫床、水垫、软枕、海绵垫，使骨隆突处架空缓解压力。

3、避免皮肤受潮湿的刺激，出汗多时勤更衣；如有大小便失禁，必须做好大小便的管理。

保持床单位清洁，避免摩擦力。

4、新型敷料的应用：骨突严重处可选择泡沫敷料如优洁覆盖，缓解压力；其它处可选用水胶体敷料，促进皮肤的微循环，避免摩擦力；皮肤水肿表皮脆弱时可选用赛肤润局部指腹轻按摩，每4-6小时1次。

5、加强全身营养支持治疗，积极治疗原发病。

二、治疗措施1．可疑深层组织损伤期：局部用泡沫或水胶体敷料保护，加强观察。

2．Ⅰ期：使用赛肤润涂抹局部，或水胶体外贴，加强预防措施。

3．Ⅱ期：有水泡的创面，如水泡直径大于2cm,或张力较高，可在无菌操作下抽出泡内液体，再使用水胶体外贴；如水泡较小，可直接贴水胶体，渗液浸透水胶体边缘2cm时，再更换。

压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。

色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。

2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。

3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。

4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。

局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。

6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。

四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。

2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。

3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。

4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。

二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。

2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。

3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。

4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。

5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。

6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。

7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。

8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。

预防压疮的护理规范预防压疮是床旁护理的重要内容之一，以下是预防压疮的护理规范。

1.评估风险：对每位患者进行风险评估，以确定其是否处于压疮高风险群体中。

评估因素包括年龄、活动能力、感觉功能、营养状况、患者病史、患病情况等。

根据评估结果制定个性化的预防方案。

2.定期翻身：对于卧床不起的患者，要定期翻身，以减少压力和持续时间对皮肤的损害。

建议每2小时翻身一次，并且使用适当的护理方法，如使用护膝、护踝垫等，减轻压力。

3.保持皮肤干燥：湿皮肤更容易受到损伤和引发压疮。

注意及时更换尿布，使用吸湿材料吸收汗液，保持皮肤清洁和干燥，避免皮肤潮湿。

4.适当的营养：营养不良会增加压疮风险。

提供充足的营养，包括蛋白质、维生素和水分，以促进皮肤健康和修复。

5.规范体位：正确的体位有助于减少对特定部位的压力。

避免患者长时间处于同一体位，可以使用特殊的护理垫、气垫床等辅助工具，减轻压力。

6.保持血液循环：促进血液循环有助于预防压疮。

可以进行适当的按摩、促进患者活动、定期锻炼等措施，改善血液循环。

7.定期皮肤评估：定期检查患者的皮肤状况，特别是易受压部位，发现异常及时处理。

记录患者的皮肤情况，以便评估治疗效果和调整护理方案。

8.教育患者及家属：对高风险人群以及其家属进行相关的教育，包括压疮的预防知识、压疮的危害、正确的体位和翻身方法等。

提醒患者或家属定期检查患者的皮肤状况，并随时报告医护人员。

9.配置适当的床垫：使用适合患者状况和需要的床垫，如气垫床、减压床等。

床垫的选择应根据患者的病情、体重和身体状况等因素进行。

10.特殊护理：对于特殊人群，如长时间手术患者、外伤患者、老年患者等，需要加强相关的预防措施。

根据患者的特殊情况，制定个性化的护理方案。

总之，预防压疮需要综合考虑多个因素，包括个人因素、护理措施和环境条件等。

通过科学的护理规范和个性化的护理方案，可以有效降低压疮的发生率，保护患者的皮肤健康。

压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。

压疮是一种常见的皮肤损伤性病变，主要由于长时间接受压力而导致皮肤缺血、缺氧和组织损伤所引起。

压疮的预防和管理对于康复护理非常重要。

为了提高压疮的诊断和治疗效果，相应的护理规范也需要不断更新和完善。

一、压疮的诊断标准1.压疮通常发生在头、肩、背、臀部、膝、踝等部位。

临床上常见的压疮发展分为四个阶段，包括I期至IV期。

其中I期为未破溃性的红斑，II期为浅表溃疡，III期为深部溃疡，IV期为深部溃疡伴有肌肉和骨骼的受损。

2.对于正在床上休息的患者，发生在背部、臀部等无法观察到的部位的压疮称为深骨性压疮。

二、压疮的护理及预防1.保持皮肤清洁干燥：定期给患者换床单、更换湿润的尿不湿，避免患者长时间处于潮湿环境中。

2.均匀分散压力：将患者从一个部位的压力分散到多个部位，例如定期翻身或者使用压力分散垫等。

3.活动锻炼：促进血液循环和肌肉活动，预防长时间的压力。

4.适当的营养：给予患者足够的蛋白质、维生素和水分，加强身体的抵抗力。

5.利用辅助器具：对于行动不便的患者，应提供合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，减少长时间压力造成的皮肤损伤。

三、压疮的治疗方法1.压力减轻：首先要解除对患者造成的压力和摩擦，避免进一步加重病情。

2.伤口清洁：用生理盐水或温开水清洗伤口，并及时更换敷料。

3.敷料选择：在判断伤口状况和患者病情的基础上选择合适的敷料，如湿敷、干敷、薄膜敷料等。

4.药物治疗：根据患者病情选择合适的药物治疗，如使用抗生素、抗菌药物等。

5.手术干预：对于恶化的压疮需要进行手术治疗，修复组织损伤，加速愈合过程。

以上仅是2024年压疮诊疗及护理规范的部分内容，具体的护理方法还需要根据患者的具体情况和医生的指导来进行操作。

压疮是一种可以预防的疾病，护理人员需要保持良好的观察技巧和护理知识，及时采取措施预防和管理压疮的发生，提高患者的护理质量和生活质量。

预防压疮的护理规范化措施一、预防压疮要做到以下几点：（一）教育病人认识压疮发病机制，认识防压的重要性。

（二）建立感觉代偿功能。

（三）进行系统的防压训练，养成防压习惯。

（四）运用防压、减压辅助器具。

（五）经常检查，早期发现。

（六）应做到七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交代。

二、规范化护理措施（一）避免局部组织长期受压1、定时翻身以减小组织的压力：应鼓励和协助患者经常更换卧位，使骨隆突处轮流承受身体重量。

翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h 翻身一次，必要时1h翻身一次，最长不超过4h，建立床头翻身记录卡。

2、保护骨隆突处和支持身体空隙处：对易发生压疮的患者，可在身体空隙处垫软垫、海绵垫，必要时可垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等，使支撑体重的面积加大，从而降低骨隆突部位皮肤所受的压力；对易受压的骨隆突部位，可用软垫、海绵垫等架空，以减轻其压力。

3、正确使用石膏、绷带、夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、柔软，随时观察局部皮肤和指端皮肤颜色、温度改变的情况，认真听取患者反映，适当调节松紧，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

4、避免摩擦力和剪切力的作用：患者取半卧位时，注意防止身体下滑；协助患者翻身、更换床单和衣服时避免拖、拉、推的动作，应将患者抬离床面后再挪动位置，以防擦破皮肤；保持床单、被褥清洁、平整、无碎屑，避免皮肤与床单、衣服皱褶、碎屑产生摩擦；使用便盆时应协助患者抬高臀部，避免拖拉动作。

（二）避免局部不良刺激1、保持皮肤清洁干燥，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，及时洗净擦干，涂凡士林软膏。

2、保持床单、被褥清洁、干燥、平整、无碎屑，不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上。

3、不可使用掉瓷或裂损的便器，不可硬塞硬拉，以防擦伤皮肤。

（三）促进局部血液循环1、对于长期卧床的患者，经常检查受压部位皮肤，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的发生。

三甲医院压疮预防及护理规范【压疮预防及护理服务规范】一、工作目标预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

二、工作规范要点1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者∕家属，进行压疮治疗。

4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

三、结果标准1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

2.预防压疮的措施到位。

3.促进压疮愈合。

【压疮预防及护理操作流程】【压疮预防及护理操作指引】一、操作目的1．及时发现难免性压疮患者。

2．采取有效措施把压疮的级别降至最低。

3．把患者的痛苦降至最低。

二、实施要点(一)评估患者1．询问、了解患者身体活动情况。

2．了解患者体重指数、营养状况、有无水肿。

（二）操作要点1．核对患者，做好准备。

2．携用物至床旁，关闭门窗，调节室温，为患者遮挡，协助患者做好准备。

3．根据患者病情及压疮的级别，选择合理的预防治疗压疮的方法。

三、指导患者1．讲解预防、治疗压疮的目的和意义。

2．指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。

3．指导患者加强营养。

四、注意事项1．操作前以隔帘或屏风遮挡，以保护患者隐私。

2．关闭门窗，调节室温，关爱患者。

3．对压疮级别正确判断。

4．预防压疮的方法正确。

5．治疗压疮的措施得当。

一、总则
1、压疮诊疗及护理规范（以下简称“本规范”）旨在规范压疮的诊疗及护理工作，确保患者压疮的安全和有效地康复。

2、本规范适用于国内外一切专门从事压疮诊疗及护理工作的医疗机构。

二、压疮的诊断
1、医疗机构应当根据患者情况进行压疮的初步诊断，确定是否为压疮，并进行深入的排查分析。

2、压疮一般有深层压疮、浅层压疮、混合压疮等形式，根据患者体质不同，可能有提前期、定深期和深化期，应根据检查结果进行科学的分类诊断。

三、压疮的治疗
1、治疗压疮的方法有各种，包括抗菌治疗、外用药物治疗和手术治疗等，应根据患者的临床表现情况，结合实验室检查结果，综合评估，进行恰当的治疗。

2、针对深层压疮，应采用开放性手术治疗，确保清除感染，修复创伤，促进血液循环，确保压疮的恢复。

四、压疮的护理
1、对压疮患者应每天进行体位更换，把患者放置在适宜的体位，避免过度使用护具，避免长期卧床状态。

2、压疮位置应使用抗菌剂进行清。

压疮诊疗及护理规范【压疮好发部位】骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、【压疮症状】1．压疮错误！未找到引用源。

期：局部有红、肿、痛、麻木2．压疮错误！未找到引用源。

期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。

3．压疮错误！未找到引用源。

期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。

4．压疮错误！未找到引用源。

期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

【护理措施】1．压疮错误！未找到引用源。

期：定期为患者温水擦浴，每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，避免摩擦。

加强营养。

骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜2．压疮错误！未找到引用源。

期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体，涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。

小水泡要减少摩擦，避免破裂感染。

局部用红外线照射3．压疮错误！未找到引用源。

期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面，无菌换药法处理疮面，促进疮面干燥和愈合。

4．压疮错误！未找到引用源。

期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，中草药治疗，促进肉芽组织生长，改善机体营养状况。

【健康教育】向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁的重要性等，积极配合护理。

压疮预报评估管理制度（一）压疮防范制度1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”，护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立压疮风险因素量化评估表，进行重点护理和监控。

压疮诊疗与护理规范1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

（3）辨别压疮分期：1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

3）II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

（4）观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。

（5）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。

2、护理要点（1）避免压疮局部受压。

（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

（3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

（4）压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（6）根据患者情况加强营养。

3、指导要点（1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。

（2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

4、注意事项（1）压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

（2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范第一篇：【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。

根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。

（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。

预防压疮的护理规范及措施护理压疮，又称压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死。

压疮不仅给患者带来身体上的痛苦，增加治疗成本，还可能引发严重的感染，甚至危及生命。

因此，预防压疮是护理工作中的重要任务。

一、压疮的风险评估预防压疮的第一步是对患者进行全面的风险评估。

评估内容应包括患者的一般情况、健康状况、活动能力、感觉功能、皮肤状况、营养状况、排泄情况等。

常用的评估工具包括Braden 量表、Norton 量表等。

对于长期卧床、坐轮椅、大小便失禁、营养不良、意识不清等高危患者，应至少每周进行一次评估；病情变化时应随时评估。

通过风险评估，确定患者发生压疮的风险程度，为制定个性化的预防措施提供依据。

二、皮肤护理保持皮肤清洁、干燥是预防压疮的关键。

定期为患者清洁皮肤，特别是容易出汗、大小便失禁的部位，如会阴部、臀部等。

使用温和的清洁剂，避免过度刺激皮肤。

清洁后，用柔软的毛巾轻轻擦干，避免用力擦拭。

对于皮肤干燥的患者，应适当使用润肤剂，以保持皮肤的水分。

但要注意避免在骨突处涂抹，以免影响局部的压力分散。

定期检查患者的皮肤状况，观察皮肤有无发红、破损、水疱等异常。

对于受压部位的皮肤，应重点检查，一旦发现问题，及时采取措施。

三、体位管理正确的体位管理可以有效减轻局部组织的压力，预防压疮的发生。

对于卧床患者，应定期协助其翻身，一般每 2 小时翻身一次。

翻身时，应避免拖、拉、推等动作，防止损伤皮肤。

可以使用翻身枕、气垫床等辅助工具，增加患者的舒适度，减轻压力。

对于坐轮椅的患者，应每 15 30 分钟抬起身体，缓解臀部的压力。

同时，要确保轮椅的坐垫舒适、合适，能够有效分散压力。

在摆放体位时，要注意避免骨突处直接受压。

可以将患者的身体稍稍倾斜，使压力分布更均匀。

例如，仰卧位时，可以在患者的足跟、骶尾部等骨突处垫上软枕；侧卧位时，在耳廓、肩部、髋部、膝关节内外侧、踝关节等部位垫上软枕。

压疮的预防和护理措施一．预防压疮1.预防局部组织受压定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。

适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。

患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。

不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。

2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。

床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。

翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。

3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。

尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。

频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。

其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。

塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。

更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。

各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。

4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。

（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。

5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。

蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。

应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。

给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。