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最新药历书写范例(刘娟).
临床药学服务要点：
1.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物（尤其是口服药物，如硝苯地平控释片、盐酸桂利嗪胶囊）的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。
2.关注临床药物治疗方案的合理性。
3.关注静脉给药（如中药注射剂、巴曲酶、依达拉奉）的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。
27.8kg/m2
血型
AB型
血压(mmHg)
200/140
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟史10年，30支/天，饮酒史20年，每次少量
既往病史：高血压1年余
既往用药史：未长期规律口服降压药，曾服替米沙坦（40mg，qd，po）半年
家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史
过敏史：否认药物、食物等过敏史
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史
最新药历书写范例(刘娟).
教学药历首页
建立日期：2010年10月10日 建立人：××
姓名
××
性别
男
出生日期
1966年8月4日
住院号
0649024-1
入院时间：2010年10月10日
出院时间：2010年10月21日
籍贯：哈尔滨市
民族：汉族
工作单位：无
联系方式
9
身高(cm)
180
体重(kg)
90
体重指数
3. 5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt
4. 5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt
5. 硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶10BU st ivgtt
1.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物（尤其是口服药物，如硝苯地平控释片、盐酸桂利嗪胶囊）的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。
2.关注临床药物治疗方案的合理性。
3.关注静脉给药（如中药注射剂、巴曲酶、依达拉奉）的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。
27.8kg/m2
血型
AB型
血压(mmHg)
200/140
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟史10年，30支/天，饮酒史20年，每次少量
既往病史：高血压1年余
既往用药史：未长期规律口服降压药，曾服替米沙坦（40mg，qd，po）半年
家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史
过敏史：否认药物、食物等过敏史
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史
最新药历书写范例(刘娟).
教学药历首页
建立日期：2010年10月10日 建立人：××
姓名
××
性别
男
出生日期
1966年8月4日
住院号
0649024-1
入院时间：2010年10月10日
出院时间：2010年10月21日
籍贯：哈尔滨市
民族：汉族
工作单位：无
联系方式
9
身高(cm)
180
体重(kg)
90
体重指数
3. 5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt
4. 5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt
5. 硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶10BU st ivgtt
药历书写模板-简-1(R)
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
(完整word版)糖尿病药历
A：药物治疗不变。患者肝脏生化指标有所下降，肝功能改善；患者血糖谱示目前血糖控制良好。
P：1、建议加用质子泵抑制剂，控制患者胃酸分泌,治疗慢性萎缩性胃炎
2、建议减少保肝药物联用
3、注意监测血压、血糖变化
2015年12月1日
S：患者仍感上腹部不适，偶有反酸、烧心。
A：加用注射用泮托拉唑钠（韦迪）40mg qd制酸保胃治疗，其他治疗药物不变
7、慢性浅表性胃炎
8、食管息肉
9、结肠管状腺瘤
10、脂肪肝（轻度)
11、胆囊息肉
12、甲状腺全切术后
出院诊断：
1、2型糖尿病
2、糖尿病视网膜病变
3、2型糖尿病性周围神经病变
4、2型糖尿病性周围血管病
5、肝功能异常
6、高血压病
7、脂肪酸代谢紊乱
8、亚临床甲减
9、脂肪肝
10、胆囊息肉
11、食管息肉
12、慢性浅表性胃炎
11.27 左甲状腺素钠片（优甲乐） 125mg qd（餐前） po 12。4
12。01 0.9％氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑钠（韦迪） 40mg qd ivgtt 12。3
注：未标注药物均为出院时停用
药 物 治 疗下腹部持续隐痛、反酸、双下肢疼痛.
左甲状腺素钠片（优甲乐） 100mg早餐前30分钟 po 11.27
熊去氧胆酸胶囊（优思弗） 250mg bid po 12。4
阿法骨化醇软胶囊（阿法迪三) 1mg qod po 12。4
碳酸钙D3片（钙尔奇D） 1mg qd po 12。4
胆宁片 5片 tid po 12。4
0。9%氯化钠注射液(软袋）（齐都） 250ml qd ivgtt 12.3
住院患者药历
P：1、建议加用质子泵抑制剂，控制患者胃酸分泌,治疗慢性萎缩性胃炎
2、建议减少保肝药物联用
3、注意监测血压、血糖变化
2015年12月1日
S：患者仍感上腹部不适，偶有反酸、烧心。
A：加用注射用泮托拉唑钠（韦迪）40mg qd制酸保胃治疗，其他治疗药物不变
7、慢性浅表性胃炎
8、食管息肉
9、结肠管状腺瘤
10、脂肪肝（轻度)
11、胆囊息肉
12、甲状腺全切术后
出院诊断：
1、2型糖尿病
2、糖尿病视网膜病变
3、2型糖尿病性周围神经病变
4、2型糖尿病性周围血管病
5、肝功能异常
6、高血压病
7、脂肪酸代谢紊乱
8、亚临床甲减
9、脂肪肝
10、胆囊息肉
11、食管息肉
12、慢性浅表性胃炎
11.27 左甲状腺素钠片（优甲乐） 125mg qd（餐前） po 12。4
12。01 0.9％氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑钠（韦迪） 40mg qd ivgtt 12。3
注：未标注药物均为出院时停用
药 物 治 疗下腹部持续隐痛、反酸、双下肢疼痛.
左甲状腺素钠片（优甲乐） 100mg早餐前30分钟 po 11.27
熊去氧胆酸胶囊（优思弗） 250mg bid po 12。4
阿法骨化醇软胶囊（阿法迪三) 1mg qod po 12。4
碳酸钙D3片（钙尔奇D） 1mg qd po 12。4
胆宁片 5片 tid po 12。4
0。9%氯化钠注射液(软袋）（齐都） 250ml qd ivgtt 12.3
住院患者药历
药历模板 精品
苏州大学附属第二医院
（TheSecond Affiliated Hospital ofSoochowUniversity）
药 历 首页
建立日期：临床药师：药历号：
姓名
性别
年龄
职业
住院号
床号
住院科室
付费方式
血压
体重
入院时间
出院时间
家庭或单位住址
患者入院病情及诊断：
出院诊断：
既往病史及用药史：
治疗原则：
药物不良反应及处置史：
用药情况记录
治疗药物及剂量
给药频次
给药途径
开始时间
停止时间
备注
实验室检查
日期及检查项目
检查结果
参考值
病程记录
药物治疗总结
用药合理性分析与评价：（用药合理与不合理分析，药师的建议，临床是否采纳，药师体会，药师自己认为有待进一步确证的用药问题等）
（TheSecond Affiliated Hospital ofSoochowUniversity）
药 历 首页
建立日期：临床药师：药历号：
姓名
性别
年龄
职业
住院号
床号
住院科室
付费方式
血压
体重
入院时间
出院时间
家庭或单位住址
患者入院病情及诊断：
出院诊断：
既往病史及用药史：
治疗原则：
药物不良反应及处置史：
用药情况记录
治疗药物及剂量
给药频次
给药途径
开始时间
停止时间
备注
实验室检查
日期及检查项目
检查结果
参考值
病程记录
药物治疗总结
用药合理性分析与评价：（用药合理与不合理分析，药师的建议，临床是否采纳，药师体会，药师自己认为有待进一步确证的用药问题等）
药历书写-社区获得性肺炎
教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：****住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。
初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。
听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。
查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。
依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。
此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。
阑尾炎药历模板
一、病人住院期间主要药物治疗情况
1、抗感染治疗
患者入院时已有腹膜刺激症状，入院第一天行阑尾切除术，术中见阑尾伴化脓、充血、水肿，腹腔内脓液约200ml，分解粘连，确定手术切口为感染切口，使用头孢米诺抗感染治疗，能有效覆盖化脓性阑尾炎感染常见的阴性菌、阳性菌及厌氧菌。术后患者无发热，生命体征良好，治疗4天，手术切口无红肿，无渗出，愈合良好。用药期间未出现药物相关不良反应。
2、混合电解质注射液：滴注速度应低于0.5g/kg/hr（以果糖计）。
3、输注过程中应注意监测肾功能和心肺功能，血清钾、钠浓度等。
其他主要治疗药物：
药物名称用法用量起始时间停止时间
0.9%氯化钠注射100mlivgtt once2015.07.082015.07.08
氟比洛芬酯针50mg
药物治疗日志
治疗方案分析：
患者病情稳定，手术切口愈合良好，已排便、排气，入院第5日，无发热，明日可出院。
治疗药物监护计划：
患者住院期间症状稳定，但一直未复查血常规等生化指标，考虑到患者为青年人，无基础疾病，可出院一周后门诊复查时完善相关指标。
药物治疗总结志
患者孙啸，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，伴随发热，恶心、呕吐，腹膜刺激症状，检查WBC升高，主要诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，入院后主要给予抗感染，补液支持治疗，治疗5天，患者无明显腹胀、肠蠕动恢复、排气顺畅，好转出院。
治疗方案评价：
患者入院后诊断为急性化脓性阑尾炎，手术部位为污染切口，术后抗感染72h，评价疗效。
治疗药物监护计划：
1、患者已排气，无腹胀，鼓励患者适度活动，观察是否有不适变化，如有不适及时告知医师、护士。
2、密切监测肾功能和电解质平衡情况。
1、抗感染治疗
患者入院时已有腹膜刺激症状，入院第一天行阑尾切除术，术中见阑尾伴化脓、充血、水肿，腹腔内脓液约200ml，分解粘连，确定手术切口为感染切口，使用头孢米诺抗感染治疗，能有效覆盖化脓性阑尾炎感染常见的阴性菌、阳性菌及厌氧菌。术后患者无发热，生命体征良好，治疗4天，手术切口无红肿，无渗出，愈合良好。用药期间未出现药物相关不良反应。
2、混合电解质注射液：滴注速度应低于0.5g/kg/hr（以果糖计）。
3、输注过程中应注意监测肾功能和心肺功能，血清钾、钠浓度等。
其他主要治疗药物：
药物名称用法用量起始时间停止时间
0.9%氯化钠注射100mlivgtt once2015.07.082015.07.08
氟比洛芬酯针50mg
药物治疗日志
治疗方案分析：
患者病情稳定，手术切口愈合良好，已排便、排气，入院第5日，无发热，明日可出院。
治疗药物监护计划：
患者住院期间症状稳定，但一直未复查血常规等生化指标，考虑到患者为青年人，无基础疾病，可出院一周后门诊复查时完善相关指标。
药物治疗总结志
患者孙啸，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，伴随发热，恶心、呕吐，腹膜刺激症状，检查WBC升高，主要诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，入院后主要给予抗感染，补液支持治疗，治疗5天，患者无明显腹胀、肠蠕动恢复、排气顺畅，好转出院。
治疗方案评价：
患者入院后诊断为急性化脓性阑尾炎，手术部位为污染切口，术后抗感染72h，评价疗效。
治疗药物监护计划：
1、患者已排气，无腹胀，鼓励患者适度活动，观察是否有不适变化，如有不适及时告知医师、护士。
2、密切监测肾功能和电解质平衡情况。
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
药历格式
出院医嘱：
1.出院带药：
2.给病人的建议：
3.随访：
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
2、患者出院后继续治疗方案和用药指导。
3、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
4、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结。
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
心血管内科药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
1.出院带药：
2.给病人的建议：
3.随访：
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
2、患者出院后继续治疗方案和用药指导。
3、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
4、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结。
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
心血管内科药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
患者药历
药历建立日期：2015 年1月 23日建立人：姓名性别出生日期1957年 1 月 12 日住院号201500456住院时间： 2015 年 1月14日出院时间： 2015年 1月20 日籍贯：民族：彝族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：手机号身高 (cm)157体重 (kg)55体重指数(kg/m2)血型 B 型血压 mmHg120/80体表面积不良嗜好（烟、酒、吸烟 40余年，约10 支/ 天，戒断 2 月余，饮酒40 余年，约 1 斤/ 日。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：双下肢浮肿、尿频 5 天。
现病史 : 患者诉 1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴上腹阵发性隐痛，无放射痛及牵涉痛；伴皮肤瘙痒，腹胀及双下肢浮肿；偶感恶心、呕吐，无心悸、胸闷、呼吸困难，无呕血、黑便，无意识障碍等不适。
曾到昆医附二院住院治疗，诊断为“肝硬化失代偿期，脂肪肝，先天性副脾”，给予保肝、退黄、输注人血白蛋白等治疗后症状好转出院， 5 天前上述症状再发，伴双下肢浮肿、尿频，为求诊治再次到我院治疗，病程中精神、饮食、睡眠欠佳，小便数频，体重下降，具体斤数不详。
体格检查： T 36.7℃ P80 次 /分 R 18 次 /分 BP 120/80mmHg 。
H 157cm ，W 55kg ，BMI 22.31kg/m2 ，慢性病容，体型消瘦，查体合作。
全身皮肤粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未见肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。
心界不大， HR 80 次 /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢踝关节以下轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：暂缺。
既往病史：有“肝硬化失代偿期，脂肪肝”病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史。
否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病史。
否认手术外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
既往用药史：不详。
药历模板
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
药物不良反应及处置史：
系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）
3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
4.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物：
系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
药物治疗日志
病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。
初始药物治疗方案：
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
药物不良反应及处置史：
系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）
3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
4.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物：
系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
药物治疗日志
病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。
初始药物治疗方案：
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
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药 历 首 页
魏 斌
安义县人民医院
姓名 性别 女 年龄 17 住院号 0013502
职业 民族 身高cm 体重（kg）
入院时
间
2010年 10 月 10 日 出院时间 2010年 10 月 24 日
不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无
主诉
现病史：
入院查体：
辅助检查：
既往史：
家族史：
药敏史：
入院诊断：
出院诊断：
诊疗计划：
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