新版酒精性肝病指南的解读及中医对策

World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261. Hepatology, 1996,23:1025-1029. J Hepatol, 2004,41:25-30.
危险因素 — 饮料种类、饮酒方式
➢酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对 肝脏所造成的损害也有差异。
➢饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险 因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式 造成的肝损伤更大。
临床表现
症状体征 (一) 肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、 腹胀等
➢ 酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发 热
➢ 酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛 细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾 丸萎缩等较肝炎肝硬化多见
酒精性肝病临床表现
症状或体征 肝脏肿大 黄疸 腹水 食欲不振 肝性脑病 酒精脱瘾性脑综合征 体重减轻
1+2+5
=疑似
1+病毒感染 =酒精性肝病伴病毒性肝炎
临床诊断标准
➢ 临床分型：
1. 轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正 常或轻微异常。
2. 酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST 或GGT可轻微异常。
3. 酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明显增 高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精 性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。
主要内容
流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗
危险因素
➢参考“美国2009年版ALD指南”的危 险因素分析，结合国内外最新研究 成果基础上，提出了十个ALD相关 危险因素。
➢饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮 酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒 感染、遗传因素、营养状况。
➢ (1992年)中国9个城市4种职业人群酒依赖协作研究。
➢ 浙江 、西安、湖南等地ALD流行病学研究报道。
➢ 吉林大学的ALD临床资料研究。
中国心理卫生杂志, 1992,6:112. 中华肝脏病杂志, 2003,11:647-649. 中华肝脏病杂志,2002,10:467-468. 中国医师杂志，2005，7：426-427. 白求恩医科大学学报，1998，24：652-653 吉林医学，2004，25:40-42.
显增加。
性肝硬化的危险性要
小得多。
饮酒方式
空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类, ALD 患病 率较高。
危险因素 — 性别
➢ 女性对酒精介导的肝毒 性更敏感，与男性相比 ，更小剂量和更短的饮 酒期限可能就出现更重 的酒精性肝病。
➢ 饮用同等量的酒精饮料 ，男女在血中酒精浓度 水平明显有差异。
Alcohol Clin Exp Res, 2001,25:40S-45S. Alcohol Clin Exp Res, 2001, 25:502-507.
轻度(%) 84 17 30 39 27 36 37
中至重度(%) 80~95 100 79~86 57~60 55~70 15~30 8~28
(二) 肝外器官损害的表现
1 酒精中毒性脑病（wernicke脑病） VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调 和精神障碍三联征
2 酒精中毒性胃病 3 酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、
FibroScan®
4
影像学诊断
➢ (பைடு நூலகம்) CT 诊断
弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比 小于或等于1。
1. 弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但 大于0.7者为轻度；
2. 肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；
3. 肝/脾CT比值≤0.5者为重度。
CT平扫
➢弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的 CT值之比≤1
见于肝硬化等慢性肝病。
影像学诊断
➢ (一)超声显像诊断
具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥漫 性脂肪肝：
1. 肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝）, 回声强 于肾脏；
2. 肝脏远场回声逐渐衰减；
3. 肝内管道结构显示不清。
B超
➢ 肝区近场回声弥漫性增 强，远场回声逐渐衰减
肝内彩色血流信号减少或 不易显示，但肝内血管 走向正常
➢ 维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E水平 的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。
➢ 富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的 进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用 。
➢ 肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。
Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641 Clin Liver Dis, 2005, 9:67-81 Hepatology, 1998, 28:901-905. World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261
诊疗指南的历史沿革
1995年7 月：提出酒精性肝病诊断要点 2001年8 月：制定酒精性肝病诊断标准(草案) 2002年10月：明确酒精性肝病诊断标准 2006年3 月：制定酒精性肝病诊疗指南 2010年3 月：新版<酒精性肝病诊疗指南>
<非酒精性肝肪性肝病诊疗指南>
推荐意见的证据等级
➢I 随机对照试验 ➢II一1 非随机对照试验 ➢II一2 分组或病例对照分析研究 ➢II一3 多时间系列，明显非对照实验 ➢III 专家、权威的意见和经验，流行病
酒的诗歌
➢对酒当歌，人生几何 ➢酒逢知己千杯少 ➢劝君更尽一杯酒， 西出阳关无故人 ➢醉卧沙场君莫笑， 古来征战几人回 ➢烹羊宰牛且为乐，会须一饮三百杯
劝酒文化
➢感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！ ➢喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤
感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个 缝！ ➢喝酒不喝白，感情上不来！
Alcohol Alcohol,1995,30:675-680. Chin Med J (Engl), 2002, 115: 1085-1087. Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549.
危险因素 — 营养不良、肥胖
➢ 酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关 。营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良
轻度酒精性肝损伤 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化 总患病率
男性
1.80 % 1.35 % 2.24 % 0.97 % 6.36%
女性
0.06 % 0.16 % 0.08 % 0.11 % 0.42 %
总人群
1.21% 0.94% 1.51% 0.68% 4.34%
中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.
=333毫升（黄酒，葡萄酒） =1250毫升（啤酒） =125毫升（ 40度白酒） =100毫升（ 50度白酒）
临床诊断标准
➢ 1.长期饮酒史或2周内大量饮酒史,符合饮酒量阈值(Ⅲ)。
➢ 2. 临床症状非特异性(Ⅲ)。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不
振、乏力、体重减轻、黄疽等,随着病情加重，可有神经精神、 蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。
Hepatology, 2002,35:868-875. World J Gastroenterol, 2004, 10:2423-2426.
2
危险因素 — 饮料种类、饮酒方式
➢ 酒精摄入量日均酒精 ➢ 不同的酒精饮料
消耗量≥40 g 且≥5 年, 单饮葡萄酒者比饮啤
则ALD 的发病率明 酒和白酒者发生酒精
新版酒精性肝病指南的解读 及中医对策
➢ 本世纪初，南方及中西部省份流行病学调
查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在 4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住 院患者的比例也在不断上升，从1991年4.2% 增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因 构成比从1999年的10.8%上升到2003年 24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝 脏损害已经成为一个不可忽视的问题. 酒精 性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要 课题。
危险因素 — 肝炎病毒感染
➢肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。 ➢在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性
肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可 加速肝脏疾病的发生和发展。
J Hepatol, 1999, 31 Suppl 1:113-118.
主要内容
流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗
➢ 3. AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV和CDT等指标升高。其
中AST/ALT>2、GGT和MCV升高为酒精性肝病的特点(Ⅱ-2)。
➢ 4. 肝脏超声或CT检查有典型表现(Ⅱ-2)。
➢ 5. 排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性
肝病等(Ⅲ)。
1+2+3+5 1+2+4+5 =确诊
危险因素
➢影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前 国内外研究已经发现的危险因素主要包括：
危险因素 — 饮酒量、饮酒年限
➢ 根据流行病学调查，对一地区人群来说，酒精 所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定 饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险 。
➢ 当然, 对个体来说，这并不是绝对的。国内外 研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明 确。
学描述
主要内容
流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗
我国酒精性肝病的流行病学现状
我国各地区的酒精性肝病流行病学调查情况：
内蒙古 北京
吉林
四川
陕 西
湖南
上海 浙江
已有相关资料 尚缺相关资料
流行病学
➢我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病 学调查资料；但各地一些流行病学调查 为全国ALD状况提供了一些参考 。
肾间质损害 4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰
、胎儿酒精综合征
酒精性肝病的诊断思维
是否存在肝病? 是否与饮酒有关? 是否合并其它肝病? 临床病理属哪一阶段?
临床诊断标准
➢ 世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒 量的危险阈值。
澳大利亚 美国
男 平均≥40g/天；大量饮酒史≥60g/天；每周5天以上饮酒 。女 平均≥20g/天；大量饮酒史≥40g/天；每周5天以上饮 酒。
浙江省酒精性肝病流行病学调查
浙江，2000年，厉有名等 约2万人的流调结果显示: (1) 人群ALD患病率为 4.34%; (2) 29.39%的嗜酒者出现不 同程度的肝脏损害。
中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.
浙江省酒精性肝病流行病学调查结果
不同性别酒精性肝病及各分型患病率
分型
危险因素 — 种族、遗传、个体
➢ 种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重 要危险因素。
➢ 汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3 和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不 同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝 病的发病率低于西方国家的原因之一。
➢ 并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病 ，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一 地区人们之间还存在着个体差异。
定义
酒精性肝病是由于长期大量饮酒 导致的中毒性肝损伤，最初通常 表现为脂肪肝，进而发展为酒精 性肝炎、肝纤维化，最终导致肝 硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝 细胞坏死甚至肝衰竭。
酒精在肝脏代谢过程
乙醇
肝微粒体氧化酶系统 肝脏P450酶系统
乙醛 乙酸
乙醇脱氢酶（ADH）
乙醛脱氢酶（ALDH
）
水
二氧化碳
B超
➢超声探测肝脏弹性（硬度）即“瞬时弹 性超声（FibroScan）”近年备受关注 ，对肝硬度的检查已用于测定肝纤维化 的程度。瞬时弹性图测量的肝是LB体积 的100倍，其他优点有无痛、快速（ 5min），可重复性佳，组间和组内评价 差异比较低。然而“瞬时弹性图”方法 的穿透距离只有25～65mm，不适用于 肥胖患者和有腹水患者。
男 平均≥60g/天；女 平均≥48g/天
日本
男:平均≥80g/天；且连续5年以上；女性比男性量低。
英国
男 平均≥30g/天；女 平均≥20g/天
中国大陆 台湾
男 平均≥40g/天；女 平均≥20g/天 超过5年；或两周内有 大量饮酒史，>80g/天。
男 平均≥30g/天；女 平均≥20g/天
40克酒精的酒：
4. 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的 改变。
主要内容
流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗
影像学诊断*（B超和CT）
❖ 反映肝脏脂肪浸润的分布类型 ❖ 粗略判断弥漫性脂肪肝的程度 ❖ 提示是否存在显性肝硬化 ❖ 但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎 ❖ 且难以检出<33%的肝细胞脂肪变。 ❖ 应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可