小儿股骨干骨折的诊疗原则

股骨干骨折急诊鉴别诊疗指南【临床表现】1．患者有明显的外伤史。

2．伤后患肢局部肿胀、疼痛、肢体畸形及功能障碍。

3．股骨有异常活动，甚至有骨擦音。

4．创伤刺激大，出血多，可出现休克症状。

【病因】股骨是人体最坚强的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。

股骨骨折常因高能量损伤所致，且股骨周围有强大的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。

直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用，扭转作用，均能引起股骨干骨折。

前者所引起的骨折多为横断或粉碎骨折，后者所引起的骨折多为斜面或螺旋骨折。

儿童则可能为青枝骨折。

成人股骨干骨折后．内出血多的可达500～1000毫升，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。

【分类】1．股骨上l／3骨折骨折近端因髂腰肌、臀中、小肌及其它外旋肌群的牵拉而产生届曲、外展、外旋移位。

骨折远端则向后、向上、向内移位，而造成骨折向外成角及短缩畸形。

2．股骨中1／3骨折骨折发生于中部者最多。

骨折的移位情况视暴力的方向丽异。

当骨折端尚有接触时，则因内收肌的收缩而向外成角。

3．股骨下l／3骨折因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后倾斜，而有损伤胭动静脉及神经的危险。

【院前急救】1．首先应注意合并损伤的急救和抗休克处理。

2，由于下肢长而重，杠杆作用大，不适当的搬运可以引起较多的软组织损伤。

最简易的固定方法是将患肢与健肢用布条或绷带绑在～起。

如有合适的木板可在患肢内外侧各放一块，内侧抵住会阴部，外侧起自骨盆，用绷带绑住。

【急诊检查】1．注意生命体征。

2．血常规检查。

3．股骨正侧位x线检查。

4．评价末梢血管搏动，感觉与运动功能。

【诊断要点】典型的股骨干骨折，诊断并不困难。

外伤后局部肿痛、肢体畸形，而股骨正侧位x线检查为最终诊断依据。

但应注意检查，以除外其它合并损伤，包括同侧髋关节脱位。

股骨下1／3骨折尤应注意有无血管神经损伤。

【急诊治疗】原则上股骨干骨折患者都应住院治疗【住院指征】原则上股骨干骨折患者都应住院治疗，包括保守牵引及手术治疗，以便随时观察骨折位置情况。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------儿童股骨干骨折临床诊疗规范附件 1：儿童股骨干骨折临床诊疗规范儿童股骨干骨折临床诊疗规范一、定义：股骨干骨折包括小转子下 2--4cm 之间的股骨骨折，患者以10 岁以下儿童多见。

二、诊断依据 1.多有明显外伤史。

2.伤后肢体剧烈疼痛，不能站立，小儿哭闹。

3.局部严重肿胀，压痛，功能障碍，大多数病员可有明显缩短、成角及旋转畸形，可扪及骨异常活动及骨擦感。

下1/3骨折时，可合并血管神经损伤。

4.X 线摄片可明确诊断及骨折类型。

三、症候分类（1）上1/3骨折：骨折近端因髂腰肌和臀肌、外旋诸肌的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位，骨折远端则向上、向内、向后移位。

（2）中1/3骨折：若断端有重叠，折端移位无一定规律，常因暴力作用方向而变化；若断端有接触时，仅折端有前屈外展倾向，远端因受内收肌的牵拉，其下端向内上方移位，故骨折折端多向外侧成角。

（3）下1/3骨折：骨折近端多呈内收向前变位，远端因受腓肠肌的牵拉而后倾斜移1/ 8位，有压迫血管神经的危险。

四、入院指征凡需行皮牵引、骨牵引、手术治疗或需用外固定架固定者。

五、治疗常规儿童骨折，因其骨生长速度快，塑型能力强，与成人相比，复位要求稍低，一般主要防止成角和旋转。

目前常用的治疗方法有①手法复位，夹板外固定配合持续牵引；②持续牵引复位加夹板外固定；③切开复位内固定或外固定 (一)整复方法适用于横断、斜行骨折，碎片不多者。

1、上1/3骨折将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后方挤按，术者握远端由后向前提2、中1/3骨折将患肢外展，同时用手自断端外侧向内推挤，再以双手在断端前后、内外夹挤。

3、下1/3骨折有两种方法：（1）在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以两手置于腘窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤（2）患者仰卧位，将患肢平放，膝屈曲位牵引。

股骨干骨折诊疗规范
【诊断标准】
1．临床表现：股骨干骨折临床诊断容易，表现为股部疼痛畸形肿胀和大腿短缩。

因为多数骨折是由于高能量损伤引起，合并其他损伤常见，所以全面体检是非常重要。

骨科诊断要全面体检整个肢体，观察骨盆和髋部是否有压痛，骨盆或髋部骨折可以有局部的淤血和肿胀。

2．影像学检查：摄股骨干X线片一定包括髋关节和膝关节，以免漏诊股骨颈骨折和髋关节脱位。

【治疗原则】
1．急诊处理：低血容量休克的治疗，观察有无脂肪栓塞综合征、ARDS的发生并做相应的治疗。

2．非手术治疗
（1）2周岁以内幼儿行悬吊牵引。

（2）2～10岁儿童行皮牵引治疗。

（3）有手术禁忌证的病人，行胫骨结节或股骨髁上牵引，把患肢放置于Brown架或Thomas 架，牵引重量为体重的1/7～1/8，牵引期间不断复查调整牵引重量。

3．手术治疗
10岁以上的股骨干骨折都有很明显的手术指征，闭合或切开复位进行内固定有利于早期功能锻炼，减少住院时间。

根据病人情况骨折类型和医疗条件选择不同的内固定方法，髓内针为首选方法，常用的内固定方法有：
（1）股骨上1/3骨折：内固定方法有普通髓内针和带锁髓内针、角钢板、DHS、DCS。

（2）股骨中1/3骨折：普通髓内针和带锁髓内针、宽钢板。

（3）股骨下1/3骨折：带锁髓内针、DCS、90°角钢板。

（4）对于严重开放的股骨干骨折：可选用外固定架治疗。

股骨干骨折的临床治疗1.儿童股骨干骨折的治疗(1)双腿悬吊牵引法适用于5岁以下儿童有移位的股骨干骨折。

伤、健侧同时用胶布皮牵引，双腿同时悬吊，臀部离开床面，牵引重量健侧比伤侧稍轻，为了防止成角畸形，可用夹板外固定。

(2)水平皮肤牵引法适用于5～12岁儿童有移位的股骨干骨折。

股骨干中、上段横断、重叠骨折，在麻醉下进行整复、夹板外固定后，伤肢水平牵引，或用托马氏架牵引，重量2～3 kg。

股骨上1/3骨折，伤肢应在充分屈髋，外展位牵引。

股骨下1/3骨折，要尽量屈膝，以松弛膝后方的关节囊和腓肠肌，减少骨折远端向后侧的移位。

2.平衡悬吊滑动牵引疗法：适用于成年人。

手法复位：在麻醉下进行正确的手法整复→骨牵引→夹板外固定→练功。

(1)股骨干上1/3横断、短斜型、短螺斜型骨折麻醉后，先进行伤侧股骨髁上骨牵引，利用牵引架将伤肢抬高，并轻度外展、外旋、屈髋，持续牵引5～10分钟，矫正重叠、成角畸形。

助手一手托住伤肢小腿，一手握住伤肢脚部，配合术者整复动作；另一助手用双手握住伤侧大腿的根部向后、向外推骨折近段，术者双手环握骨折的远侧段，用力向前端提、向外托，使骨折两断端一侧的骨皮质互相顶住，再轻轻摇摆，使骨折断端接触面增大，再适当放松牵引，使断端紧密衔接。

对位满意后，术者双手固定骨折部，让第三助手外敷药，松缠数层绷带。

在骨折近端的外侧和前侧，各加一块大平纸压垫，胶布固定纸压垫后，放夹板，先捆骨折处的布带，再捆上、下两头的布带，把伤肢放在牵引架上，外展、屈髋，临时固定牵引。

为了防止在搬运途中骨折再移位，可将伤肢和牵引架再用四条布带固定，待伤员安置好，牵引架装稳妥后，重新调整布带的松紧度。

(2)股骨干中l/3骨折麻醉后，进行股骨髁上骨牵引，伤肢外展、屈膝、稍屈髋位放在牵引架上。

两位助手拔伸牵引，术者两臂左、右夹挤骨折的远段，或环抱远侧段，作端提挤压，摇摆，直到骨折断端摩擦音消失、骨折稳定为止。

术者双手固定骨折部，让助手稍稍放松牵引，外敷药、松缠绷带数层，在骨折线的前侧和外侧，各加一块大的平纸压垫，用胶布固定。

创伤外科小儿股骨干骨折诊疗指南【病史采集】1. 及时完成病史采集。

24小时内必须完成病历。

2. 病史采集内容必须包括外伤史，有无膝关节功能障碍。

有无伴发神经及血管损伤等并发症。

【检查】1. 全身检查，有无伴发其他部位损伤，有无失血性休克。

2. 局部检查：（1）一般检查，注意有大腿疼痛，肿胀程度。

（2）注意有无肢体短缩，成角或者旋转畸形。

（3）注意足背动脉的搏动、小腿及踝足部的感觉、活动、温度、颜色，以确定有无神经或血管受伤。

3. 股骨全长正侧位片，确诊骨折类型及移位方向。

4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。

5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次【诊断】1. 外伤史。

2. 局部症状主要是大腿疼痛，体征主要为大腿畸形，下肢活动受限。

3. X线片可确诊。

【治疗原则】1. 非手术治疗：（1）3岁以下的患儿悬吊皮牵引，配合小夹板固定，一般牵引3周。

（2）4～8岁的患儿水平皮肤牵引配合小夹板固定，一般牵引4～6周，维持夹板至骨折愈合。

（3）8～12岁的患儿选用股骨髁上牵引或者胫骨结节骨牵引，同时配合小夹板固定。

2. 手术治疗：（1）对于5～8岁患者且患者难以配合牵引治疗者，可考虑弹性髓内钉固定。

（2）对合并血管神经损伤或者开发性骨折，在探查神经、血管或者清创时对骨折行钢板螺钉固定。

【疗效标准】1. 治愈：骨折对位对线好，膝关节屈伸功能好，无旋转、短缩畸形。

2. 好转：骨折经治疗后下肢负重功能好，但略遗有旋转或短缩畸形。

【出院标准】骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。

门诊随访。

AAOS《儿童股骨干骨折治疗指南》解读（一）推荐意见对年龄<36个月的儿童股骨干骨折患者应评估是否由虐待导致(推荐强度：强烈)。

（二）推荐意见解读不同年龄段儿童股骨干骨折的致伤原因不同，常见原因包括坠落伤、交通事故伤和运动损伤[4]。

文献报道，股骨干骨折的常见病因和年龄明显相关[4,5]。

对于低龄儿童，主要由坠落伤和虐待导致[10]；对于学龄儿童，主要由坠落伤和交通事故伤导致；对于青少年，主要由交通事故伤和运动损伤导致。

Hinton等[4]的研究结果表明黑人骨折发生率高于白人，Rewers等[5]认为与种族无关，但是这两项研究结果均表明较差的社会地位和经济情况可增加骨折风险。

在分析儿童股骨干骨折致病原因时，尤其需注意低龄儿童股骨干骨折是否由虐待导致。

在本指南中，AAOS工作组根据3项人口学研究结果[4,5,11]指出，36个月以内的儿童股骨干骨折患者需要评估是否由虐待导致，应进行详细的病史采集和体格检查(推荐强度：强烈)。

这3项研究分别为3个不同注册管理机构记录的由于虐待导致的儿童股骨骨折。

两项研究结果显示：在0~1岁儿童患者中，14%股骨骨折由虐待导致；在0~3岁儿童患者中，12%股骨骨折由虐待导致[4,5]。

评估儿童是否受虐待，最重要的是完整的病史收集和体格检查，尤其要注意与虐待相关的症状和体征。

AAOS指南制定工作组强调，尚不能行走的儿童发生股骨骨折，很可能是虐待导致[10]，骨科医师接诊低龄儿童股骨干骨折患者时需特别注意。

虽然我国由于虐童导致的股骨骨折非常少见，但是在诊治0~3岁的儿童股骨干骨折患者时，也应考虑这一致伤原因，并注意是否合并其他系统、器官的伤害，及时诊治，避免虐待导致其他严重并发症甚至死亡。

三、治疗和术后处理（一）推荐意见推荐1：对<6个月的股骨干骨折患儿，推荐使用Pavlik支具或髋人字石膏固定(推荐强度：受限)。

推荐2：对6个月至5岁、短缩<2 cm的股骨干骨折患儿，推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定治疗(推荐强度：中等)。