砼配合比委托单样表范文

外材料
备注：
收样人：收样日期：年月日
说明：1、请委托人按表格要求填写或选择（在□打√），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。
2、如有见证取样送检或监督抽检（含本所检测人员现场抽样），见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
混凝土（砂浆）配合比试验委托单
工程代码：委托编号：12
委托单位
送样人
联系电话
工程名称
使用部位
喷锚挡墙
见证人/证书编号
联系电话
技术要求
原材料情况
见证判定
□有见证送检□普通送检
□监督抽检□现场抽检
编号
样品状态
抗压强度等级
C20
水泥
抗渗等级
细集料
抗折强度等级
粗集料
拌合及捣实方式
渗合料或灰膏
坍落度或稠度(mm)
3、检验结果以书面检测报告为准，收样30个工作日后可取检验报告。4、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。

第1篇委托单位（以下简称“委托方”）：为顺利完成本工程混凝土的施工，确保工程质量，现委托贵公司（以下简称“受托方”）负责本工程混凝土的配合比设计、原材料采购、搅拌、运输及浇筑等工作。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，特订立本委托书。

一、工程概况1. 工程名称：____________________2. 工程地点：____________________3. 建设单位：____________________4. 施工单位：____________________5. 监理单位：____________________二、委托内容1. 配合比设计：受托方根据委托方提供的工程图纸、施工规范及设计要求，进行混凝土配合比设计，确保混凝土强度、耐久性等指标满足工程需求。

2. 原材料采购：受托方负责采购符合国家质量标准的水泥、砂、石、外加剂等原材料，确保原材料质量。

3. 搅拌、运输：受托方负责混凝土的搅拌、运输，确保混凝土搅拌均匀、运输途中不出现离析、沉淀等现象。

4. 浇筑：受托方负责混凝土的浇筑，确保浇筑过程中混凝土均匀、密实，符合施工规范。

三、双方责任1. 委托方责任：（1）提供工程图纸、施工规范及设计要求，确保信息的准确性、完整性。

（2）按时支付受托方相关费用。

（3）对受托方在施工过程中提出的问题给予及时答复。

2. 受托方责任：（1）严格按照工程图纸、施工规范及设计要求进行混凝土配合比设计、原材料采购、搅拌、运输及浇筑等工作。

（2）确保混凝土质量，满足工程需求。

（3）按时完成工程任务，确保工程进度。

四、费用及支付方式1. 本工程混凝土费用共计人民币______元整。

2. 费用支付方式：分阶段支付，具体支付时间及比例如下：（1）配合比设计费用：合同签订后5个工作日内支付总额的10%。

（2）原材料采购费用：原材料采购完成后支付总额的30%。

（3）搅拌、运输费用：混凝土浇筑完成后支付总额的30%。

混凝土配合比试ห้องสมุดไป่ตู้委托单
委托编号： 委托单位填写 委托单位 工程名称 送样人 使用部位 技 抗压强度等级 抗渗等级 抗折强度等级 拌合及捣实方式 坍落度或稠度（mm） 使用气温（ 其他要求 ） 机械搅拌、机械振捣 术 要 求 水泥 细集料 粗集料 掺合料或灰膏 外加剂1 外加剂2 其他材料 备注 样品编号 样品状态 原 材 料 情 况 收样人 收样日期 见证确认 联系电话 检测单位填写 见证人 见证单位填写 证书编号 联系电话
混凝土配合比试验委托单
委托编号： 委托单位填写 委托单位 工程名称 送样人 使用部位 技 抗压强度等级 抗渗等级 抗折强度等级 拌合及捣实方式 坍落度或稠度（mm） 使用气温（ 其他要求 ） 术 要 求 水泥 细集料 粗集料 掺合料或灰膏 外加剂1 外加剂2 其他材料 备注 样品编号 样品状态 联系电话 道路 原 材 料 情 况 收样人 收样日期 见证确认 检测单位填写 见证人 见证单位填写 证书编号 联系电话

（盖章）
鉴证人签字
施工单位负责
人签字
委托人签字
抽样要示
抽样地点
抽样基数
抽样时间
抽样人签字
委托检测项目
重量配合比设计（坍落度：30-50mm）
样品编号
型号等级
制作、出厂日期
（产地）
工程部位
中砂
临朐
基础、主体
复合硅酸盐水泥32.5
山东山铝水泥
碎石5-10
青州
样品流向
受理人签字
备注
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
抽样地点
抽样基数
抽样时间
抽样人签字
委托检测项目
重量配合比设计（坍落度：30-50mm）
样品编号
型号等级
制作、出厂日期
（产地）
工程部位
中砂
临朐
基础、主体
复合硅酸盐水泥32.5
山东山铝水泥
碎石
16-31.5
青州
样品流向
受理人签字
备注
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
7、本委托书一式四份。
垦利县建筑工程质量监督站监制
建筑产品（材料）检测委托书工程号：
委托日期：2009年5月日样品编号：
委托单位
山东万达建安有限公司
工程名称
万达公寓10#住宅楼
样品名称
细石混凝土配合比
生产单位
规格型号
C20
注册商标
进场数量
样品数量
1组
检测依据
JGJ55-2000
检测类别
委托检测
鉴证单位