样品委托单

原材料检测委托单
尊敬的公司
我方是一家专业的原材料检测机构，非常愿意为贵公司提供原材料检测服务。

请您尽快填写以下委托单，以便我们进行进一步的操作。

委托单位信息：
公司名称：
地址：
被委托检测原材料信息：
原材料名称：
采购日期：
采购数量：
供应商名称：
检测要求：
针对原材料的检测要求（例如：外观检测、成分分析、物理性质等）请具体说明：
检测标准（如果有特定的标准，请提供）：
检测时间要求：
是否需要检测报告：
报告使用语言：
其他要求：
请在此处提供任何其他细节或特殊要求：
费用及付款方式：
注意事项：
1.委托单位需提供真实有效的相关信息。

2.检测费用需在接受委托后的指定时间内支付。

3.委托单位需承诺所提供的样品是真实的，未经过任何人为处理。

本委托单位已阅读并同意遵守上述注意事项，并承诺所提供的原材料样品是真实有效的，并同意支付约定的检测费用。

请贵公司签字确认并将此委托单发送至以下地址：
地址：
谢谢！
此致
敬礼。

建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。

否则，其陈述-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。

送检委托单
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
钢筋送检委托单
检测单位：样品接收人：
钢材焊接送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土外加剂送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土/砂浆试件送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砂浆配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砖送检委托单
检测单位：样品接收人：
砌块送检委托单
检测单位：样品接收人：
防水卷材送检委托单
检测单位：样品接收人：
门／窗送检委托单
检测单位：样品接收人：。

检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB 1499.1-2008见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。

XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格：XX（写原始尺寸）产地：XXXX 样品数量：18块代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB 11968-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）检测依据：GB 1499.2-2007见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。

附件4.2.1
展馆展样品现场搬运服务委托单
第_____届 第_____期 □筹展 □撤展
展位号： 参展企业： 企业地址： 展样品类别/品种：________/________ 展品件数/立方米：________/________ 联系人：_________________联系电话/手机：________________/________________ 车型：__________________车牌号码：______________________________________ 预计抵达广交会时间：___________月___________日___________时
备注：_____________________________________________________________
委托人（代表）签章：_____________________________________________________ 填表说明：
（1）展位号要求填写参展企业所属全部展位号码；
（2）展品件数与立方数可填约数；
（3）备注栏填须提醒承运商注意的事项，如展品是否有易碎、防压、防潮等物品。

（4）一期运抵的展样品中如有二期、三期的展样品请于备注中说明；二期运抵的展样品中如有三期的展样品亦请于备注中说明；
（5）企业地址指发货地址；
（6）为提高现场作业效率，请注明展品运输形式，属集货运输的需提供展样品清单；
（7）预计抵达广交会时间是指筹撤展期展品运输车辆抵达广交会的具体时间。

9。

市政样品送检及委托单填写细则市政常见送检样品及委托单填写细则环刀（压实度）：1、环刀送样：土路基、路床部分按1000㎡每层一组（3个点），参照图纸或者标准《CJJ 1-2008》。

沟槽回填砂、土按《GB50268-2008》标准取样。

2、委托单上面要写些清楚部位（桩号或井号）、层次、最大干密度、最佳含水率及压实系数。

3、土环刀注意环刀是否为铁环刀，铁环刀拒收。

砂环刀应告诉施工单位取样时要用保鲜膜包紧。

4、土环刀送样不许送不带环刀的土样（就是施工单位自己把环刀脱下来了，只送的纯土），拒收。

5、写上检测标准。

（JTG E40-2007以及CJJ1-2008或GB50268-2008）土（砂）击实（求最大干密度和最佳含水率）：参照标准《JTG E40-2007》1、每份至少送样30kg（砂10kg），湿土，干土都可以。

2、掺灰土（白灰土或者水泥土），目前我们只检测施工单位给好比例（例如5%、8%白灰土、5%/、6%水泥土等）的掺灰土击实试验。

3、写清楚击实类型（重型还是轻型）。

（砂做轻型）4、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。

5、写上检测标准。

土样（液塑限）：参照标准《JTG E40-2007》1、每组样品至少送样5kg，湿土，干土都可以。

2、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。

3、写上检测标准。

土样（承载比CBR）：参照标准《JTG E40-2007》1、每组样品至少送样50kg，湿土，干土都可以。

2、写上该土样对应回填层次压实度及对应的CBR值要求。

3、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。

4、写上检测标准。

5、一般来说，CBR会跟土样击实一起送检；若CBR与击实不是一起送检，要让送检人员提供该土样的最大干密度及最佳含水率。

（不提供这两个数据，无法进行CBR试验）砂石（碎石）混合料击实（求最大干密度和最佳含水率）：参照标准《JTG E40-2007》1、若是混合好的，每份至少送样60kg。

2、若是未混合的，要提供砂与石的混合比例，每种送样不低于30kg。

送样委托书篇一：客户代码：山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书委托日期：建设单位：篇二：送样委托单附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：20XX年 4月3日委托单顺序号:2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。

对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。

篇三：客户代码：山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书委托日期：建设单位：篇二：取样、送样见证人委托书取样、送样见证人委托书北仑区建筑工程质量监督站：按仑建［20XX］46号文件规定，本单位工程的见证取样及送检见证人委托下列人员担任：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：（以上共人）如无以上见证人见证取样及见证送样的试样，本单位均不认可。

见证人如有更换，本单位将在更换前书面通知你站，本委托至上述工程竣工后失效。

建设或监理单位（盖章）：项目负责人工总监；日期：年月日备注：1、建设单位委托的，应盖单位公章；监理单位委托的，应盖单位公章或分公司公章。

篇三：见证取样送检委托书表b4-5 编号：武汉英捷建设工程检测有限责任公司（检测单位）工程下列见证取样试块（试件）送你处检测，请予检查验收。

要求提交检测报告时间：年月日现将洪山区白沙三路（青菱路-烽胜路) 年月日见证单位：武汉土木工程建设监理有限公司见证员：年月日篇四：送样和填写委托单须知送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。

细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。

保温钻心试验委托单委托单编号：XXXXX委托单位：XXXXX公司委托单位地址：XXXXX委托单位电话：XXXXX受托单位：XXXXX实验室受托单位地址：XXXXX受托单位电话：XXXXX委托事项：保温钻心试验试验要求：根据我公司项目需求，现委托贵实验室进行保温钻心试验，请按以下要求开展试验，并提供试验报告。

1. 试验目的本次试验旨在评估所使用的保温材料在高温环境下的性能表现，验证其能否满足项目要求。

2. 试验样品样品名称：保温材料样品规格：XXXXX样品数量：XX个样品尺寸：XXXXX3. 试验条件试验环境：高温环境，温度范围为XXXXX试验时间：持续XXXXX小时4. 试验内容4.1 样品准备将样品按照实际使用要求进行准备，包括尺寸修整、清洁等。

4.2 试验过程将样品置于高温环境中，记录试验开始时间，并定时测量样品表面温度。

4.3 试验期间观察项目在试验期间，需观察并记录以下项目：- 样品表面温度变化；- 样品外观变化；- 热传导性能。

4.4 试验结束试验结束时，将样品取出，观察样品的完整性，并测量样品表面温度。

5. 试验结果与报告受托单位将根据试验数据提供试验结果报告，内容包括但不限于：- 样品表面温度变化曲线图；- 样品外观照片；- 试验期间观察项目记录；- 试验结论。

委托单位须提供：XXXXX（报告要求）6. 试验费用与结算方式试验费用：XXXXX元结算方式：XXXXX7. 保密协议双方同意对试验相关信息进行保密，未经另一方授权，不得向任何第三方透露试验结果及相关信息。

8. 试验期限受托单位应在收到委托后XXXXX个工作日内完成试验，并提供试验报告。

以上内容已与双方确认无误，双方遵守所约定的内容，特此确认。

委托单位：受托单位：签字：签字：日期：日期：。

试（检）验委托单ZB—11—1
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