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砖（砌块）检测委托单委托编号：
委托单位
见证单位工程名称单位工程名称
工程部位集控楼工程
种类规格㎜
生产厂家进场日期
强度等级B07 进场数量
块
密度等级B级取样数量
块 6
合格证编号代表数量
块9900
取样地点主厂房东侧样品状态正常（）异常（）样品编号/ 检测周期/
委托参数
主要检测参数其它检测参数
强度外观质
量尺寸偏
差
密度抗风化
性能
抗冻性吸水率泛霜
石灰
爆裂
放射性
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
电土试表
砖（砌块）检测委托单委托编号：
委托单位
见证单位工程名称单位工程名称
工程部位主厂房、集控楼
种类规格㎜
生产厂家进场日期
强度等级进场数量
块
密度等级取样数量
块25
合格证编号代表数量
块80000
取样地点样品状态正常（）异常（）样品编号/ 检测周期/
委托参数
主要检测参数其它检测参数
强度外观质
量尺寸偏
差
密度抗风化
性能
抗冻性吸水率泛霜
石灰
爆裂
放射性
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日。
焦作市建设工程质量检测站
土（灰土、砂石垫层）检验委托单
样品来源□普通送检□复检□见证送样□监督抽检抽样人：委托单位（盖章）送样人联系电话
工程名称工程注册号见证人证书编号
施工单位见证单位（盖章）
检验项目□含水率□干密度□最佳含水率和最大干密度检验依据GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
土种类□素土□三七灰土□二八灰土□原土□砂石击实种类□轻型击实□重型击实
工程部位取样方法/部位/数量样品编号
样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常
备注
收款人：收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。
超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000。
WORD 格式可以编辑检验检测委托单
编号：
日期：
专业资料整理
WORD 格式可以编辑
专业资料整理 检验检测委托单委托编号：
委托单位委托人委托日期
工程名称联系方式邮编
检测类别委托送检□见证送检□抽样□见证单位是□否□见证人
样品处理委托方取回□自行处理□是否留样是□否□收样人
样品名称 样品 规格 样品 数量 代表 数量 生产厂家使用部位样品批号样品状态样品编号 样
品
信
息 第 一
联
收
试验项目试验依据评定依据
样 受
理
试
验
存 查 信
息 报告交付方式方式：领取□邮寄□检测费用
备
注
声明：1、委托方确认样品信息，保证所提供样品和资料(出厂合格证)的真实性，并对其真实性负责。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的
真实性，并对其样品真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
本公司仅对来样负责，检测结果仅反
应对来样的评价。
4、试验信息详细正确填写以指导本公司出具报告，备注栏可对试验项目进一步补充。
5、无特殊原因本公司会根据样品送达日期及试验所需周
期，按时出具报告。
6、委托方要求自行取回样品，请于委托试验后一星期内取回，否则本公司将会自行处理。
沥青原材料检验委托单委托单位：XXX建设工程有限公司委托事项：沥青原材料检验委托内容：根据双方协议，我方委托贵方进行沥青原材料的检验工作。
具体委托事项如下：1.委托检验项目：(1)外观质量检验：包括外观颜色、杂质、气泡、斑点等检验。
(2)基本物理性质检验：包括密度、粘度、温度稳定性等检验。
(3)化学成分分析：包括沥青品位、组成成分、含沥青稠度指数等检验。
2.委托检验标准：委托方要求根据相关国家或行业标准进行检验，具体标准可以由委托方提供，或由检验方选择合适的标准进行检验。
3.委托样本提供：委托方将按照相关要求提供沥青原材料样本，以供检验方进行检验分析。
4.委托费用及支付方式：委托方同意按照贵方提供的检验报价进行支付，支付方式为银行转账或现金支付，具体付款时间和账户信息将根据贵方提供的发票信息进行处理。
5.检验报告及保存：检验方应按时完成检验工作，并于检验完成后15个工作日内提供书面检验报告。
报告应包括样本信息、检验项目、检验结果及分析、结论以及检验人员等相关信息。
同时，检验方应保管好样品，在检验报告归档后，按相关法律法规进行样品销毁。
6.其他条款：(1)双方应保守相关商业秘密，未经双方协商一致，不得将本次委托事项、报告以及相关信息向第三方透露。
(2)双方在执行过程中如遇到疑问或问题，应协商解决，若无法达成一致意见，应提交相关证据，由有关部门进行调解或裁决。
以上是委托方提出的沥青原材料检验委托单，请贵方详细阅读后签字确认，并在XX日前进行检验工作，检验结果如有问题请及时沟通。
感谢贵方的配合与支持！委托方：XXX建设工程有限公司日期：XXXX年XX月XX日负责人签字：检验方：XXX检验机构日期：XXXX年XX月XX日。
