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送样检测委托单 - 模板

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送检委托书模板

送检委托书模板

送检委托书模板
尊敬的检验机构：
本公司现拟委托贵机构进行以下样品的检验工作，特此送检委托书：
1. 样品名称：（填写样品的名称）
2. 样品数量：（填写样品的数量）
3. 样品要求：（填写样品的要求和检验标准）
4. 检验项目：（填写需要进行的检验项目）
5. 检验周期：（填写预计的检验周期）
6. 检验费用：（填写需要支付的检验费用）
7. 送检人：（填写送检人的姓名、职务、联系方式）
8. 送检日期：（填写送检的日期）
9. 其他要求：（如有其他特殊要求，请在此处填写）
本公司将按照贵机构的检验标准和要求提供真实的样品，并尊重贵机构的检验结果。

请贵机构确认收到此委托书，并告知确认结果及具体的检验流
程。

感谢贵机构对本公司的支持与帮助！特此委托。

委托方（盖章）：
----------------------
日期：
接受方（盖章）：
----------------------
日期：。

送样检测委托书范本

送样检测委托书范本

送样检测委托书范本尊敬的检测机构：我代表我司（以下简称“委托方”），就送样检测事宜，特此委托贵司（以下简称“受托方”）提供专业的检测服务。

为确保双方在合作过程中的权益，现将有关事项明确如下：一、委托检测项目1. 检测项目名称：__________2. 检测样品名称：__________3. 检测标准及方法：__________4. 检测周期：__________二、送样信息1. 送样日期：__________2. 送样数量：__________3. 送样人员：__________4. 联系电话：__________5. 送样地址：__________三、检测费用1. 检测费用：人民币__________2. 付款方式：现金/转账/支票3. 付款账号：__________4. 检测费用包含：检测费、报告费、税金等。

四、检测报告1. 报告形式：纸质版/电子版2. 报告发送方式：邮寄/自取/电子邮件3. 报告发送时间：检测完成后__________个工作日内4. 报告要求：按照国家标准、行业标准及双方约定的检测方法出具检测报告。

五、双方权利与义务1. 委托方：（1）按照受托方的要求，提供合格的送样；（2）按时支付检测费用；（3）对检测报告有异议时，可向受托方提出书面复检申请；（4）保守与检测项目相关的商业秘密。

2. 受托方：（1）按照约定的时间、标准和方法完成检测任务；（2）确保检测数据的准确性和可靠性；（3）对检测报告的真实性、合法性负责；（4）对委托方的商业秘密予以保密。

六、违约责任1. 双方应严格按照本委托书约定履行各自的权利与义务。

如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付相应的赔偿。

七、其他1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至检测报告出具之日止。

3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。

特此委托！委托方（盖章）：__________ 受托方（盖章）：__________委托方代表（签字）：__________ 受托方代表（签字）：__________签订日期：__________注意事项：1. 请确保送样信息准确无误，以免影响检测进度；2. 检测费用支付后，如有退款需求，请与受托方协商解决；3. 如需复检，请按照受托方的要求提供相关资料，并承担相应费用；4. 请妥善保管本委托书，以备不时之需。

送样检测委托单

送样检测委托单
报告要求
报告类型：□CMA □只盖报告章 □检测数据报告份数：份
报告发放方式：□自取□送达□快递
报告拆分：□否 □是， 拆分为：
余样处理
□由委托方取回□由服务方处理□其它：
报告类型
□非认证认可报告□认证报告□认可报告□认证认可报告(由服务方填写)
分包情况
分包项目：分包方：
□分包方由服务方选定□分包方由委托方指定
送样检测委托单
委托方
信息
委托方
发票抬头
□与委托方相同□其他：
地址
E-mail
联系人
联系电话
传真
邮政编码
序号
样品名称（原标识）
样品类别
检测项目
样品量
样品编号
备注
服务要求
测试方法
□由委托方指定□由服务方决定
样品保存
□常规□避光□低温(℃)□其他：
服务时限
□标准时间(7个工作日)□加急(4个工作日)□特急(3个工作日)□其它：
备注
此“送样检测委托单”内容为双方测试服务契约的有效组成部分。
委托方/日期Leabharlann 服务方/日期

见证取样送检委托单(范本)

见证取样送检委托单(范本)

￥建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位）施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章):见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期【联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋…标志表面形状生产厂家送样数量代表批量:使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335φ14螺纹(鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB335~Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组—10T检查井￥& /^检验项目收样日期年月日^收样人预定取报告日期年月日付款方式说明；1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

墙体材料见证取样送样委托单、工程名称工程地点委托单位施工单位/建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)~送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月13日联系电话"检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家*使用部位灰砂砖240×115×53MU101组10万块<武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑~"[—检验项目】收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式#说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

检测委托单(最新版)

检测委托单(最新版)
检测委托单
委托单位(公章)
账号
工程名称
使用部位
样品名称
样品编号
规格
代表数量
生产厂家
检测类（代号）
判定依据（设计要求）
样品状态描述
其它
声明
1、委托方及见证方须保证所提供的相关信息、资料真实准确，并对样品的真实性、代表性承担法定责任。本中心对除标准规定的产品参数外，对其它产品参数的商业名称无辨识和界定的责任。
备注
样品检测后
的处理方式
□由检测中心代为处理□领回自行处理
委托人
委托日期
收样人
2、当委托方及见证方对检测数据或结果提出投诉时，须在领取检测报告十五日内以书面形式向本中心（受理服务中心）提出，逾期视为对报告无异议。
3、本中心开展由客户送样的委托试验时，检测数据及结果仅对来样负责。
4、试验完成后三十天内为留样期，逾期本中心对样品不负有保管责任。
5、如检测费用未付清，本中心有权拒发报告；遇不可抗力时，本中心有权推迟或取消本次委托。

见证取样送检委托单(范本)

见证取样送检委托单(范本)

建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。

否则，其陈述-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。

检测表格模板：3委托单(建筑玻璃)

检测表格模板：3委托单(建筑玻璃)
3、传热系数□4、落球冲击剥离性能□
其他：
检验依据
GB/T2680-2021□GB/T11944-2012□
GB/T8484-2020□GB 15763.3-2009□
其他：
判定依据
样检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月 日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
建筑玻璃检测委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
玻璃结构
品种、等级
设计要求
送样数量
生产厂家
代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1、中空玻璃露点□ 2、可见光透射比、遮阳系数□(提供设计要求)
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。

送样实验委托单样板

送样实验委托单样板

希望完成日期; 委托方/经办人签字：
备注
使用耗材
样品接收人 实验单位:品保部实验室
报告编号： 表单编号:B412-02
以上表格由送样单位元如实填写，请保持字迹清晰、工整。
耗费人力
所需实验时间
联系分机:
测试负责人 邮箱：
试验费用：
报告完成日期 审核人：
白 聯 實 驗 室
紅 聯 送 年 月 日樣 單 位
委托单位 送样实验委托单
客户名称
实验目的 分机 测试项目名称
委托单号：
E-mail 执行依据或标准
实验室审查
:
:
样品提交：□自送 □邮寄 □抽样 样品检验后处理方式：□自取 □检验方处理 报告形式：□中文 □英文 □不出报告 □第三方报告 报告交付方式：□自取 □电邮

送检委托单填写范例(1)

送检委托单填写范例(1)

送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：水泥送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂子送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：石子送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：钢筋送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土/砂浆试件送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：混凝土配合比送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂浆配合比送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：检测单位：样品接收人：砖送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砌块送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：防水卷材送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：门／窗送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：。

检验业务委托单

检验业务委托单
是否同意分包
□委托方同意分包□委托方不同意分包
报告提取
□自取□邮寄□中心送达
双方合约
1.委托方对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作，所需检测费用由委托方支付。
2.本公司保证检验公正性，仅对送检样品负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。
3.一般样品留样期为30天，特殊样品及不宜保留的另定。超过留样期的样品本中心不负保管责任。
4.此委托书一式两联，第二联作为委托方提取检验报告的依据。
委托单位代表签名：本公司业务负责人签名：
以下由业务人员填写
样品编号
样品状态
检测费用
出具报告时间
公司地址
收人
邮编
联系电话
委托编号：MZGY-
客户信息
委托单位(委托人）
联系电话
通讯地址
传真
联系人
邮政编码
样品信息
名称
数量
样品是否符合检验要求：□是□否
试毕样品处理意见
□取回未损耗样品□委托处理其他：
来样方式
□要求检测机构采样□委托方送样□行政执法部门送样
采样信息
采样地点
采样人员
采样时间
其他
检测要求
检测项目
检测性质
□委托检测（下结论）□委托检测（出检测数据）□其他

送样委托书

送样委托书

送样委托书篇一：客户代码：山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书委托日期：建设单位：篇二：送样委托单附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：20XX年 4月3日委托单顺序号:2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。

对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。

篇三：客户代码：山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书委托日期：建设单位：篇二：取样、送样见证人委托书取样、送样见证人委托书北仑区建筑工程质量监督站：按仑建［20XX］46号文件规定，本单位工程的见证取样及送检见证人委托下列人员担任：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：（以上共人）如无以上见证人见证取样及见证送样的试样，本单位均不认可。

见证人如有更换，本单位将在更换前书面通知你站，本委托至上述工程竣工后失效。

建设或监理单位（盖章）：项目负责人工总监；日期：年月日备注：1、建设单位委托的，应盖单位公章；监理单位委托的，应盖单位公章或分公司公章。

篇三：见证取样送检委托书表b4-5 编号：武汉英捷建设工程检测有限责任公司（检测单位）工程下列见证取样试块（试件）送你处检测，请予检查验收。

要求提交检测报告时间：年月日现将洪山区白沙三路（青菱路-烽胜路) 年月日见证单位：武汉土木工程建设监理有限公司见证员：年月日篇四：送样和填写委托单须知送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。

细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。

送样检测委托书范本(2篇)

送样检测委托书范本(2篇)
（1）检测报告需包含以下内容：检测依据、检测设备、检测过程、检测结果、结论等。
（2）检测报告需符合国家标准、行业标准及委托方要求。
（3）检测报告需在收到样品后____个工作日内出具。
二、样品信息
1. 样品名称：________________________
2. 样品规格：________________________
联系人：________________________
联系电话：________________________
邮政编码：________________________
鉴于委托方需要对以下样品进行检测，为确保检测结果的准确性和可靠性，委托方特此向受托方出具本委托书，现将有关事项说明如下：
一、检测项目及要求
一、检测项目及要求
1. 检测项目：
（1）产品名称：________________________
（2）产品型号：________________________
（3）检测标准：________________________
（4）检测方法：________________________
2. 检测要求：
注：本委托书仅供参考，具体内容以双方协商一致为准。
第2篇
委托单位（以下简称“委托方”）：
地址：________________________
联系人：________________________
联系电话：________________________
电子邮箱：________________________
（1）预付款：人民币________________________元，在签订本委托书后五个工作日内支付。
（2）尾款：人民币________________________元，在检测报告出具后五个工作日内支付。

送检委托单填写范例1

送检委托单填写范例1

送检委托单
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
钢筋送检委托单
检测单位：样品接收人：
钢材焊接送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土外加剂送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土/砂浆试件送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砂浆配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砖送检委托单
检测单位：样品接收人：
砌块送检委托单
检测单位：样品接收人：
防水卷材送检委托单
检测单位：样品接收人：
门／窗送检委托单
检测单位：样品接收人：。

送样实验委托单样板

送样实验委托单样板

送样实验委托单样板委托单位：_____________________地址：_________________________联系人：_____________________联系电话：____________________邮箱：_________________________委托实验室：___________________地址：_________________________联系人：_____________________联系电话：____________________邮箱：_________________________委托项目：送样实验一、实验目的本实验旨在通过送样实验，对样品进行测试和分析，以获得有关样品特性和性能的数据，为项目的进一步研究和应用提供科学依据。

二、送样要求1. 样品数量：根据具体测试项目要求提供适量样品，确保实验的准确性和可靠性。

2. 样品标识：请提供清晰明确的样品标识，在样品上标注样品编号、样品名称、采样地点、采样日期等信息。

3. 样品保存：为确保实验过程中样品的稳定性和可靠性，请在适当的条件下保存样品，避免样品受到污染或损坏。

三、实验内容根据委托单位的要求，实验项目如下：1. 实验项目一：描述：____________________________________________要求：____________________________________________2. 实验项目二：描述：____________________________________________要求：____________________________________________3. 实验项目三：描述：____________________________________________要求：____________________________________________四、实验报告完成实验后，实验室将提供详细的实验报告，包括测试数据和结果的分析、结论等内容。

送样检测委托单

送样检测委托单
ห้องสมุดไป่ตู้
□砼试件
委托时间 检测组数 标养组数 双 方 承 诺 说 明
年
月
日 样品状况 检测费用 标养费用
□无异常 □
收 样 人 金额合计 实收金额
委托方：我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填 写的信息和承诺予以确定，我方保证按时交清检测费用。 检测单位：我方保证检测的科学性、公正性和准确性，对检测数据及结论负责；对委托方提供的检测样品和 技术资料保密；对委托方所填写的委托检测产品及参数予以确认。 1、双划线以上由委托方填写。请在有□的地方划“√”或“×”。“√”代表选择，“×”代表不选择。本 委托单一式两份，委托方一份，检测公司一份。 2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确定签名后方可与本委托单共同生效。 3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
核工业西南勘察设计研究院有限公司检测中心检测委托单
（1 砼、砂浆、石材）
委托单位 工程名称 监理单位 监督单位 □抗压强度 □抗折强度□弹性 模量□劈裂抗拉强度□抗拉强度 □抗渗性能 检测项目 及参数 □水泥砂浆 □混合砂浆 □石材 生产厂家 规格/型号 强度 等级 代 表 部 位 □抗压强度 □筒压法 □抗压强度（饱和/天然）□密度 □含水率□弹性模量□软化系数 检测标准 检测标准 检测标准 检测标准 检测标准 检测方式 成型日期 送 检 人 联系电话 见证人签名 见 证 号 □GB/T 50081-2001 □ □GB/T 50082-2009 □ □JGJ 70-2009 □GB/T50315-2011 □GB50007-2002 □GB 14685-2011 □GB/T50266-1999 □JTG E41-2005 □委托检测 养护条件 委托标养 附 注

样品检测委托单(通用格式)

样品检测委托单(通用格式)

XX工程检测中心
样品检测委托单（通用格式）工程名称：XX工程
委托编号送样日期
送样单位送样人/电话
见证单位见证人
样品存留要求保留√不保留收样人
报告提取方式邮寄√自取报告领取人签名/日期
检验项目样品规格
委托内容
样品名称强度等级/规格
数
（批）量
样品批次样品厂家部位
要求检
验日期
样品
编号
1、检测单位电话：XX 地址：XX 邮编：XX；
2、开户银行、账号：XX；
3、材料见证取样送检按现行有关质量标准、规范、规程、规定执行；委托内容由送样人如实填写。

检测表格模板：4委托单(土工)

检测表格模板：4委托单(土工)
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
土见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期年Βιβλιοθήκη 日联系xx检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
产地
委托方自编号
使用部位
检验项目
1.击实试验□ 2.颗粒分析□3.液塑限□ 4.承载比（CBR）□
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
5.比重□6.含水率□7.密度□8.砂的相对密度□
9.粗粒土和巨粒土最大干密度□10.其他:
检验依据
GB/T50123-1999□JTG E40-2007□
TB 10102-2010□其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。

送检委托单

送检委托单

江西省东方建筑质量检测中心
产品（样品）质量检测（试验）送检委托单
委托编号：
现委托江西省东方建筑质量检测中心对下表所述产品（样品）进行质量检测，我们对提供的产品（样品）和相关文件资料的真实性负法律责任，特此声明。

说明：1、见证人应由建设单位或监理单位具备初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的人员担任，并经培训考核，取得“见证人员证书”后，方可履行其职责。

2、检测依据为非国家正式发布的标准时，由委托单位提供检测依据文本。

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委托方签字/ 日期
报告文员
/
报告审核 信息
终审人员
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Q/CTI LD-WHCEDD-0201-F02
版本/版次：1.4Biblioteka 第1页共1页其他：
不盖章（CMA）（科研、教学、内部质量控制等其它活动使用）
条件： 常温 避光 低温（ ℃） 未添加固定剂，由实验室选择适合保存方式，请妥善保存
时间： 由检测方决定
由委托方指定：
由检测方决定
由委托方指定：
由服务方处理 由委托方取回
其他：
是
否
分包项目：
其他特殊要求 出报告要求：出纸质版报告2份，提供报告扫描件。
无危险性、 危险性未知、 刺激性气味：
放射性：
有以下危险性： 氧化性：
腐蚀性：
易爆性： 毒性：
易燃性： 感染性：
（当样品存在危险性时，请注明具体成份）
标准服务（5个工作日） 加急服务（3个工作日） 特急服务（1.5个工作日） 其他：
中文 英文 中英文
委托方指定：
需要分报告： 检测项目 检测类型
样品
在资质认定证书确定的能力范围内默认盖章(CMA）
送样检测委托单
委托单位名称
委托单位地址
/
客户联系方式 联系人
/
序号 检测类型
样品名称
报告编号
实验室编号
业务员
客服人员
联系电话
送样日期
受检单位名称 受检单位地址
检测报告用途
部门
/
联系方式
样品信息
检测项目
样品 数量
/ 样品状态
执行标准
以下空白
样品危险性
服务类型
报告格式
报告盖章 样品保存条件
及时间 测试方法 余样处理 是否外包