主动脉夹层累及冠脉的识别

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治疗
常用药物：
普萘洛尔：静脉输入0.5mg/5-10分钟，根据情况调整，总量不超过5mg。
拉贝洛尔：2分钟静脉注射10mg，然后每10-20分钟追加20-80mg（或总剂量达 300mg），后静脉滴注维持量2mg/kg起到5-20mg/kg。
艾司洛尔（超短效）：静脉注射30mg后，以3mg-12mg/min持续静脉滴注。
2.主动脉中层的基质金属蛋白酶活性增高，从而降解主 动脉壁的结构蛋白。
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主动脉夹层分型
1.最常用De Bakey分型，根据夹层起源及受累的部位分三型：
Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚 至腹主动脉，该型最多见。
Ⅱ型：夹层起源并局限于神主动脉；
Ⅲ型：夹层起源于左锁骨下动脉开口远端，可致腹主动脉。
层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科药物保守治疗，若一
周不缓解或发生特殊并发症，如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩
展或破裂、出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累等，应
立即行介入或手术治疗。
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治疗
（二）、内科治疗：
1.一般处理：绝对卧床休息，严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、 心律及出入量平衡；凡有心衰或低血压还应监测中心静脉压、肺毛细血管契压 和心排血量。
2.临床上虽有休克表现，但血压并不平行下降，早期甚至可有 高血压。
3.在主动脉病变部位及其向大分之扩展的部位有血管性杂音及 震颤，患侧动脉搏动消失或两侧强弱不等，两臂血压有明显差 别。
4.突然出现主动脉瓣关闭不全的体征、急腹症或神经系统障碍 同时伴有血管阻塞表现。
5.辅助检查有支持证据。

临床表现（二）
3 脏器缺血表现：
1／3患者可出现主动脉分支血管灌注不良表现。 ➢ 神经系统缺血表现 ➢ 肢体缺血表现 ➢ 肾脏缺血表现 ➢ 心脏缺血表现 ➢ 其它脏器缺血表现
临床表现（三）
4 主动脉瓣关闭不全表现： Maffan 综合征患者或病变侵及主动脉瓣环致 主动脉瓣膜关闭不全者，可出现急性左心衰竭， 呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状。主动脉瓣 区可闻及舒张期杂音。慢性期可出现主动脉瓣 关闭不全的各种体征如股动脉杂音（Duroziez 征）、毛细血管搏动征（Quincke征）及股动 脉枪击音（Traube征）等。
手术
手术治疗指征
–近端夹层分离首选手术治疗 –远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗
• 进展的重要脏器损害 • 局部压迫症状 • 直径大于5厘米 • 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) • 主动脉瓣反流 • 逆行进展至升主动脉 • 马凡综合征的夹层分离。 • 急性期内科治疗期间出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不
主动脉造影
突出优点 是确诊ＡＤ首要、准 确、可靠的诊断方法 , 早期报道其敏感性和 特异性为 88%和95%
缺点 属于有创性检查 ,有潜 在危险性 ,且准备及操 作费时 ,已少用于急诊
诊断要点
高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,但血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,
主动脉夹层的并发症
（一）夹层外膜破裂 破入心包腔 破入胸内腔 破入纵隔 破入后腹膜 少数病例破到腹膜腔
（二）急性冠状脉供血不足及心肌梗死 （三）急性主动脉瓣关闭不全 （四）肺动脉受压狭窄 （五）有关组织缺血
辅助检查（一）
1 心电图：

临床罕见的A型主动脉夹层致冠状动脉闭塞一例诊治反思浦奎;罗涛;郭峰【摘要】目的提高对A型主动脉夹层致冠状动脉闭塞的认识,防范误诊误治.方法对我院收治的1例 A型主动脉夹层临床资料进行回顾性分析.本例因持续性心前区疼痛2 h入院,经心电图及实验室检查结合临床症状诊断为急性下壁、右室、正后壁心肌梗死.冠状动脉造影示右冠状动脉起始部狭窄.结果患者行支架植入术中突然呼吸停止,心搏骤停,抢救无效死亡.回放冠状动脉造影图像示大量心包积液,确诊为主动脉夹层致右冠状动脉闭塞形成急性下壁、右室、正后壁心肌梗死,术中夹层破裂,心包填塞致死.结论主动脉夹层致冠状动脉闭塞非常罕见,一旦确诊,需急诊手术治疗.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2011(024)001【总页数】2页(P19-20)【关键词】主动脉瘤,胸;冠状动脉疾病;并发症【作者】浦奎;罗涛;郭峰【作者单位】300142,天津,解放军254医院心内科;300142,天津,解放军254医院心内科;300142,天津,解放军254医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R543.161 病例资料女,60岁。

因持续性心前区疼痛2 h入院。

有高血压病史1年,血压最高 160/110 mmHg,平日口服降压药,血压控制在 130/70 mmHg左右。

查体:脉搏 85/min,血压106/78 mmHg。

意识清,面色苍白,大汗。

双肺呼吸音清,心界无扩大,心音清楚,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部未见异常。

四肢末梢循环良好。

心电图示:窦性心律,心率85/min,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段弓背向上抬高0.3～0.5 mV,V3～V5导联 ST段弓背向上抬高 0.2～0.3 mV,V7～V9导联 ST段弓背向上抬高 0.2 mV。

查肌酸激酶 81 U/L,肌酸激酶同工酶 18 U/L,肝功能、肾功能未见异常。

诊断为急性下壁、右室、正后壁心肌梗死,急诊行冠状动脉(冠脉)造影示:左冠脉未见异常,右冠脉起始部狭窄,远端管腔内膜未见异常。

诊断要点

高血压突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克征 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全 的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包 填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于影像学诊断技术

敏感性和特异性为 88%和95%

缺点
• 属于有创性检查 ,有潜在危
险性 ,且准备及操作费时 , 已少用于急诊
CT、MRI、CTA
CT诊断AD： 敏感性为83%～94%, 特异性为87%～100%


CTA
CTA的诊断符合率达100%
MRI: 敏感性和特异性均为98%,被 认为是诊断主动脉夹层的金标准

典型AD: • 发病机制： 中层囊性坏死→内膜撕裂 • 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 • 病因：仍不明确
发病机制及易患因素

任何破坏主动脉中层弹力纤维或平滑肌成分完整性的 疾病都能使主动脉夹层分离。

主要易患因素 • 高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90% • 主动脉中层病变：Marfan综合征
• 其诊断AD的敏感性达到98%-99%,特异性达77%-97%
UCG
TEE
血管内超声

血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病 变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。
几种影像检查对AD诊断作用的评估
几种影像检查对AD实用性的评估
治 疗

手术 药物治疗 血管内导管介入治疗
外科手术指征
主动脉夹层诊断与治疗
河南省人民医院急诊医学部