低分子肝素的临床应用进展
低分子量肝素(LMWH)是近十多年才发展起来的新一代肝素类抗血栓药物。它的抗血栓作用优于普通肝素(SH)，而抗凝血作用却低于SH，并具有生物利用度高、体内半衰期长、出血倾向小、口服易吸收等特点，临床可应用以下方面。
1.低分子肝素联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作
在常规治疗（血塞通静点、神经营养剂等）的基础上［1］，应用低分子肝素钙5000Ｕ腹壁皮下注射，2次／ｄ，连用7ｄ，同时阿司匹林100mg,口服，1次／ｄ，治疗中未见出血等并发症。结果显示，治愈率及总有效率（84%、96%）明显，为避免大剂量应用阿司匹林会出现不良反应，应采用小剂量（即100mg）口服。此方法治疗短暂性脑出血发作较为安全，疗效可靠。
2.低分子肝素预防过敏性紫癜肾损害
在常规治疗的基础上加用小剂量低分子肝素皮下注射［2］，每次8Ｕ／kg，每12h一次，连用10ｄ。资料研究表明，使用小剂量低分子肝素治疗10ｄ后，分别追踪1月后、3个月后患儿的尿β2-MG(β2微球蛋白)和尿Aib(尿蛋白)的指标均明显降低，疗效安全可靠，未发现出血倾向。说明小剂量低分子肝素在预防肾损害具有应用价值，值得临床推广使用。
3.低分子肝素钙联合阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛
在给予硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和阿司匹林、ACEI药物的基础上加用低分子肝素钙（速碧凝）5 000Ｕ，2次／ｄ，皮下注射［3］，连用7ｄ。口服阿托伐他汀10mg，1次／ｄ，总有效率92.3%。低分子肝素钙通过抑制凝血酶的生成，部分消除凝血酶对血小板的凝固作用，防止血栓形成。低分子肝素尚有一定的溶栓作用，因此可用于治疗不稳型心绞痛。低分子肝素应用安全，出血并发症少，抗凝效果明显。阿托伐他汀通过调整血脂降低心血管病病死率及总死亡率。低分子肝素钙联合阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛疗效明显，安全可靠，可以在临床上进一步推广。
4.低分子肝素治疗肾病综合征
产科医生必读｜低分子肝素在产科领域如何规范应用？
近年来随着对低分子肝素(LMWH)的研究和逐步深入了解，其具有抗凝、抗栓、抗炎和免疫调节等药理作用，在产科的应用越来越广泛，低分子肝素在产科领域哪些方面应用？如何规范使用？是否要与患者和家属作特殊沟通呢？
一、LMWH在产科的临床应用
01 防治静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venousthrombosis,DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）。研究提示LMWH有助于预防孕产妇VTE发生。2020年3月，昆士兰卫生组织发布的《妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南》对孕产妇妊娠期和产褥期发生VTE的风险因素进行分层和细化管理，建议对具有反复存在诱因的VTE、活动性自身免疫或炎性疾患、肿瘤等高风险人群，以及产前风险评分≥3、产后风险评分≥2的所有风险人群予以LMWH标准预防，而对具有妊娠前抗凝治疗病史、无诱因复发性VTE、大于1项易栓症实验室检查阳性或APS等高风险人群予以LMWH治疗性抗凝[1]。2021年4月我国《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》强调高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段。健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选；妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物[2]，见图1。
图102 子痫前期
近年来，研究提示LMWH可能对子痫前期（PE）有预防和治疗作用。在子痫前期治疗时，其作用如下：
(1)有抗凝、抗血栓、增强纤溶活性作用，需要指出的是低分子肝素对已形成的血栓没有溶栓作用，只能抑制新血栓的形成及抑制刚形成的小血栓进一步发展并促使纤溶系统溶栓，避免再发生微循环障碍。
(2)可改善血管内皮细胞损伤。
(3)能改善胎盘循环、脐动脉S/D值下降，围生期窒息率下降，期待治疗时间延长，改善围产儿预后。
注射用低分子量肝素钠
【适用症】
注射用低分子量肝素钠主要用于血液透析时预防血凝块形成，也可用于预防深部静脉血栓形成。易栓症或已有静脉血栓塞症的妊娠妇女为注射用低分子量肝素钠适应症。
【注意事项】
1．不能用于肌肉注射（肌注可致局部血肿）。硬膜外麻醉方式者术前2至4小时慎用。
2．下列情况慎用：有过敏史者；有出血倾向及凝血机制障碍者包括胃、十二指肠溃疡，中风，严重肝、肾疾病，严重高血压，视网膜血管性病变。注射用低分子量肝素钠不宜用为体外循环术中抗凝剂。
3．注意定期血小板计数及必要时监测血浆抗Xa因子活性测定。
【用法与用量】
1．注射用低分子量肝素钠给药途径为腹壁皮下注射或遵医嘱。
2．血透时预防血凝块形成。应根据患者情况和血透技术条件选用最佳剂量。一般情况下每次透析开始时，应从血管通道动脉端注入5000 AⅩaIU 注射用低分子量肝素钠，透析中不再增加剂量或遵医嘱。
3．预防深部静脉血栓形成。手术前1-2小时注射2500 AⅩaIU，手术后每天皮下注射2500 AⅩaIU，术后连续用药5天。
【禁忌症】
对注射用低分子量肝素钠过敏者，急性细菌性心内膜炎，血小板减少症,事故性脑血管出血禁用。
【儿童用药注意事项】
目前未见注射用低分子量肝素钠用于儿童的报道。 【孕妇、哺乳期妇女用药注意事项】
妊娠初3个月妇女或产后妇女使用注射用低分子量肝素钠可能增加母体出血危险，须慎用。
【老年人用药注意事项】
由于60岁以上老年人（特别是女性）对肝素较敏感，故使用注射用低分子量肝素钠期间可能易出血，须注意。
【不良反应】
偶见轻微出血，血小板减少，过敏反应，注射部位轻度血肿和坏死。
【药物相互作用】
注射用低分子量肝素钠与非甾体类抗类药，水杨酸类药，口服抗凝药，影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物分别同时使用时，应注意观察，因这些药物能增加出血危险性。
【药理】
分子量肝素钠对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用，注射用低分子量肝素钠能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，分子量＞6000D制剂影响凝血功能APTT略延长，注射用低分子量肝素钠不作为溶栓药，但对溶栓药有间接协同作用。产生抗栓作用时，出血可能性小。
低分子肝素钠克赛的使用
低分子肝素钠克赛（enoxaparin sodium）是一种常用的抗凝血剂，属于低分子肝素类药物。它具有抗凝血、抗血小板凝集和抗炎症等多种作用，广泛用于血栓性疾病的预防和治疗。以下将从适应症、用法用量、不良反应等方面进行详细介绍，以便更好地了解和使用低分子肝素钠克赛。
一、适应症：
1.防治深静脉血栓形成和肺栓塞：适用于肥胖、接受较大手术、严重卧床休息、严重心功能不全等高危人群。
2.静脉曲张：适用于静脉曲张患者的抗凝治疗。
3.急性冠脉综合征：适用于非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的抗凝治疗。
4.血液透析：适用于血液透析患者的抗凝方案。
二、用法用量：
1.预防深静脉血栓形成和肺栓塞：成年人皮下注射一次，每日1次或2次，治疗期间持续使用。
2.急性冠脉综合征：根据患者的体重、肾功能、年龄等因素，给予适当的剂量。
3.静脉曲张：可以通过皮下或经皮静脉注射的方式给予，具体剂量和频次根据患者情况确定。
4.血液透析：具体剂量和使用方式根据患者的血流动力学状况、血液透析的时间和膜材质等因素确定。 三、不良反应：
低分子肝素钠克赛的常见不良反应包括出血、皮肤过敏反应、局部皮下注射部位疼痛、血小板减少等。出血是最常见的不良反应，主要表现为皮肤瘀斑、黏膜出血等。在使用过程中需要密切观察患者的出血情况，如出现严重的出血不良反应，应及时停药并寻求医生的帮助。
此外，低分子肝素钠克赛在长期应用中偶尔会引起肝功能异常、过敏性血小板减少性紫癜等严重不良反应，但发生率较低。在应用过程中，应密切监测患者的生化指标和血小板数量，对于出现异常应及时调整用药。
四、注意事项：
1.注意肾功能：低分子肝素钠克赛需要经肾脏排泄，肾功能不全的患者需要调整剂量和给药频次，以避免药物积累。
2.注意接受手术的患者：在手术前停药的时间应根据手术创面、出血风险等因素确定，通常需要提前停药3-5天。
3.多种药物相互作用：低分子肝素钠克赛可与其他药物发生相互作用，如氯唑沙宾、非甾体类抗炎药、抗血小板药等。在使用过程中需注意药物的联合应用，避免药物相互影响。
