加速康复在泌尿外科围手术期护理中的研究进展

工作单位：１．３００１９３　天津　天津中医药大学研究生院；２．３００１９２　天津　天津市第一中心医院孙雪影：女，硕士在读，护士王申：通信作者收稿日期：２０１８－０８－１２※综述快速康复外科理念在妇科围手术期护理中的应用进展孙雪影１　田军香１　赵孟淑１　王　申２摘要　介绍了快速康复外科的内涵以及其在妇科围手术期护理的应用现状，并结合快速康复外科理念对妇科手术患者术前、术中、术后的应用要点进行综述，旨在为临床医护人员安全有效地指导妇科手术患者术后快速康复、改善预后及促进健康提供参考依据。

关键词：快速康复外科；妇科；围手术期中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６－６４１１（２０１９）２５－０００１－０４ 快速康复外科（ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ，ＦＴＳ）又名加速康复外科（ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ），是指在围手术期选用一系列由循证医学证明卓有成效的方法，以减轻手术引起的各种不良刺激，从而加快患者的术后康复［１］，现已广泛应用于肠道外科、泌尿外科等多个外科领域。

在外科领域中，妇科是医院重要手术科室之一，具有周转快、工作量大的特点。

近年来ＦＴＳ被应用到子宫切除术［２］、妇科肿瘤手术［３］等妇科手术中。

对妇科手术患者而言，护理作为ＦＴＳ中的密不可分的一部分，是影响患者手术护理质量和效果的重点［４］，因此应用ＦＴＳ对妇科手术患者进行围手术期的护理干预，减轻心理应激对机体带来的负面影响，对患者的术后康复有着重大意义。

笔者对近年来ＦＴＳ在妇科手术患者围手术期护理的应用现状进行综述，探讨ＦＴＳ在妇科围术期护理应用的安全性和有效性。

１　快速康复外科在妇科围手术期护理中的国内外应用现状ＦＴＳ是在多学科共同协作下产生的结果，是一种创新的理念与优化的外科模式。

Ｍｏｌｌｅｒ等［５］首次将ＦＴＳ模式应用于子宫肌瘤手术中并取得成功，改变了传统的围术期处理以及护理的思维原则；Ｋａｐｒｉｔｓｏｕ等［６］研究显示，ＦＴＳ护理方案与常规护理方案相比，ＦＴＳ护理组神经肽水平较高，且能减轻患者的术后疼痛以及减少术后住院时间；Ｔｒｏｗｂｒｉｄｇｅ等［７］的研究表明，在妇科手术中实施ＦＴＳ，有利于减少患者住院时间、改善疼痛评分、减少住院费用且不增加围手术期并发症。

中国加快康复外科围手术期治理专家共鸣（2016）一.媒介加快康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）指为使患者快速康复,在围手术期采取一系列经循证医学证据证实有用的优化处理措施,以减轻患者心理和心理的创伤应激反响,从而削减并发症,缩短住院时光,降低再入院风险及逝世亡风险,同时降低医疗费用.近年来,ERAS理念在全球的运用已慢慢拓展至骨科.气量气度外科.妇产科.泌尿外科.通俗外科等范畴,均取得了优越后果.但今朝ERAS理念在国内尚处于不竭完美与成长的进程中,正在慢慢形成中国特点的ERAS路径.在此布景下,通俗外科.麻醉科.胸心外科.神经外科等范畴的专家结合文献及ERAS在国内开展的现实情况,合营制订此共鸣,以进一步规范并促进多学科分解诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的运用.二.术前预备完美的术前预备可使患者具有充分的心理预备和优越的心理前提,包含术前宣教.养分筛查.预防性运用抗菌药物及抗血栓治疗.个别化的血压和血糖掌握及响应的治理筹划等.一）术前宣教多半患者在术前消失不合程度的惊恐与焦炙情感,放心手术的成功与安然,畏惧术中术后的痛苦悲伤及并发症,个别患者还会产生轻微的重要.恐怖.泄气等负面情感,均会造成不良的应激反响,妨害手术的顺遂进行与术后的康复.个别化的宣教是ERAS成功与否的自力预后身分［1］,医护人员应在术前经由过程口头或书面情势向患者及家眷介绍围手术期治疗的相干常识及促进康复的各类建议,缓解患者重要焦炙情感,以使患者懂得与合营,促进术后快速康复.（二）养分不良的筛查和治疗养分不良是术后并发症的自力预后身分［2］,筛查与治疗养分不良是术前评估的重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义.欧洲养分与代谢协会建议采取以下指标断定患者是否消失重度养分风险：（1）6个月内体重降低10%～15%或更高;（2）患者进食量低于推举摄入量的60%,中断>10 d;（3）体重指数<18.5 kg/m2;（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功效不全）.术前养分支撑的方法优先选择经口养分或肠内养分,根据患者个别情况设定每日养分目标［3］.一项随机对比临床实验的成果显示,对轻微养分不良患者（养分不良风险查询拜访评分≥5分）进行术前养分支撑,可将术后并发症产生率降低50%;对于此类患者推举术前7～10 d行肠内养分治疗;若仍无法知足根本养分需求（＜推举摄入量的60%）,推举术前7～10 d结合肠外养分治疗;而在评分3～4分的患者中,术前养分支撑其实不降低术后并发症产生率或缩短住院时光［4］.（三）禁食及口服碳水化合物长时光禁食使患者处于代谢的应激状况,可致胰岛素抵抗,晦气于降低术后并发症产生率.建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食,术前2 h禁食清流质.若患者无糖尿病史,推举手术2 h 前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料,可减缓饥饿.口渴.焦炙情感,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的产生率.（四）预防性运用抗菌药物瘦语性质是预防性运用抗菌药物的重要根据.干净手术（Ⅰ类瘦语）平日不须要预防性运用抗菌药物,仅鄙人列情况时可斟酌预防用药：（1）手术规模大.时光长.污染机遇多等;（2）手术涉及重要器官,如颅脑手术.心脏手术等;（3）异物植入如人工心脏瓣膜植入.永远性心脏起搏器留置.人工关节置换等;（4）消失沾染高危身分如高龄.糖尿病.免疫功效低下（尤其是接收器官移植者）.养分不良等.干净-污染手术（Ⅱ类瘦语）和污染手术（Ⅲ类瘦语）须要预防性运用抗菌药物.对于已消失沾染（Ⅳ类瘦语）,术前即治疗性运用抗菌药物的患者,不属于预防运用范畴.结直肠手术术前预防性运用抗菌药物可显著削减术后伤口沾染的风险［5］,术前预防性运用抗菌药物亦可使胸心外科.血管外科.髋关节或膝关节置换等患者获益［6］.抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌,并根据药物半衰期和手术时光实时填补.若手术时光超出3 h或超出所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超出1 500 ml时,术中应实时填补单次剂量抗菌药物.（五）预防性抗血栓治疗恶性肿瘤.庞杂性手术.化疗和长时光卧床是静脉血栓栓塞症的安全身分,消失安全身分的患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成产生率可达30%,致逝世性肺栓塞产生率近1%.推举中.高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12 h开端预防性抗血栓治疗,并中断用药至出院或术后14 d.静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,须要时应结合机械措施,如间歇性充气紧缩泵或弹力袜等.三.呼吸体系治理及并发症防治呼吸体系治理是ERAS的重要环节且贯串围手术期全程.有研讨成果显示,37.8%的外科手术患者归并肺部并发症［7］,对于高危患者积极进行干涉有助于进步肺功效及敌手术的耐受性,显著降低术后肺部并发症产生率,缩短住院时光.（一）术前肺功效评估评估办法包含患者的呼吸艰苦程度.气道炎症.抽烟指数.肺功效检讨等.术前肺功效评估可猜测手术后果及术后并发症,有助于选择手术类型和手术规模.须要时可行心肺活动实验,有助于辨认高危患者,同时可作为制订患者活动负荷量的根据.（二）肺康复锤炼术前在指点下戒烟（至少2周）;戒烟4周可降低围手术期并发症产生率.制订呼吸锤炼筹划,经由过程指点患者进行有用咳嗽.体位引流.胸背部拍击等办法,帮忙患者保持呼吸道通行,实时消除呼吸道排泄物.术后应勉励并协助患者尽早进行深呼吸及有用咳嗽,保持呼吸道通行.三）药物治疗临床经常运用气道治理药物重要包含抗菌药物.糖皮质激素.支气管扩大剂和黏液消融剂等,给药方法包含静脉.口服和雾化吸入等.雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反响,对于围手术期气道应激调控具有重要感化.对于消失气道高反响性和肺功效降低的高危患者,如年纪>65岁.肥胖.有抽烟史.支气管哮喘和慢性壅塞性肺疾病等,推举术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗.雾化吸入支气管舒张剂可有用降低迷走神经张力,缓解反响性高张高阻状况,预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症.归并基本肺部疾病如哮喘.慢性壅塞性肺疾病的患者推举运用β2受体冲动剂和抗胆碱能药物保持吸入至手术当日.四.麻醉治理的优化跟着技巧的进步与治理理念的更新,麻醉已不局限于供给优越的手术前提与包管患者术中的安然,其贯串于术前预备.术中处理及术后康复等全部围手术期的诸多环节,在ERAS的实行中具有举足轻重的感化.（一）麻醉前评估和处理麻醉的术前评估和处理重要包含5个方面.1．血汗管体系和呼吸体系功效评估.2．外科术后急性肾功效不全的预后身分：年纪>56岁,男性,急诊手术,胸腔和腹腔内手术,须要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病,充血性心力弱竭,腹水,高血压,术前轻.中度肾功效不全等.3．贫血：贫血是术后并发症和逝世亡的自力预后身分,需进行优越的术前评估与处理.4．治疗的优化：患者戒烟.戒酒,积极治疗归并症,力争达到最佳状况.5．麻醉前用药：术前加强与患者交换,减轻患者重要焦炙情感,可运用短效抗焦炙与镇痛药物,老年患者应调换苯二氮类药物.二）麻醉选择1．麻醉办法：全身麻醉.区域阻滞及两者的结合运用等均为ERAS 理念下可选的麻醉方法,既能知足沉着.镇痛.供给优越的手术前提等根本请求,亦能有用削减手术应激,有利于促进患者术后康复. 2．麻醉药物：尽可能运用短效药物.经常运用药物如下：（1）吸入全身麻醉药物：七氟醚.地氟醚;（2）静脉全身麻醉药物：丙泊酚.依托咪酯.老年患者尽可能防止运用咪达唑仑;（3）肌松药：首选中效肌松药,如罗库溴铵.维库溴铵及顺阿曲库铵等,防止运用长效肌松药;（4）阿片类药物：芬太尼.舒芬太尼及瑞芬太尼等.全身麻醉引诱可以运用短效药物,如丙泊酚.瑞芬太尼等.为了使患者快速清醒及恢复,麻醉保持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂.近期研讨成果标明,瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损感冒险及心肌损感冒险［8-9］.（三）麻醉治理1．麻醉深度治理：无论采取何种全身麻醉办法,均需达到合适的麻醉深度.既要防止术中知晓,也要防止麻醉过深;既有利于快速清醒,也有利于削减麻醉不良反响.建议行麻醉深度监测.（1）吸入麻醉：保持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7～1.3个最低肺泡有用浓度,或脑电双频指数40～60;（2）静脉麻醉：保持脑电双频指数40～60;（3）老年患者防止长时光脑电双频指数<45.2．呼吸治理：掌握吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可,尽可能防止长时光高浓度氧（FiO2>80%）吸入;采取肺呵护性机械通气计谋.3．肌松监测和术后残存肌松感化的预防：（1）术中运用足量肌松药以确保外科术野的吐露,创造优越的手术前提;（2）腹腔镜手术建议采取深度肌松,以改良显露.降低人工气腹压力.削减并发症;（3）术中评估神经肌肉阻滞程度,推举进行肌松监测,防止肌松药过量,并有助于指点气管拔管;（4）术毕可在机械通气的呵护劣等待肌松药感化的天然消掉,也可运用胆碱酯酶克制剂逆转非去极化肌松药的感化.无论采取何种计谋,均需确认患者咽喉部呵护性反射已经恢复且4个成串刺激比值>0.9时方可铲除气管导管.4．术中保温：术中监测体温,可采取预加温.进步手术室室温.运用液体加温装配.加温毯.暖风机等措施保持患者术中中间体温>36 ℃.5．液体治疗：液体治疗的目标是经由过程优化轮回容量以改良组织灌注,应使患者的血容量和血汗管功效相匹配,防止容量缺少及容量过负荷.（1）中小手术可遵守“尺度筹划”（心理须要量+术前液体损掉量+液体再散布量+麻醉后血管扩大）填补均衡晶体液,基本量为1～2 ml•kg－1•h－1,按需赐与1～2 L的填补剂量;术中掉血量可按1∶1填补晶体液.胶体液和（或）血成品;监测呼吸频率.心率和血氧饱和度,据此评估患者的容量状况及麻醉深度,评估容量和血汗管功效的匹配程度.（2）庞杂性手术须要精准的补液筹划,采取“目标导向液体治疗”计谋,完美监测,防止血管外容量过负荷及组织水肿.（3）目标导向液体治疗：树立血流淌力学监测（每搏输出量.心排血量.紧缩压变异率.脉压变异率及每搏输出量变异率等）后,以1～2 ml•kg－1•h－1均衡盐晶体液为基本,根据监测指标进行补液实验.以每搏输出量为例,当每搏输出量降低时,赐与200～250 ml胶体液或均衡盐晶体液;若每搏输出量增长10%～15%或更高,中断填补200 ml液体;如每搏输出量增长少于10%,停滞补液实验,中断赐与基本补液.（4）运用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩大导致的低血压.（5）现有证据标明,术中首选填补均衡盐晶体溶液.6．血糖掌握：术中运用胰岛素掌握血糖接近正常（<10 mmol/L）,并留意防止低血糖.7．预防下肢深静脉血栓形成：建议术中运用下肢加压装配预防下肢深静脉血栓形成.8．预防术后恶心吐逆：患者产生术后恶心吐逆的预后身分包含［10-11］：女性.不抽烟.术后恶心吐逆或晕动症病史.美国麻醉师协会分级低.高度重要焦炙.偏头痛;运用吸入麻醉药.运用氧化亚氮.运用阿片类药物.手术时光长.腹腔镜手术方法等.降低术后恶心吐逆基本风险的推举措施有：运用局部麻醉,防止全身麻醉;防止运用吸入麻醉药;静脉麻醉药首选丙泊酚;恰当水化;尽量限制运用阿片类药物等.五.痛苦悲伤治疗痛苦悲伤是患者术后重要的应激身分之一,可导致患者术后早期下床活动或出院时光延迟,阻碍外科患者术后康复.影响患者术后生涯质量.是以,痛苦悲伤治疗是ERAS异常重要的环节,其目标包含：优越的镇痛后果;较小的不良反响和并发症;保护优越的器官功效;有利于患者术后康复;较高的性价比.倡导树立由麻醉医师.外科医师.护理与药剂人员构成的术后急性痛苦悲伤治理团队,以进步术后痛苦悲伤治疗质量,进步患者的舒适度和知足度,削减术后并发症.（一）原则及办法1．预防性镇痛和多模式镇痛［12］：预防性镇痛是经由过程对患者术前.术中和术后全程的痛苦悲伤治理,达到预防中枢和外周敏化的后果,从而削减急性痛苦悲伤向慢性痛苦悲伤的转化.多模式镇痛是结合运用各类办法或药物,从而达到削减阿片类药物的用量及其不良反响的目标.2．办法：（1）神经阻滞：胸部手术推举椎旁阻滞与置管,腹部盆腔手术推举腹横肌平面阻滞.腹直肌后鞘阻滞,上肢手术推举臂丛神经阻滞和置管,下肢手术推举腰丛.股神经和坐骨神经阻滞与置管.（2）椎管内镇痛：经常运用于胸部与上腹部手术.（3）静脉镇痛：门诊手术和小手术术后可采取单次或间断静脉打针给药镇痛.一般术后镇痛采取中断静脉打针给药,推举运用患者自控镇痛办法,达到中断镇痛和敏捷克制迸发痛的目标.（4）口服给药：经常运用口服药物有对乙酰氨基酚.非甾体类抗炎药物.可待因.曲马多.羟考酮.氢吗啡酮,丁丙诺啡速释制剂.控释制剂懈弛释制剂,以及对乙酰氨基酚与可待因.曲马多或羟考酮的复合制剂等.实用于：①术前口服给药预防性镇痛;②清醒.非胃肠道手术.术后胃肠功效恢复优越患者的术后轻中度痛苦悲伤掌握;③静脉镇痛后口服给药延续镇痛;④其他门路镇痛的填补.（5）皮下或肌肉打针给药：经常运用药物包含非甾体类抗炎药物.曲马多.哌替啶.吗啡和羟考酮的打针剂.实用于门诊和短小手术后单次给药,中断运用不超出5 d.（6）瘦语局部浸润：采取长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后12 h的瘦语镇痛后果,常和其他方法复合运用.3．药物选择：（1）多种药物结合运用应遵守个别化原则.不合药物的感化机制不合,药物结合运用可施展协同或相加感化,削减各个药物的剂量和不良反响,达到最大效应-不良反响比.局部麻醉药推举运用中长效药物,如罗哌卡因和布比卡因.弱阿片类药物重要用于轻中度急性痛苦悲伤的治疗;强阿片类药物可用于中重度痛苦悲伤的治疗,如舒芬太尼.吗啡.羟考酮等,建议小剂量分次滴定运用阿片类药物,以运用起码的药物得到最好的镇痛后果,削减不良反响的产生.非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2克制剂,可用于：①术前预防性镇痛;②削减阿片类药物的用量,进而削减其不良反响,改良镇痛后果;③治疗镇痛泵停滞运用后的残存痛;④阻拦痛迟钝形成,预防术后慢性痛苦悲伤.（2）镇痛药物结合运用筹划：①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚结合运用,对乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0 g,可削减20%～40%的阿片类药物用量;②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物结合运用,两者各运用通例剂量的1/2,可施展镇痛协同感化;③阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物结合运用,可削减20%～50%的阿片类药物用量,并可克制中枢和外周敏化,降低术后痛苦悲伤转化成慢性痛苦悲伤的产生率;④阿片类药物与局部麻醉药结合用于硬膜外镇痛;⑤氯胺酮.曲马多.加巴喷丁.普瑞巴林等与阿片类药物结合运用,实行多靶点镇痛.二）术后痛苦悲伤治疗的评估和不良反响处理应实时采取视觉模仿评分法.数字等级评定量表.说话等级评定量表等对患者静息与活动时的痛苦悲伤强度进行评估,同时评估术后痛苦悲伤治疗的后果,评估并积极治疗恶心吐逆.瘙痒.肠麻木等不良反响.六.削减手术应激应激是神经内排泄体系对疾病及医疗行动的刺激所产生的反响,可以影响多器官和多体系,包含促进分化代谢.降低免疫功效.导致血栓形成.克制胃肠道功效.加重血汗管和呼吸体系累赘,甚至诱发器官功效不全等.手术后因为激活神经内排泄体系及炎性应激反响,代偿缺少或代偿过度均可致术后器官功效障碍.削减手术应激是ERAS理念的焦点原则,也是患者术后康复得以加快的基本.手术创伤.术中掉血.低温.不恰当的液体治疗.术后痛苦悲伤及患者长期不活动等引起的应激反响,是产生术后并发症的重要病理心理基本.削减手术应激的基起源基本则为精准.微创及毁伤掌握.（一）应激性黏膜病变（stress-related mucosaldisease,SRMD）SRMD是轻微应激所致急性胃肠道功效障碍的重要表示,74%～100%的危重患者可产生不合程度的SRMD.在这些患者中,15%～50%表示为隐性出血,5%～25%为显性出血,0.6%～5.0%为大出血,出血患者病逝世率高达50%［13］.颅脑毁伤后,SRMD产生率高达91%［14］.颅脑毁伤并发库欣溃疡后,出血率和出血病逝世率分离高达47%和50%［15］.预防和治疗SRMD将有助于进步围手术期安然性.缩短住院时光和降低医疗费用.药物预防SRMD的目标是掌握胃内pH值≥4,SRMD出血后的胃内pH值须要进步到至少6,以促进血小板集合和防止血栓消融.研讨证实,质子泵克制剂可有用预防SRMD,削减术后上消化道出血及出血所致的逝世亡风险,进而缩短住院时光［16］.（二）微创手术中的精致操纵.采取微创技巧.爱护组织.削减术中创伤与出血及缩短手术时光等,均可减轻术后炎性应激反响的程度.（三）药物干涉应激导致白细胞介素6等促炎因子的激活,诱发全身炎症反响分解征,而庞杂手术后的全身炎症反响分解征与患者的预后亲密相干.经由过程药物调控降低机体的炎症反响可以降低产生并发症和器官功效掉常的风险.经常运用抗炎药物有糖皮质激素.水解酶克制剂.非甾体类抗炎药物等等.糖皮质激素是经典的克制炎症反响.减轻应激的药物,围手术期运用糖皮质激素有助于减轻手术应激.减轻疲惫从而促进恢复,但也会增长瘦语愈合不良.SRMD.高血糖.沾染的风险,临床运用需谨严.广谱水解酶克制剂等药物能克制多种炎症介质的释放,如肿瘤坏逝世因子.白细胞介素1或6等,达到减轻炎症反响的后果,今朝已被推举用于肝切除围手术期治理.七.术后相干问题处理原则包含术后监测.导管治理.瘦语治理.促进肠功效恢复及早期活动等,是衔接术前预备.手术与术后康复的桥梁.处理得当,可以或许使手术应激反响减轻到最小程度,缓解术后焦炙,削减并发症,有助于促进患者快速康复,缩短住院时光.（一）引流管的留置与铲除选择性运用各类导管,尽量削减运用或尽早铲除,有助于削减沾染等并发症,削减对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍.手术后不推举通例运用鼻胃管,仅在产生胃排空延迟时选择性运用.Meta剖析及体系评价成果均标明,与通例留置鼻胃管比拟,不运用鼻胃管减压的患者肺部并发症显著削减,排气及饮食时光提前,住院时光缩短,腹部并发症并未增长［17］.应防止运用导尿管或尽早铲除,因其可影响患者的术后活动.增长沾染风险,是住院时光延伸的自力预后身分.无特别情况下,术后1～2 d即可铲除导尿管.对于导尿管估计留置时光超出4 d的结直肠及盆腔手术,可选择耻骨上膀胱穿刺引流术,有助于减轻患者的不适感,降低泌尿体系沾染的产生率.传统理念中,术后应通例留置引流管以防治积液.出血.吻合口瘘及沾染等并发症.近年来Meta剖析成果显示,吻合口四周引流管留置与否对患者术后并发症及终局并没有显著影响,留置引流管可能影响患者术后早期下床活动,增长术后并发症并延伸住院时光［18］.是以,不推举通例留置引流管,在手术创面消失沾染,吻合口消失血运不佳.张力过大及可能导致愈合不良的其他身分等情况下,建议留置引流管.胰腺手术需通例放置腹腔引流管.二）瘦语治理留意术后瘦语的干净及监测,实时发明并处理瘦语并发症如血肿.伤口裂开及伤口沾染等.根据患者年纪.养分状况.瘦语部位.局部血供等决议缝线裁撤时光.（三）促进肠功效恢复术后肠麻木可推迟患者早期经口进食时光,是决议患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时光长短的重要身分之一.预防术后肠麻木的措施包含：多模式镇痛.削减阿片类药物用量.掌握液体入量.实行微创手术.运用选择性外周阿片受体拮抗剂.不留置鼻胃管.品味口喷鼻糖.早期进食和下床活动等.今朝缺少高质量的证据支撑运用某种特定药物可刺激术后肠功效恢复.（四）早期下床活动长期卧床不但增长下肢静脉血栓形成的风险,还会产生其他不良影响,如胰岛素抵抗.肌蛋白损掉.肺功效伤害及组织氧合不全等.研讨成果显示,术后1～3 d早期下床活动与ERAS成功与否显著相干［19］.应积极勉励患者从术后第1天开端下床活动并完成每日制订的活动目标,如术后第1世界床活动1～2 h,至出院时天世界床活动4～6 h.术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要包管.八.养分支撑养分支撑治疗是指在饮食摄入缺少或不克不及摄入的情况下,经由过程肠内或肠外门路进行填补,为患者供给周全.充足的机体所需各类养分素,以达到预防和改正患者养分不良,加强患者敌手术创伤的耐受力,促进患者早日康复的目标.合理的养分支撑应充分懂得机体各类状况下的代谢变更,准确进行养分状况评估,选择合。

加速康复外科理念在骨科中的应用加速康复外科理念（Enhancerecoveryaftersurgery，ERAS）最早由HenrikKehlet在90年代提出，其目的在于促进结直肠手术患者的术后康复。

Kehlet认为手术创伤、代谢和内分泌紊乱以及长时间制动与术后器官功能障碍相关，其可导致患者出现多种术后并发症，不利于术后康复。

近年来，随着麻醉学、疼痛控制以及外科等方面新技术的发展，加速康复外科作为一种新的治疗模式在欧美国家中广泛开展，并取得了理想的效果，其中心思想是在围手术期采取一系列积极措施以加速恢复患者术后胃肠道功能、缩短住院时间、减少并发症发生率、节省住院时间与治疗费用。

ERAS主要包括以下内容：（1）良好的麻醉、镇痛技术以减少术中及术后应激反应，减轻疼痛等不适，以利于早期活动。

（2）具有微创外科理念，尽量减少手术创伤，降低术后应激反应，有利于胃肠蠕动的恢复。

（3）强化术后康复治疗，包括术后早期下床活动。

加速康复外科理念的实施需要外科医师、麻醉医师、康复医师和专科护士组成的团队的相互协作。

目前，加速康复外科理念在普通外科、妇科、泌尿外科、血管外科的临床诊疗过程中得到了广泛地医用，在骨科领域也逐渐被接受和应用，相关数据表明应用加速康复外科理念可以在临床诊疗过程中获得更好的治疗效果以及更高的经济效益。

Sharrock以及其团队的工作可以被认为是ERAS理念在骨科领域的早期应用，其主要由术前、术中以及术后的多项干预措施所构成，该项临床工作需要骨科医师、麻醉医师以及护理人员共同参与完成，其主要内容包括有术前患者教育、术中提供合适的麻醉方式和术后提供合理的多模式镇痛方案以及术后康复治疗等。

早在1995年，Sharrock以及其团队便提出应当对择期行人工关节置换手术的患者进行一系列的干预，干预措施包括有：将麻醉方式由全身麻醉更改为硬膜外麻醉，术中常规使用血流动力学监测设备，为高危患者提供必要的术后重症监护及特级护理，术后由麻醉医师提供持续性硬膜外阻滞镇痛和管理。

加速康复在腹部外科围手术期护理中的应用与进展Application and progress of ERAS in the perioperative care of abdominal surgery湖南省人民医院湖南师范大学第一附属医院湖南师范大学临床医学院邹颢宇讲者·介绍邹颢宇(Haoyu Zou)：主管护师，硕士湖南省人民医院心胸外科护士长医院护理品管圈小组组长从事临床护理、护理管理工作14年研究方向：护理管理、外科护理一、ERAS概述二、我们所做的工作三、收获内容大纲Contents第一部分(Part One)概 述(Outline)第一部分（一）发展历程1997年：丹麦H Kehlet教授提出ERAS概念Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.欧洲2006年2005年2010年：欧洲ERAS协会在瑞典成立2012年：世界ERAS第一次年会在巴黎召开（一）发展历程胰十二指肠切除术直肠、盆腔择期手术择期结肠手术2012年：欧洲ERAS学会普外科三大指南（一）发展历程2015.5.9-12：世界加速康复外科和围手术期用药大会——USA Washington◆会议交流论文：81篇◆仅会议摘要长达38页◆60多名国际知名专家参会◆围绕ERAS阐述和讨论（一）发展历程2005年：ERAS理念传到我国（一）发展历程（一）发展历程Array2015年7月：中国第一届ERAS协作组成立2015年7月：中国ERAS第一次年会在南京召开外科、麻醉、护理等学科与会代表700人 《 ERAS在结直肠外科应用中国专家共识》Can J Anesth/J Can Anesth (2015) 62:105–109目前：外科临床广泛应用（二）现状门诊手术：◆ 肩/膝关节重建术（内镜）◆ 子宫切除术（经阴道）◆ 胃底折叠术（腹腔镜/内镜）◆ 脾切除术（腹腔镜/内镜）◆ 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）◆ 胆囊切除术（腹腔镜/内镜）◆ 供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院手术：1-4天◆ 结肠切除术◆ 全髋/膝关节置换术◆ 主动脉瘤手术◆ 肺切除和肺叶切除术◆ 前列腺切除术◆ 外周血管重建近年：研究的热点（二）现状ERAS stands for E nhanced R ecovery A fter S urgery ERAS 核心理念——减轻术后应激，利于体内恢复平衡ERAStraditional营养镇痛运动手术禁食、卧床休息……（三）核心理念1.重新定义围手术期决定手术安返病房术后出院30天Enhanced recovery in gynaecology Figure. Enhanced recovery pathway（四）相关概念2.ERAS 与 PSH (perioperative surgical home 围手术期患者之家 )目标一致：改进医疗体验；改善临床预后；降低医疗成本 ERAS:广度——多科协作PSH: 深度——开始决定手术---术后出院30天文化提高、网络普及——知晓---共同决策---健康指导时代呼唤PSHKash BA,Zhang Y,Cline KM.rt al.The perioperative surgical home (PSH): a comprehensive review of US and non-US studies shows Predominantly positive quality and cost outcomes. Milbank Q. 2014;92(4):796-821.Cannesson M,Kaun Z.Enhanced recovery after surgery versus perioperative surgical home: is it all in the name? Anesth analg.2014;118(5):901-2.（四）相关概念3.目标导向液体治疗（GDFT ）——指南指导意见Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendationsKristoffer Lassen,et al.Clinical Nutrition.2012;31: 817-830接近“0”平衡的补液量，避免水盐超载，改善结局围手术期应用食道超声评估监测CO,改善结局Strongly suggest！（四）相关概念第二部分(Part Two)我们所做的工作(The work we do)第二部分（一）团队的提升1、外出学习蒋波副院长当选为ERAS学组委员过程教育，业务查房，病例讨论，实践指导等多种形式2、共同培训：医生、护士、麻醉师（一）团队的提升3、团队沟通：护理与医疗、麻醉部门保持顺畅的沟通与配合副院长蒋波麻醉科主任孔高茵肝胆科主任彭创（一）团队的提升ERAS在肝胆外科围术期的应用◆麻醉◆切口及术式◆体温控制◆引流管及鼻胃管放置◆体液管理◆镇痛 NSAIDs◆尽早下床活动◆防止术后恶心呕吐◆血糖控制◆早期口服进食◆提升胶体渗透压、减少或控制腹水◆ 尽早拔除引流管◆术前宣教◆优化身体：吹气球、2000m◆术前无需肠道准备◆术前6h可饮食◆术前2h进水、糖、营养◆抗焦虑用药◆预防性抗生素治疗◆预防性镇痛（二）规范流程术前术中术后术前管理术后管理术中管理ERAS在肝胆外科围术期的应用（二）规范流程ERAS在肝胆外科围术期的应用（二）规范流程（三）集束化管理1、疼痛管理疼痛管理小组人员制度流程评价考核组长1名、秘书1名、核心成员10名组长：谭朝霞2014年8月成立疼痛管理小组（三）集束化管理26入院疼痛评估与教育入院时术前疼痛评估与患教术前1天围术期镇痛方案制定术前当日围术期镇痛方案实施/调整围术期术后疼痛评估与患教术后当日-出院出院后镇痛方案的制定和出院患教出院当天123456护士+医生疼痛评估• 患者教育①• 执行镇痛医嘱• 患者教育③• 患者教育②• 患者教育④护士• 填写《疼痛关爱病房疼痛评估表》• 给患者发放《康复手册》• 制定镇痛方案• 制定出院后疼痛管理方案• 根据查房和护士反馈内容调整镇痛方案• 填写《疼痛关爱病房术后康复评估表》医生（三）集束化管理1、疼痛管理疼痛评估方法：首次评估：入院4小时内手术当日：术前评估1次术后1-3天：bid或tid 随时主诉随时评估注：3分：护士选择范围以内的方法止痛，以心理护理为主。

快速康复外科理念在骨科护理实践中的研究进展摘要：快速康复模式属于综合治疗模式，是对患者进行综合护理干预，使患者在心理、语言、身体上达到全面健康。

快速康复模式的实施可以有效缩短患者的恢复期，同时减轻患者的经济负担，减少治疗过程中的不良事件。

骨科手术会造成很大的手术创伤，患者术后恢复速度较慢。

因此，减轻患者的手术压力，加快其术后恢复尤为重要。

关键词：快速康复外科理念；护理；骨科；现阶段在欧美等国家逐渐兴起的一种理念是快速康复外科，因为其具有良好的康复效果，现已在妇产科、麻醉科、骨科和泌尿外科等广泛应用，骨科手术患者在选择快速康复外科理念的护理实践中能够提升患者的护理满意度，减少患者并发症以及疼痛程度，提升治疗水平。

快速康复外科理念也是未来骨科护理实践中的发展方向，但是在应用过程中仍然存在一些不足，现分析快速外科理念在骨科护理实践的发展状况。

一、快速康复外科的概念FTS的概念是指术前、术中及术后应用各种循证的方法以降低手术应激及并发症的发生率，加速患者术后的康复。

它并非一门独立的学科，其内容涉及多个学科领域，包括外科学、麻醉学、营养学、康复医学、护理学以及心理学等。

具体包括最新的微创技术、麻醉方法、术后镇痛、术后早期肠内营养、早期下床活动、积极康复锻炼及心理护理等。

它与传统护理措施相比：（1）更注重心理护理。

（2）不主张常规行术前肠道准备。

（3）术前无须严格禁食6～8h。

（4）提倡多模式围手术期镇痛。

（5）避免围手术期过量补液。

（6）不主张常规放置引流管、尿管等，如因病情需要放置后，应尽早移去。

（7）术后可早期经口进食、早期下床活动等。

通过这些措施的开展，消除患者术后疼痛、紧张的心理，最终促进患者早日康复。

二、快速康复外科理念在骨科护理实践中的应用1.缩短术前禁食时间，降低应激反应。

（1）国内外现状传统的禁食方案是术前8～12 h禁食、4 h禁饮。

调查］发现我国骨科择期手术患者术前实际禁食时间长达12～20 h、禁饮为4～10 h，明显长于传统规定时间。

加速康复外科在肝切除围手术期中的研究进展1. 引言1.1 研究背景肝切除术是治疗各种肝脏疾病的常见手术方法，包括原发性肝癌、肝转移瘤以及肝硬化等。

传统的手术恢复过程漫长，患者术后常伴有疼痛、肠梗阻、感染等并发症，影响术后康复和生存质量。

加速康复外科概念的提出，为改善围手术期患者康复提供了新的途径。

加速康复外科强调全程多学科合作，强化团队协作，采用个体化、精准化的治疗方案，旨在减轻手术创伤，缩短术后恢复时间，提高手术治疗效果。

在肝切除围手术期，加速康复外科的应用已逐渐得到重视。

通过术前、术中和术后的多方面干预措施，如预防感染、有效控制疼痛、促进肠功能恢复等，可以有效减少术后并发症的发生，缩短住院时间，提高患者的生活质量。

目前对加速康复外科在肝切除围手术期的应用效果还存在争议，尚需进一步的研究和探讨。

本研究旨在系统总结加速康复外科在肝切除围手术期中的研究进展，探讨其临床应用效果，为临床实践提供科学依据。

1.2 研究目的研究的目的是探讨加速康复外科在肝切除围手术期中的应用及效果。

通过分析加速康复外科在肝切除手术后患者的围手术期管理和护理措施，评估其对手术患者康复的影响。

通过比较加速康复外科和传统围手术期管理方式的差异，检验加速康复外科是否具有更好的效果和安全性。

本研究旨在探讨加速康复外科在肝切除围手术期中的适用范围，寻找最佳的围手术期管理策略，为临床实践提供科学依据，改善患者的手术结果和生存质量。

最终，通过研究加速康复外科在肝切除围手术期中的作用机制，为未来的研究和临床实践提供参考，以促进患者的康复和生活质量。

1.3 研究意义研究的意义在于探索加速康复外科在肝切除围手术期中的应用效果和作用机制，为临床实践提供科学依据和指导。

加速康复外科的介入可以优化患者围手术期的管理，缩短住院时间，降低并发症发生率，提升手术患者的生存质量。

通过深入研究加速康复外科在肝切除术围手术期的作用机制，可以为开展个性化康复方案、提高手术效率和安全性提供依据，对促进肝切除手术的临床治疗质量和效果具有重要的指导意义。