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肺炎病人的诊断及护理措施肺炎是指肺实质(包括终末气道、肺泡腔和肺间质等)的炎症。
是呼吸系统常见病，在我国发病率高，在各种死因中占第5位。
发病率和病死率高与下列因素有关：病原体变迁、病原学诊断困难，易感人群结构改变，医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素引起细菌耐药性增高、部分人群贫困化加剧等。
现将各种肺炎疾病的观察与护理介绍如下。
1病例资料护士对病人的基本情况（如姓名、年龄等）及所患疾病的情况（如入院诊断、病情轻重等）有所了解后，确定交谈目的及交谈方式。
安排合适的环境向病人及知情者询问健康史，重点询问病人病后所感受到的身体不适和出现的心理反应等，以及对医疗护理的要求等，然后进行必要的护理体检。
对病人进行健康宣教。
病例一：赵先生，34岁。
4日前受凉后突然寒战高热，体温达39.5摄氏度，以下午和晚间为重。
咳嗽、胸痛、咳粘痰，并且逐渐加重，气促，烦躁，四肢厥冷，出汗，急诊入院。
体检：体温39.5摄氏度，脉搏120次/分钟，血压75/45mmhg。
神志模糊，烦躁不安，口唇发绀明显，右肺下野叩诊浊音、语颤增强、可听到支气管呼吸音，心音钝。
心率123次/分钟。
腹软，无压痛，双下肢无水肿，指端发绀。
x线胸片显示右肺下野可见有大片致密状阴影；血常规检查见wbc15.0×109/l，n0.92，l0.08。
病例二：男性，78岁，因咳嗽咳痰4天，嗜睡1天入院。
一月前患脑血栓，至今进食时有发呛。
查体：t36.5度，p110次/分，r28次/分，血压13.3/10.7kpa（100/80mmhg），轻度嗜睡，咳嗽无力，痰粘稠，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，有湿啰音，两肢体肌力、肌张力无明显异常，血白细胞4.0×109/l，中性粒细胞0.9。
2病情观察及分析监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，便于观察热型，有助于明确诊断。
重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。
医院获得性肺炎临床诊疗指南性肺炎临床诊疗指南是指针对性肺炎的临床诊断和治疗提出的一系列指导原则和方法。
本文将介绍一个医院获得性肺炎临床诊疗指南，内容包括定义、流行病学特点、病原学、诊断、治疗和预防等方面。
一、定义获得性肺炎是指发生在医院中、住院72小时后才出现的肺炎，除外社区获得性肺炎和机会性肺炎。
二、流行病学特点获得性肺炎的发生率逐年增加，特别是在老年患者中更为常见。
患者一般有基础疾病，如慢性肺疾病、免疫功能低下等。
常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
三、病原学1.细菌感染：最常见的细菌感染病原体为肺炎链球菌、呼吸道病毒、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
2.病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。
3.真菌感染：念珠菌属、曲霉属等。
四、诊断1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰等。
2.影像学检查：胸部X线或CT扫描可以显示肺部病变。
3.实验室检查：痰涂片、血培养等。
五、治疗治疗获得性肺炎的基本原则是早期、准确、全面的抗感染治疗。
1.目标抗生素治疗：根据患者的病原学资料和耐药性，选择敏感的抗生素进行治疗。
2.支持治疗：包括氧疗、补液，维持水电解质平衡等。
3.对症治疗：针对患者的临床症状，可以使用退热药、止咳药等。
六、预防预防获得性肺炎的关键是控制感染源，改善医院内部的卫生环境和医疗操作规范。
1.患者隔离：对于可能存在传染性的患者，应采取相应的隔离措施。
2.医院环境清洁：保持医疗设施的清洁，定期进行消毒和清洁工作。
3.医护人员培训：加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的卫生意识。
七、治疗效果评估与随访治疗过程中应对患者的疗效进行及时评估，包括体温、症状、实验室检查等指标的变化。
随访的目的是观察患者是否发生并发症或复发，并及时调整治疗方案。
八、临床路径管理为了提高治疗效果和降低医疗总费用，可以在临床路径中制定获得性肺炎的诊疗方案，确保患者能够及时得到规范化的治疗和护理。
综上所述，获得性肺炎临床诊疗指南是医院针对性肺炎制定的一套指导原则和方法。
医院获得性肺炎临床诊疗指南【概述】医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。
呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管／切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP -种常见而严重的类型。
【临床表现】1．急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。
重症NP 患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。
2．查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。
部分患者X线检查可呈阴性。
【诊断要点】X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38°C，②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和或湿哕音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。
在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。
出现以下任何一项者，应认为是重症NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需机械通气或Fi()2>35%才能维持Sa02 >90%；③X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；④严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要应用血管活性药物>4小时；肾功能损害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性肾衰竭需要透析。
医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防及护理
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP; nosocomial
pneumonia ,NP）：入院后48小时或
48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于感染潜伏期。
呼吸机相关肺炎（ventiltor–associatted pneumonia ,VAP）：气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎。
医疗相关肺炎（health-care associated pneumonia,HCAP）：感染前90天内入住医院2天以上的患者；居住在护理院或长期疗养院中的人员；感染前30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的患者，或者到医院门诊或血透门诊治疗的患者所发生的肺炎。
⏹早发性医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎：发生于住院后的最初4天内，大多由敏感细菌所致，预后往往比较好。
⏹晚发性医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎：住院5天发生的肺炎，大多由多重耐药（MDR）菌所致，发病率和病死率高。
三、病原学要点
⏹多数HAP、VAP和HCAP是由细菌引起的，许多感染是复数菌引起；ARDS患者
发生率特别高。
⏹HAP、VAP和HCAP常由需氧革兰阴性杆菌所致，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不
动杆菌属；也可由革兰阳性菌引起，如金葡菌，其中多数是MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）厌氧菌不是VAP的常见病因。
住院患者中多重耐药（MDR）病原菌所致HAP的发生率近年来显著上升，特别是在重症监护患者和移植患者中。
晚发性HAP和VAP患者以MDR病原菌感染的可能性大，其粗死亡率高于早发性HAP患者；最近用过抗菌药物或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的危险。
HAP 和VAP的粗死亡率和归因死亡率升高与出现MDR病原菌有关；MDR病原菌的检出率因患者人群、医院、ICU类型的不同而有所不同；MDR病原菌多来自重症、有慢性基础疾病、有HCAP危险因素、以及有迟发性HAP或VAP的患者。
嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异，供水中有军团菌或有正在建设的工程时，这种疾病常由1型军团菌所致。
病毒和真菌感染不是免疫功能正常患者HAP和VAP的常见病因。
流感暴发流行偶有发生，可见于儿科病房。
⏹MDR病原菌感染的危险因素有：此前的90天内用过抗菌治疗；本次住院5天或5天以上；
社区或医院病房中存在高频率耐药菌；有HCAP的危险因素—最近90天内住院时间≥2天，居住在护理院或长期疗养院中，家庭输液治疗（包括抗菌药物），30天内有长期透析，家庭伤口护理，家庭成员携带有多重耐药菌；有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗。
四、诊断
（一）NNIS（医院感染监测系统）诊断HAP的诊断标准：
⏹1、X线：≥2次连续性胸部X线片显示新的或进展性的和持续性
的肺部浸润；空洞或实变（无心肺基础疾病患者1次胸片即可）。
⏹2、临床：
⏹下列条款之一：①发热>38℃而无其他明确原因；②WBC计数
<4×109/L或>12×109/L；③对于≥70岁老年人，出现意识状态改变而无其他明确原因。
⏹另加下列条款≥2条：①新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分
泌物增加或需要吸引次数增加；②新出现或加重的咳嗽，呼吸困难或呼吸频率增加；③肺部啰音或支气管呼吸音；④气体交换恶化，吸O2需要增加或需要通气支持。
⏹3、微生物学（任选）：
⏹阳性培养（1种）：血液（无其他相关原因），胸液，BAL或
PSB定量培养；BAL含胞内菌细胞数≥5％。
（二）诊断方法和策略
⏹可疑HAP：放射学检查有新的或进展的浸润表现；提示感染的临床表现，包括新出现的发热、脓痰、白细
胞增多和氧饱和度降低。
⏹1、临床策略
⏹强调对怀疑患有HAP的患者尽早开始经验治疗，因为对HAP患者延迟恰当抗菌药物治疗会导致死亡率升高。
放射学检查有新的或进展性的浸润，加上三个临床特征（发热>38℃，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2个表现，是开始经验性抗菌药物治疗最准确的诊断标准组合。
⏹初始抗菌药物的选择：根据特定病原菌的危险因素，结合当地病原菌分离率和抗菌药物耐药进行选择。
在
第2天或第3天根据临床疗效以及下呼吸道分泌物半定量培养结果修订治疗方案。
⏹优点：避免了感染患者得不到治疗的问题。
⏹缺点：抗菌药物使用指征过宽，会导致滥用。
⏹2、细菌学策略
⏹采用下呼吸道分泌物（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本）的定量培养来确定是否
有肺炎以及肺炎的病原菌。
需要强调的是将定植菌与引起感染的病原菌区分开来，以避免过度使用抗菌药物治疗的问题；标本中的细菌生长超过一定的浓度阈值方可诊断为HAP或VAP，低于该阈值则认为是细菌定植或污染。
⏹气管内吸出物定量培养，一般采用的诊断阈值取≥106cfu/ml；支气管镜BAL检查一般采用0的诊断阈值为
104或105cfu/ml；PSB标本的定量培养采用的诊断阈值是≥103cfu/ml。
⏹有创诊断可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用吗？美国、加拿大27家ICUs针对740例VAP进行前瞻
双盲随机对照研究：
⏹设定假说——对于VAP治疗，有创检查比无创检查好；
⏹两组——纤维支气管镜＋定量培养，经气管插管吸痰，非定量培养
⏹优点：提高抗菌药物使用的针对性（靶向治疗），避免不合理应用。
⏹缺点：假阴性培养结果可能导致对某个患者或某个病原菌不进行治疗。
培养结果不能马上得到，延误治疗，
增加病死率。
五肺炎护理措施
(1)维持呼吸道通畅①体位：患侧卧位、卧床时双手上举，置于床垫上，以利于胸部扩张。
尽量避免仰卧位，以防痰液误吸。
②协助除去肺部分泌物：蒸汽吸入法、雾化吸入法、叩背法、体位引流、吸痰法。
无论采取哪种方法均需注意根据病人的病情适量而行，防止病人不能耐受。
③氧疗：老年人吸氧时要防止二氧化碳潴留，根据血气分析结果调整吸氧浓度。
PCO2>6.65kPa(50mmHg)时，采取低流量吸氧。
⏹(2)促进病人休息急性期卧床休息，必要时给予止痛剂。
休息环境要舒适，护理人员要尽量使各种处置集中进行，并减少噪声。
被子不宜过重，以免影响呼吸。
限制探视，保持情绪稳定。
⏹(3)保持病人舒适大量出汗时，及时更换内衣和被褥，定时擦浴，并注意预防感冒。
及时清洁口腔，做好口腔护理，根据口腔状态选择漱口液，如发现口腔黏膜改变及时检查咽试子，做细菌培养。
(4)补给营养及液体①给予高热量、高蛋白、清淡可口饮食，增加多种维生素的摄入。
②每天摄入液体
量3000～4000ml，注意出入量保持平衡，防止高热后大
汗液体丢失过多。
对老年人补充液体要观察尿量的变化，以防影响心功能。
③对于进食困难或有吞咽功能障
碍者，应尽早给予鼻饲，进食时注意防止发生吸入性肺炎。
(5)高热护理①寒战时及时加盖被褥，一般寒战可持续半小时左右，此期禁止物理降温。
②使用热水瓶时防止烫伤，热水袋温度以不烫手背(<50％)为宜。
③超过39℃的高热时，应给予物理降温，或35％酒精擦浴，或冰袋、冰帽，如体温<38℃应多饮水。
物理降温的同时要注意保暖，如足底部置热水袋保
温。
④要卧床休息，以减轻头痛、乏力、肌肉酸痛症状。
⑤高热伴烦躁不安者，应注意安全护理，防止摔伤，必要时，应用束缚
带。
⑥持续高热时，要密切观察病人意识、血压等变化，以防中毒性肺炎发生。
(6)动态观察病情变化①对于老年病人，如有精神症状、体温不升或体温过高者，心率>140／min，白细胞计数>3×109个／L或<3×108个／L者，或血压逐步下降者，应警惕休克性肺炎的发生。
②如为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌及革兰阴性杆菌引起的感染，要特别注意最初24～72h的病情变化，如血压迅速降至9.31／
6.65kPa(70／50mmHg)以下时，进入休克状态。
要及时发现病情变化。
⏹（7）无菌技术操作
⏹严格执行无菌操作，防止交叉感染；操作前后要洗手戴口罩。
有的病原体部分来自医务人员的手及未经过严格消毒的机械。
(7)健康教育①注意生活规律，防止过度劳累，避免淋雨，预防受凉。
②有痰尽量咳出，出现感冒症状，要及时就诊。
③加强体质锻炼，做呼吸操及扩胸运动，对卧床病人要勤翻身、叩背以协助排痰。
谢谢！！！。
