第版内科学课件稳定型心绞痛

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稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
超声心动图
2．负荷超声心动图 分类：运动负荷超声心动图
药物负荷超声心动图 心房调搏负荷试验 评价： ①心肌缺血范围与程度 ②室壁运动异常：运动减弱、运动 消失、矛盾运动、室壁瘤
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稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
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性质
• 压迫、发闷、紧缩、烧 灼感，偶伴濒死感
• 不象针刺或刀割样痛 • 发作时病人常不自觉地
停止原来的活动
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诱因
体力劳动
情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 急性循环衰竭
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缓解方式
休息或含服硝酸甘油可缓解。
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第版内科学课件稳定型心绞 痛
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心绞痛的分型
• 劳力性心绞痛： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛
• 自发性心绞痛 • 混合性心绞痛
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概念
• 稳定型心绞痛（stable angina pectoris, SAP )是在冠状 动固定性严重脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起急剧 的、暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。
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稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
负荷心电图
3．负荷心电图： 目的：对疑诊CAD者检查有无潜在
心肌缺血 指征：疑诊CAD，危险因素患者的筛
查，非梗死部位心肌缺血的监 测，血运重建术前后评价 禁忌证：AMI、UAP、心力衰竭等 阳性标准：ST段压低≥0.1mV持续2min.
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动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间 1min，间隔时间1min
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超声心动图
二维超声心动图：（静息或多巴份丁胺 负荷试验）可探测到节段性运动异常、 心肌收缩减弱、室壁瘤和EF降低。
• 其余约15％患者无显著狭窄，而与冠状动脉痉挛、 冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、 交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。
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病理生理
• 患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、 心率增快、肺动脉压增高，反映心脏和肺 的顺应性降低。
• 发作时，左室收缩力降低，心排血量降低 ，左室舒张末压增高。左室壁收缩不协调 。
外膜
内皮细胞
纤维帽 (平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞 (收缩型)
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发病机制
当冠状动脉供血与心肌需血之间发 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心 肌代谢的需要，引起心肌暂时的缺血 、缺氧时，即可发生心绞痛。
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决定心肌耗氧量的主要因素
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实验室检查
• 血生化 • 心肌坏死标志物
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心电图
是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的 检查方法，包括： • 静息时心电图 • 发作时心电图 • 动态心电图 • 心电图负荷试验： 平板运动试验
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静息时心电图
约半数患者心电图正常，也可有 陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST 段和T波异常，有时出现房室或束支 传导阻滞或室性、房性期前收缩等心 律失常。
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冠状动脉造影检查
持续时间
疼痛出现后常逐渐加重，3 ～5min内逐渐消失，很少超过 半小时。可数天或数周发作一 次，亦可一天内多次发作。
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体征
• 心绞痛发作时常见 心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗
• 有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心 尖部收缩期杂音（乳头肌缺血，功能失调引起二 尖瓣关闭不全所致）。
绞痛
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发病机制
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
心肌耗氧
冠脉供血
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发病机制
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
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病理解剖
• 冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者有1、2或3 支动脉直径减少＞70％的病变者分别各有25％左右 ，5％～10％有左冠状动脉主干狭窄。
放射性核素检查
①201TI-心肌显像 静息时201TI显像灌注缺损-心肌
梗死
运动后显像灌注缺损-冠状动脉 缺血
②放射性核素心室造影
③正电子发射断层心肌显（PET） 判断心肌血流灌注
了解心肌代谢情况 团结 信赖 创造 挑战
稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较
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冠状动脉增强CT检查（CTA）
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心绞痛发作时心电图
绝大多数出现暂时性的ST段移位。 因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反 映心内膜下心肌缺血的ST段压低（ ≥0.1mv）发作缓解后恢复。有时出现T 波改变（倒置或平时倒置发作时直立） 。
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平板负荷试验
• 心率 • 心肌收缩力 • 心肌张力
“心率收缩压”常作为简便而实用的 估计心肌氧耗量的临床指标。
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发病机制
• 心肌细胞摄取血液氧含量的6575%
• 冠状动脉有强大的储备力量
• 运动、缺氧时，冠状动脉通过适当 的扩张来增加血流量
• 冠状动脉病变，血流量减少，扩张
性减弱，一旦耗氧量增加即引起心
• 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于 胸骨后部，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无 名指和小指，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟， 休息或用硝酸酯制剂后消失。
• 疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内 无明显变化。
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稳定的动脉粥样硬化斑块模式图
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临床表现
➢症状 部位
性质
以发作性胸痛 诱因
为主要临床表
持续时间
现，典型的疼 痛特点：
缓解方式
➢体征
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部位
主要在胸骨体上段或中段之后可波 及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯 前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽 或下颌部。