[课件]手外科PPT

一、腱鞘炎

腱鞘炎（tenosynovitis）系指腱鞘内因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层，外层为纤维行鞘膜，内层为滑液膜。滑液膜又分为壁层和脏层，壁层衬于纤维性鞘膜之内面，反折覆盖于肌腱上即为脏层，又称腱外膜。脏壁层两端形成盲囊，其间含有少量滑液，起着润滑和保持肌腱活动度的作用。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起，或肌腱走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腱和腱鞘的机械摩擦力，这种机械性刺激可使腱鞘在早期发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或迁延过久后，则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等变化，腱鞘的厚度可由正常时的0.1cm以内增厚至0.2~0.3cm，由于腱鞘增厚致使腱鞘下宅。腱鞘与肌腱间，亦可发生不同程度粘连，肌腱也发生变性、变形，成两段变粗的葫芦形或受损部位组织增生变粗成中间膨大、两端较细纺锤形。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动度受限等。常见部位是手指或拇指屈肌纤维腱鞘起始部、桡骨茎突处拇短伸肌腱及拇长展肌腱的腱鞘，以及肱二头肌长头腱的腱鞘。其他如腕部的拇长伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕长短伸肌等肌腱也可发病，但较少见。

一、手指屈肌腱腱鞘炎 手指屈肌腱腱鞘炎（tenostnovitis of hand flexor tendons），又称扳机指或弹响指。本病可发生于不同年龄，多见于妇女及手工劳动者。亦可见于婴儿及老年人。任何手指均可发生，但多发于拇指、中指及环指。

【病因和病理】 发病部位在掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始部。此处由较厚的环形纤维性腱鞘与掌骨头构成相对狭窄的纤维性骨管。指屈肌腱通过此处时受到机械性刺激而使摩擦力加大，加之该部掌骨头隆起，手掌握物时，腱鞘受到硬物与掌骨头两方面的挤压损伤，逐渐形成环形狭窄。指屈肌腱亦变性形成梭形火葫芦形膨大，因而通过困难，引起患指屈伸活动障碍和疼痛。小儿屈肌腱狭窄性腱鞘炎多为先天性。

手外科手术学-概述说明以及解释

1.引言

1.1 概述

手外科手术学是一门专业研究手部疾病和损伤治疗的学科。手外科手术旨在通过外科手术技术，恢复手部功能和形态，帮助患者恢复正常生活。手外科手术学涉及到多种手术技术和治疗方法，包括手部切除术、手部重建术、关节置换术等。

手是人体最重要的运动器官之一, 不仅负责手指和手掌的灵活活动，还承担着各种日常操作的重要功能。然而，手部疾病和损伤是常见的问题，例如手部骨折、关节炎、手指切断等。这些问题会严重影响人们的生活质量和工作能力，因此手外科手术学的重要性不可忽视。

随着医学技术的不断进步，手外科手术学在近年来取得了显著的发展。现代手术设备和技术的引入，使得手外科手术变得更加安全和精确。通过微创技术，可以实现更小的切口和更快的康复时间，减轻了患者痛苦和风险。此外，新材料和移植技术的应用，为手部重建创造了更多可能性。

在未来，手外科手术学有望继续取得进步。随着科技的不断发展，我们可以期待更加先进的手术设备和技术的出现，更高效和精确的手术操作将成为可能。同时，对于手术后康复和手部功能重建的研究也将得到加强，让更多患者能够恢复到最佳的手部功能状态。

综上所述，手外科手术学在医学领域中具有重要地位和广泛应用。通过手外科手术学的发展，可以帮助更多患者摆脱手部疾病和损伤的困扰，重获健康和幸福。随着技术和研究的进一步推进，相信手外科手术学将继续为我们的生活带来更多的福祉。

1.2文章结构

文章结构部分的内容可以按照以下方式进行编写：

1.2 文章结构

本文将按照以下结构进行叙述：

第一部分是引言部分，主要包括概述、文章结构和目的。在概述中，我们将简要介绍手外科手术学的背景和定义，以引起读者的兴趣。在文章结构部分，我们将详细介绍文章的框架和各个部分的内容安排。在目的部分，我们将阐述本文的目标和意义。

第二部分是正文部分，主要分为两个小节。首先，我们将解释手外科手术的定义和背景，包括手外科手术的起源、发展和相关概念。其次，我们将探讨手外科手术的意义和应用，包括手外科手术在临床实践中的作用、领域和优势。

手外科的手术操作解读60-1 麻醉

手外科有几种麻醉方法。本章提供了一个概述，说明每个风险和好处。简要介绍了全身麻醉，讨论了局部麻醉技术，以及局部麻醉在手外科手术麻醉和术后镇痛中的独特作用。全身麻醉

全身麻醉一直是外科手术的首选技术，使用传统的气管内插管或较新的喉罩气道。 被认为是快速可靠的，是许多机构的护理标准。 不幸的是，它也有其并发症，因为药物的系统管理可能导致其他器官系统的紊乱，包括脑，心脏，肺，气道，胃，内分泌和肾脏系统。 全身麻醉通常需要进行气道手术，这会引起额外的相关并发症，从轻微的喉咙和嘶哑到更可怕的严重并发症，包括喉痉挛，误吸或气道失败。 这些严重的并发症相对少见;更普遍的是恶心、呕吐、腹痛或疼痛需要进一步治疗的轻微并发症。区域麻醉

区域麻醉是我们机构选择的麻醉剂，特别适用于上肢手术，因为大多数患者都是动态的。对于住院病人而言，区域性麻醉与恢复室花费的时间较少，改善疼痛控制，降低阿片剂消耗，减少恶心和呕吐。区域封锁可单独用作术中麻醉或全身麻醉的补充。禁忌

绝对禁忌症

局部麻醉的绝对禁忌症是患者拒绝和（2）针插入部位的感染。患者往往拒绝局部麻醉，因为他们在术前受过良好的教育，或者是误入歧途。然而，有关区域麻醉的许多常见恐惧可以通过直截了当的讨论来消除。例如，患者调查显示关于针放置期间的不适或对外科手术的意识的担忧。这些担心很容易消除足够的药物前和镇静。事实上，区域性技术对于希望尽量减少镇静并保持清醒的患者将是有利的。相对禁忌症

需要评估术后神经状态或房室综合征。因为成功的阻碍阻碍运动和感觉传导，术后即刻的神经测试是不可能的。因此，如果需要立即进行术后神经功能评估，则不应使用区域块。对术后隔膜综合征的掩护是局部麻醉的另一个相对禁忌症。分类综合征是从主观史和客观发现，特别是室压测量中确定的。术后疼痛在神经血管状态发生改变之前为7.3小时，但可以通过使用神经阻滞来掩盖镇痛作用。甚至更令人困惑的是，在患者控制的镇痛期间，还报告了通过静脉内（IV）吗啡给药掩盖隔室综合征的病例。在病例开始前应该介绍病房综合征的发展情况，并确定当时确定的术后疼痛控制计划。如果存在增加的隔间压力的疑虑，则需要采取警惕措施并对隔室压力进行测量。加重预先存在的神经损伤。另一个问题是局部神经阻塞会在预先存在的神经损伤或感觉异常的患者中引起进一步的神经损伤（双重挤压现象）的可能性。虽然这是一个可以理解的关注，但经验表明，区域性神经阻滞仍然是患有不规范手术的患者的适当选择，例如尺神经转位和绝大多数选择性上肢手术。在相关机构，大多数外科医生和麻醉师与患者协商，选择使用区域神经阻滞，即使在现有的神经损伤或功能障碍的情况下。新技术（下文描述）和疼痛控制的益处的证明的安全性超过了不太可能的神经损伤风险。讨论患者的优缺点，使他或她能够参与决策，特别是神经功能障碍预后时，是很重要的。对于似乎害怕进一步神经损伤的患者，我们经常选择在手术部位使用全身麻醉与局部麻醉，以避免增加感觉到的风险和不确定性对已经焦虑的患者的担忧。抗凝治疗区域性麻醉师的一个相对关切是在服用抗凝药物的患者中进行区域性封锁。越来越多的用于手术的患者已经在服用抗凝剂来治疗潜在的冠状动脉疾病，心房颤动或脑血管疾病或用于预防或治疗深静脉血栓形成。手术本身的伤害甚至压力以及血栓形成的组织使抗凝药物患者出现术后深部和浅静脉血栓形成的风险，并导致许多从业者开出抗血栓形成措施，以防止其发生。局部神经轴（脊髓或硬膜外）麻醉对于不接受抗凝治疗的患者的静脉血栓形成没有贡献，事实上已经显示出降低下肢和腹部手术后血块的发生率，尽管这个优点已被最小化，近年来随着侵略性和风险适应性血栓预防的出现。假设的机制包括交感神经阻滞，导致血流量的改善和减少的对症治疗刺激，以及局部麻醉剂溶液的直接抗血栓形成作用。然而，鉴于硬膜外血肿和随后的破坏性神经损伤的风险，神经轴区域性麻醉在完全抗凝治疗的患者中是禁忌的。在这种情况下，深部丛的表现仍然依赖于从业者。尽管在抗凝治疗患者深部腰丛阻塞后存在腹膜后血肿少的病例报告，但是对670例经华法林抗凝治疗连续腰丛阻塞的患者进行了大量研究，证实了该技术的相对安全性。在抗凝血患者中，血管周围臂丛神经阻滞具有引起过度出血的潜力。然而，几例病例报告记录了抗凝患者的周围神经阻滞的安全性，特别是在超声引导下。尽管有这些令人乐观的发现，最近出版的区域麻醉指南主张对经历深丛或血管周围神经阻滞的患者应用相同的推荐用于神经轴麻。患者抗凝不完全逆转或由于不明原因而出现凝血小板轻度紊乱的患者必须逐案处理，风险和益处必须与病人彻底讨论。双边程序。虽然可能会出现区域麻醉可用于双边手术的情况，但有很多风险，如果可能的话应该尽量避免。药物毒性的风险较高，因为剂量必须几乎翻倍。使用较低的量以避免毒性会引起阻滞故障的可能性。这种类型的块也会影响风险。臂丛神经阻滞通常导致膈神经麻痹，所以双侧臂丛神经阻滞是禁忌，因为呼吸衰竭的风险。即使锁骨上封锁估计有关联的膈肌麻痹的50%左右的风险；这个风险，复合气胸的危险，使双侧锁骨上封锁区域封锁不合理的技术。一种更安全的替代方法可能是结合近端和远端阻断技术或按顺序使用小体积、短效局部麻醉剂（即仅在第一肢完成后执行第二肢体上的阻滞）来执行阻滞。相对适应症 微血管手术患者

手外伤

手外伤的一般处理

【检查和诊断】

1伤口检査检查伤口的部位、大小、深注、损伤性质和皮肤缺损情况，疑有骨折时需摄X 线片检査。

2血管损伤的检查根据手指的颜色、温度、指腹是否饱满、毛细血管充盈状况、血管搏动 及有无活动性岀血等情况，判定有无血管损伤。

3神经损伤的检査手部神经检査，详见第五十二章周围神经损伤。

4肌腱损伤的检查单独屈指浅肌腱或屈指深肌腱断裂时，未断的另一肌腱尚有屈指动作。 手背处伸指肌腱断裂，邻指伸指时通过联合腱常能带动伤指背伸，在检查时需要注意，以免 漏诊。

(1) 拇长屈肌腱断裂：固左拇指近节，指间关节不能主动屈曲。

(2) 指深屈肌腱断裂：固定患指中节，远侧指间关节不能主动屈曲。

(3) 指浅屈肌腱断裂：将患指以外的其他三个手指固左于伸直位，患指近侧指间关节不能主 动屈曲。

⑷伸肌腱断裂：①手背部断裂，掌指关节不能主动伸直：②中央腱朿断裂，近侧指间关节 不能主动伸直，而远侧指间关节主动伸直不受限：③两侧侧腱束断裂，远侧指间关节不能主 动伸直。

5件与关节损伤的检查卄折后手指有短缩、旋转、成角等畸形及反常活动。X线检査可明 确有无丹折。

【治疗原则】

1现场急救处理现场急救处理的目的是止血、减少伤口污染、防止加重损伤和迅速转运， 为下一步治疗创造机会。

⑴止血：局部加压包扎是最有效的I上血方法。较大血管损你当加压包扎无效时才可使用 止血带。止血带应缚于上臂的上1/3部位，松紧恰当，垫好衬垫，记录时间，每隔1小时 松开止血带5〜10分钟，以免引起肢体缺血坏死。

(2) 包扎及固左：选择淸洁布类包扎伤口，就地取材作相应固泄。

2急诊手术处理正确的急诊手术处理对保留和恢复手的功能具有重要意义。

(1) 早期彻底淸创：淸创应力争在伤后6〜8小时内进行，淸创越早，感染的机会就越少。 超过12小时，即使较淸洁的伤口也可能发生感染。淸创手术应该在止血带控制下进行，便 于辨认组织，缩短手术时间。