基底节区脑出血术后血肿腔再出血临床分析
发表时间：
2019-05-29T09:38:37.837Z 来源：《医药前沿》2019年10期 作者： 赵永峰 逯德胜 贺志刚 鲁德忠
[导读] 目的：探讨基底节区脑出血术后血肿腔再出血危险因素及防治措施，为临床预防提供依据。
（石河子大学医学院第三附属医院
<新疆石河子市人民医院>神经外科 新疆 石河子 832000）
【摘要】目的：探讨基底节区脑出血术后血肿腔再出血危险因素及防治措施，为临床预防提供依据。方法：选取我院收治的192例基
底节区脑出血手术治疗患者，对其中
36例术后血肿腔再出血进行影响因素分析。结果：术后发生血肿腔再出血率为18.7%，再出血与手术
方式无关（
P>0.05），术中止血困难再出血发生率高于止血顺利者（P<0.05）；手术时间6h内早期手术者血肿腔再出血发生率高于6h以上
者（
P<0.05）；术后收缩压高于180mmHg者血肿腔再出血发生率高于收缩压低于180mmHg者（P<0.05）。结论： 尽早进行手术、控制
术中止血困难因素、术中术后控制好血压，有利于减少基底节区脑出血术后血肿腔再出血。
【关键词】基底节区脑出血；术后血肿腔再出血；危险因素
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）10-0123-03
高血压脑出血是一种致死率和致残率极高的脑血管病，在脑卒中病人中，脑出血约占20%，但其病死率约占50%，基底节区为脑出血
最常见部位，约占脑出血的
2/3[1]，典型的基底节区脑出血基本可确定为高血压脑出血。大于30ml的基底节区脑出血一般采取手术治疗，但
是术后血肿腔再出血时有发生，必须根据再出血的量决定进一步处理方案。脑出血术后再出血对患者脑组织造成第二次直接伤害，会明显
增加患者致残率及病死率，所以寻找导致基底节区脑出血术后再出血的原因及防治，成为神经外科医师一直钻研改进的课题。回顾分析
2012
年9月-2018年3月我科手术治疗192例基底节区脑出血，术后血肿腔再出血共36例，现对血肿腔再出血原因进行分析如下。
1.
资料与方法
1.1
一般资料
选取本组192例，根据术前CT结果均诊断为基底节区脑出血；其中男性110例，女性82例；发病年龄43～80岁，平均（61.1±3.4），
既往合并高血压者
182例，血肿量30～80ml，平均（56±12）ml。
1.2
血肿量计算
按多田公式[T=L（长轴）×S(短轴)×层数×π/6]。
1.3
再出血诊断
术后24h内常规复查头部CT，如果病程中出现头痛、偏瘫突然加重，骨窗压力高，尤其意识好转后再加重，或伴瞳孔改变，随时复查
头
CT确诊，原基底节区脑出血血肿腔再出现20ml以上血肿即判定为术后再出血。
1.4
统计学方法
计量资料用（x-±s）表示，用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.
结果
192
例手术后再出血36例（18.7%），手术方式：骨瓣开颅血肿清除术130例，小骨窗血肿清除术62例；术中止血困难42例，止血满意
150
例；术后血压控制[2]良好（收缩压<180mmHg）144例，控制不理想（收缩压≥180mmHg）48例。其中再出血量20～40ml25例，均采
取自引流管注入尿激酶溶解血块处理；再出血大于
40ml共11例，再次手术清除血肿5例，家属放弃再次手术6例；死亡16例（44.4%），见
表。
表 不同情况下术后再出血发生率比较[ｎ（%）]
3.
讨论
3.1
手术时机
目前关于高血压脑出血手术时机有一定争议，研究[3]表明多数脑出血死亡病例发生于脑出血早期，为减少脑出血死亡风险，要求在脑
出血发病后尽快手术
[4]，但是超早期手术术后再出血风险增大。本研究显示发病6小时内手术者，术后再出血率30.4%，而发病6小时以上
手术者术后再出血率
8.0%，差异显著，有统计学意义。研究[5-6]显示手术至发病时间越短，术后再出血率越高，但是时间越长则血肿对周
围脑组织继发损害越明显，不能为减少术后再出血而随意推迟手术时间。文献
[7]证明，脑出血的损伤机制主要有两种：一种是颅内血肿的
占位挤压效应，可导致周围脑组织缺氧缺血；另一种为出血后会分解出一些有毒物质，如血红蛋白分解物、补体、凝血酶、凋亡蛋白等。
脑出血所产生的不可逆损害于发病
6小时后逐渐显现，所以如果病情许可，手术时机应在发病6小时后尽早进行，既能减少术后再出血风
险，又能尽早清除血肿，有利神经功能恢复。
3.2
手术因素
①手术方式的选择：本组研究中对于基底节区出血量大、术前格拉斯哥昏迷评分低的患者采用骨瓣开颅血肿清除术，对于基底节区出
血量小、意识障碍相对轻的患者采用小骨窗手术。文献报道
[8]骨瓣开颅照明好，无死角，术野开阔，利于止血，但是术中创伤大；小骨窗
开颅术野受限，有时有死角，对直视下止血不利，增加了术后再出血风险
[9]。本研究显示两种手术方式术后血肿腔再出血率相近，差异无
统计学意义；这可能与我们严格把握手术适应症有关，也说明了手术方式不是术后血肿腔再出血的原因。②术中止血要求：本研究中我们
发现部分患者术中止血困难，表现为直视下电凝活动性出血之血管，反复电凝多次而不易成功止血，或止血成功后又再次出血。本研究结
果术中止血困难患者术后再出血率
40.4%，而无止血困难者术后再出血率12.6%，差异有统计学意义，说明术中止血困难是术后血肿腔再出
血的高危因素。究其原因，基底节区脑出血的责任血管为豆纹动脉出血，其位置较深，穿支血管多，病理基础为长期高血压、淀粉样变
性、小动脉粥样硬化形成微小动脉瘤破裂出血
[10]；责任动脉常在不易吸除的血凝块处[11]，需仔细辨认，用双极电凝对其准确止血，操作
动作要轻柔准确，避免吸引器吸力过大以损伤脑组织，避免用力牵拉脑组织，应在血肿腔内清除血肿，所以对于不规则的触角样的脑内小
血肿，不必强求清除干净。吸引器避免吸到血肿壁引发新的出血，且对于粘连紧密的血肿避免牵拉硬扯，须缓慢清除血肿
[12]；双极电凝电
量控制于电凝血管黄白色为准，避免烧灼或烧焦，因焦痂临时封闭出血点，容易发生再出血。根据我们的经验，清除脑出血血肿脑压下降
后，即时血压会明显减低，甚至低于正常血压，止血后应嘱咐麻醉师升高血压，使血压达到
160～180mmHg，观察术野10～15分钟有无渗
血，以验证是否可靠止血。
3.3
术后血压因素
我们发现术中清除基底节区血肿后，脑压明显下降，此时由于身体代偿机制，术前极高的血压会很快下降，可降至正常血压以下水
平，此时正是止血过程，本可能出血的小动脉由于低血压而自止了。术后由于患者麻醉苏醒、意识不清躁动、气管插管及尿管刺激、吸痰
等因素，使患者再次处于极高血压或血压大幅度波动状态，原本止血不牢固的小动脉再次出血
[13]。本组研究中，术后收缩压大于
180mmHg
者再出血17例（共48例，占比35.4%），明显高于术后收缩压小于180mmHg者再出血19例（共144例，占比13.2%），即证实
以上分析。全美心血管协会推荐
[14]，术后收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg，平均动脉压维持于130mmHg以内较适宜。本研究结果
支持该建议。
对基底节区脑出血患者，把握好手术时机，做好术中止血细节，术中术后控制好血压，有利于预防术后血肿腔再出血。基底节区脑出
血术后血肿腔再出血是直接影响手术效果及导致死亡的重要原因。尽一切可能减少术后再出血的发生率，对降低病死率，改善患者预后，
有积极的临床意义。
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