连枷胸

胸外科浮动胸壁连枷胸临床诊疗指南【概述】浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤乏一，单纯浮动胸壁的死亡率为16%，若合并肺挫伤其死亡率可高达42%。

由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。

浮动胸壁多发生在前胸壁。

后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。

当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷；呼气时胸膜腔内压增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。

伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起来。

浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。

【临床表现】1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至休克。

2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有反常呼吸运动。

【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。

2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤。

3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。

4．X线胸部照片除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损伤及纵隔增宽。

5．CT及MRI检查伤情允许时应行CT或MRI检查，以判明肺损伤的严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

2．采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻醉止痛。

3．尽快消除反常呼吸运动根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，葚至手术固定。

4．有低氧血症者，如Paoz<8kPa (60mmHg)，PaC02>6.66kPa (50rnmHg)．肺内分流≥25%的患者，应行控制性机械通气。

连枷胸诊断详述*导读：连枷胸症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？体格检查以及影像学检查即可诊断。

连枷胸对患者的危害程度取决于致伤原因，软化部位和范围，患者年龄和原有心肺储备功能，有无合并伤。

连枷胸多发部位在胸廓外侧，少部分发生在前胸。

对胸外伤多根肋骨骨折，呼吸急促合并休克者，首先考虑连枷胸合并以肺挫伤为主的肺损伤血气胸存在。

借助X线胸片、B超、CT等检查明确诊断。

连枷胸的鉴别诊断：1、胸廓畸形：鸡胸是胸前壁呈楔状凸起状如禽类的胸骨，故而得名。

漏斗胸则是一种胸前壁的凹陷畸形，状如漏斗。

这是两种常见的胸廓畸形。

2、胸廓塌陷：一侧胸廓塌陷可因脓胸或胸膜炎，广泛胸膜增厚粘连及收缩，肺不张，肺纤维化，慢性纤维性肺结核，慢性肺化脓等疾患而引起。

3、肋骨及胸骨下吸入性凹陷：肋骨及胸骨下吸入性凹陷是由于小儿小颌畸形综合征引起的一种临床表现。

小颌畸形综合征(micrognathia syndrome)又称腭裂-小颌畸形-舌下垂综合征、小下颌-舌下垂综合征、小颌大舌畸形综合征、吸气性气道阻塞综合征、Robin综合征、Pierre-Robin综合征等。

本病征以新生儿、婴儿时期的先天性小颌畸形、舌下垂，腭裂及吸气性呼吸道阻塞为特征，本病征引起的呼吸道阻塞造成死亡，发生率较高。

连枷胸的处理对于连枷胸的处理，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。

当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。

但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸(软胸综合征)时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。

首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。

以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1～2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2～3公斤重量牵引约2周左右。

镍钛记忆合金环抱器治疗连枷胸的护理体会多根多段肋骨骨折（≥3根相邻肋骨同时有≥2处的骨折）后，患者因胸壁不稳定、形成浮动胸壁，称之为连枷胸。

连枷胸是一种常见的严重闭合性胸部创伤，且常合并颅脑、腹腔脏器、脊柱四肢等损伤，死亡率高。

标签：连枷胸；内固定术；围手术期护理传统治疗连枷胸多采取局部加压包扎、肋骨牵引等，随着内固定材料的发展，采用操作简单的内固定术已成为发展趋势。

我院自2011年1月～2014年1月共收治连枷胸患者56例，均采用镍钛记忆合金环抱器肋骨内固定术治疗，现将围手术期护理经验报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料本组56例患者，男42例，女14例；年龄16～72岁。

车祸伤28例，坠落伤13例，挤压伤10例，其他伤5例。

均为闭合性胸外伤。

左侧连枷胸26例，右侧连枷胸22例，双侧连枷胸8例。

每例肋骨骨折数目4～18根，单侧连枷胸肋骨骨折4～6根30例、7根以上18例；双侧连枷胸肋骨骨折7～9根4例、10及以上4例。

合并血气胸52例，失血性休克14例，肺挫伤50例，膈肌破裂2例，心脏破裂1例，颈、胸椎骨折伴脊髓损伤2例，脾破裂4例，肝破裂2例，四肢骨折5例，骨盆骨折3例，颅脑损伤3例。

1.2方法单纯连枷胸患者入院后急诊行内固定术，合并多发伤患者于伤后48～72h伤情稳定后行内固定术。

术前均行胸部肋骨拍片及胸部CT肋骨重建定位，手术均在双腔气管插管全麻下进行，健侧卧位。

根据肋骨骨折部位、数量、范围来确定不同手术切口，如斜切口或垂直切口。

术中根据肋骨大小选择相应型号镍钛合金环抱器进行骨折固定。

1.3结果全组56例患者经镍钛记忆合金环抱器肋骨内固定术后，治愈55例，1例因呼吸窘迫综合征死亡，平均住院时间14.6d。

2 护理措施2.1术前护理2.1.1急救护理患者入院后立即准备好抢救器械，即刻开放静脉通道抗休克等治疗，给予氧气吸入5L/min，监测心率、呼吸、血压、神志，并做好记录，重点观察呼吸频率、节律、幅度及血氧饱和度，有异常及时报告医师并协助处理。

胸心外科名词解释连枷胸（Flail Chest）3根以上相邻多的肋骨有多处骨折、多根肋骨骨折伴有肋骨与肋软骨交界分离时，受伤胸壁发生软化现象，可导致反常呼吸运动和纵膈摆动，呼吸困难、紫绀、血压下降、休克等严重情况反常呼吸（Paradoxical motion）/钟摆呼吸由于胸壁的软化所形成“浮动胸壁”吸气时浮动胸壁内陷使氧气无法有效摄入，呼气时浮动胸壁外突使残留的二氧化碳呼出困难，表现为与正常胸壁呼吸运动相反的动作，称反常呼吸纵隔摆动（Mediastinal swing）反常呼吸与的使双侧胸腔内压力失去平衡，出现纵膈随呼吸运动左右摆动的现象，会影响呼吸和循环创伤性气胸（Traumatic Pneumothorax）各种原因的外伤造成肺、食管、支气管破裂，致使空气逸入胸膜腔，或因胸壁穿透伤穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入胸膜腔闭合性气胸（closed）胸部创伤后肺、食管、支气管破裂，使空气逸入胸膜腔，但胸壁及皮肤仍保持完整，胸膜腔不与外界直接相交通，胸膜腔内压力低于大气压开放性气胸（open pneumothorax）胸膜腔与外界相通，胸壁的完整性丧失，空气可自由进出胸膜腔，其特点为胸膜腔内压力与大气压相等血胸（hemothorax）胸部创伤引起出血或血压积聚在胸膜腔内肺挫伤（pulmonary contusion）由于暴力作用于胸壁上，使胸腔极度缩小增高了胸内压力，迫使肺组织极度萎缩，肺实质发生严重的出血、水肿，当外力消除后变形的胸廓发生瞬间回弹使胸内负压又瞬间增大，导致原损伤区的附加挫伤创伤性窒息( traumatic asphyxia )钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害膈肌损伤( diaphragmatic injury)火器、锐器或钝性暴力打击对膈肌造成的伤害，包括穿透性膈肌伤和钝性膈肌伤钝性膈肌损伤（blunt diaphragmatic injury)多由膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂急性心包压塞（cardiac tamponade）由于各种原因造成心包内出血多而迅速，发生急性积血120~150ml以上，引起心包内压力急剧上升，对心房、上下腔静脉都产生压迫，使中心静脉压上升，心搏微弱，心音遥远，继续发展可引起心脏停搏胸腹联合伤（thoracoabdominal injuries）穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部者腹胸联合伤（abdominothoracic injuries）穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于腹部者早期肺癌局限于支气管腔内无外侵无淋巴结和脏器转移的中央型肺癌；直径< 2cm无外侵无淋巴结和脏器转移的周围型肺癌。

外科学复习提纲一、名词解释1.连枷胸(flail chest)：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。

2.反常呼吸运动：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，与正常胸廓呼吸运动方向相反，故称为反常呼吸运动。

3.纵隔扑动(mediastinal flutter)：呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。

4.胸部吸吮伤口(sucking wound )：受损伤的胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。

5.胸廓挤压征：前后挤压胸廓，患者即感骨折处疼痛，此为阳性，若不疼痛则为阴性。

6.创伤性气胸（traumatic pneumothorax）：肺组织、支气管破裂，胸壁伤口穿破胸膜，使空气逸进胸膜腔，胸膜腔积气而导致的气胸，称为创伤性气胸。

7.闭合性气胸（closed pneumothorax）：指伤口闭合后，胸膜腔不与外界相通，胸内压仍低于大气压的气胸。

8.开放性气胸（open pneumothorax）：胸膜腔经胸壁伤口或软组织缺损处与外界想通，空气随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔压力等于大气压。

9.张力性气胸（tension pneumothorax）：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。

10.纵隔气肿（mediastinal emphysema）：高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进人纵隔或胸壁软组织，称为纵隔气肿。

11.血胸（hemothorax）：即胸膜腔积血。

12.血气胸（hemopneumothorax）：即胸膜腔积血与气胸同时存在。

13.凝固性血胸(coagulating hemothorax）：指胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固的现象。

连枷胸的治疗体会连枷胸是伴发高病死率的严重胸部损伤,Borman[1]报告病死率为20.6%,65岁以上老年人高达28.8%,伴发胸内或胸外的损伤则病死率更高。

近30年来,连枷胸的治疗存在争论[2],个性化的处理方法取决于创伤后患者的心肺功能和其他器官系统损伤的程度[3],尤其胸壁损伤的严重度、肺损伤情况、低氧血症程度、伤前肺部疾病与患者对创伤的痛阈等。

对连枷胸肋骨骨折的保守治疗,在骨折愈合期可发生进行性的骨折移位导致胸廓畸形,肺容量损失和肺不张等。

气管插管呼吸机通气不纠正胸廓畸形。

早期肋骨骨折复位和固定能够恢复胸廓形态,但既往通常仅在大量胸腔出血需要手术剖胸探查的少数患者进行[3-5]。

本文对连枷胸的保守治疗和手术内固定治疗方法进行对比研究,旨在探讨连枷胸的优化救治方案,最大限度降低肺功能损害,提高救治成功率和改善生活质量。

1 一般资料收集1998年2月至2008年12月辽宁海城正骨医院救治的严重胸部损伤伴发连枷胸病例68例,男61例,女7例,年龄20～76岁,平均41.3岁。

致伤原因:68例均为钝性损伤,其中交通肇事48例,重物砸伤6例,坠落伤5例,机器伤5例,牛角伤4例。

2 损伤情况胸部损伤包括双侧多发肋骨骨折伴单侧连枷胸52例、伴双侧4例;单侧多发肋骨骨折伴连枷胸12例。

胸骨骨折9例。

血气胸68例,其中大量血胸20例,单侧46例,双侧22例。

肺挫/裂伤68例,其中单侧12例,双侧52例。

纵膈血/气肿13例,钝性心肌挫伤25例。

膈疝12例。

合并休克15例,头面部损伤12例,脾损伤8例,肝损伤6例,肾挫伤3例,小肠破裂2例,四肢骨折42例。

3 救治方法3.1 1998～2005年主要采用呼吸机内固定方法治疗连枷胸,共治病例35例,应用呼吸机时间平均为8.8 d,气管切开23例,并发ARDS28例,肺感染26例。

3.2 采用普通钢板螺丝钉固定组共11例,肋骨骨折远近端分别钻孔后,应用普通钢板螺丝钉内固定,螺丝钉需人工剪短处理,肋骨骨折愈合后需取螺丝钉及钢板,有的患者出现螺丝钉脱出。