蛛网膜下腔出血临床诊治分析
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2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症,其病因复杂,发病率高,病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平,特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂,其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后,血液进入蛛网膜下腔,引起脑外膜下腔内压力升高,导致脑组织缺血缺氧,从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下,还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征:根据病史、症状和体征,结合其他实验室检查和影像学检查,可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是,蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似,因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查:脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊,并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗:对于发现蛛网膜下腔出血的患者,需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气,维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注:通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法,保持脑组织的灌注,防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂:脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因,因此需要采取手术或介入治疗等措施,控制脑动脉瘤的破裂,预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗:根据患者的病情,进行相应的对症支持治疗,包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗:蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后,需要进行康复治疗,包括物理治疗、语言和认知训练等,以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重,预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
最新蛛网膜下腔出血病例分析蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)是一种严重的神经外科急症,通常由动脉瘤破裂引起。
本文将对最新的蛛网膜下腔出血病例进行分析。
病例概述:- 患者性别:女性- 年龄:50岁- 既往病史:高血压、糖尿病- 主要症状:剧烈头痛、呕吐、意识丧失诊断与治疗:- 通过头颅CT检查确定诊断为蛛网膜下腔出血- 紧急进行动脉血管造影以评估动脉瘤情况- 选择开颅手术治疗,成功夹闭动脉瘤并止血疾病分析:- 蛛网膜下腔出血常见病因之一是动脉瘤破裂,本例中患者的动脉瘤位于颅内动脉- 高血压和糖尿病是蛛网膜下腔出血的危险因素,可能与动脉瘤形成相关治疗效果与建议:- 手术治疗是蛛网膜下腔出血的主要治疗方法,可以有效夹闭动脉瘤并防止再出血- 患者在手术后逐渐恢复意识,头痛和呕吐症状缓解- 建议患者以后定期进行复查,控制高血压和糖尿病,减少再发病的风险结论:本病例呈现典型的蛛网膜下腔出血临床特征,及时准确的诊断和积极的手术治疗对患者的病情恢复至关重要。
预防高血压和糖尿病,定期进行复查是预防再发病的关键措施。
参考文献:1. Peterson EC, et al. Subarachnoid hemorrhage: updates in diagnosis and management. Cleve Clin J Med. 2016;83(7):571-584.2. Larsson E, et al. Subarachnoid hemorrhage: epidemiology, risk factors, and cause of death. J Stroke. 2018;20(2):71-76.。
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查(一) CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查,其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度,增强 CT 可明确某些病因,如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况,同时便于随访治疗效果,了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明, SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% , 5 天后阳性率为 85% , 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级( 1983 )共分 4 级,当 CT 显示弥漫出血,未形成血块时,发生血管痉挛危险性较低,当 CT 显示较厚积血,垂直面厚度>1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽> 5x3mm 时,发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血,基底池无或少量出血时,发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿,发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示,改良后的 Fisher 分级( 1997 )将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血,发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血,发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血,发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿,发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血,发生血管痉挛危险性为 57% 。
(二)脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性,且病情允许的情况下。
救治成功率。
目前还主张延迟复苏,即在到达手术室彻底止血前只给予少量平衡盐维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。
有研究表明延迟复苏组在到达手术室前平均输液量375m l,其血压、各项实验室检查指标、术后并发症及病死率均好于即刻复苏组[8]。
本组低压及延迟复苏87例,入院至进入手术室约30m in,平均输液量430m l,病死率无明显增高(P<0.01)。
在抗休克治疗过程中不可按部就班,应根据患者的具体情况随时调整治疗方案。
我们的体会如下:根据出血量、血压、尿量调整输液量及速度,我们常采用的晶体液为平衡盐、生理盐水和林格氏液,胶体溶液有706代血浆、右旋糖酐、血定安,并积极备血,输入浓缩红细胞、血浆,同时采用7.5%高渗盐水,它能迅速扩容,改变循环,安全量为4m l/kg。
输液时晶胶比为2∶1~3∶1,补液速度应先快后慢,使收缩压维持在70mmHg~90mmHg,尿量≥25m l/h。
本组抗休克治疗后好转199例,占83.61%,为后期手术奠定良好基础。
治疗方案因伤员情况而定,本组以颅脑损伤为主者72例,我们在抗休克治疗同时适当应用脱水剂,防止颅内高压,对休克程度较重,暂不用脱水剂,先抗休克治疗,待失血控制、血流动力学稳定后再应用脱水剂;对骨折患者先行夹板固定;对疼痛明显及躁动患者给予镇静及止痛剂治疗。
本组抗休克治疗早期均未使用含糖液,创伤并失血性休克,尤其是伴有中枢神经系统损伤者禁止补充含糖液体,含糖液体可引起和加重再灌注损伤[9]。
本组重度休克血压不稳定者64例,采用多巴胺、阿拉明维持,并给予适量糖皮质激素,有助于抗休克,改善微循环和增强机体耐受力[10],并根据动脉血气分析和生化检查,及时纠正酸碱和电解质紊乱,维持内环境稳定。
3.3 对于创伤并失血性休克患者我们应采用边救治边检查诊断的方法,在积极抗休克治疗的同时,必须监测血压、脉搏、呼吸;保持呼吸道通畅,给予吸氧;防止窒息;对于呼吸骤停者立即施行气管插管;保证2~3路液体通路;如合并血气胸者尽早行胸腔闭式引流,合并骨折者应镇静、夹板固定,以防骨折加重。
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》
要点
中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023要
点
概述
本指南主要针对蛛丝网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的诊断和治疗进行规范和指导,旨在提高医务人员对该病的
认识和诊治水平,提高患者的治疗效果和生活质量。
诊断
临床表现
- 急性起病,常见突然发生剧烈头痛,常伴有恶心、呕吐等症
状
- 颅内压增高症状如意识障碍、呼吸循环障碍等
- 颈部强直和Kernig、Brudzinski体征
- 光反射和瞳孔反应异常等
辅助检查
- CT检查是首选非侵入性检查方法,对SAH的早期诊断和定级有重要意义
- 脑脊液检查能够明确SAH的确诊,但不适宜首选
- 脑血管造影适用于SAH患者的血管畸形检查
治疗
急救处理
- 保持呼吸道通畅
- 维持血流动力学稳定
- 头低脚高卧位,避免过度兴奋
药物治疗
- 镇痛镇静:对头痛和烦躁不安有明显缓解作用的药物,如吗啡、丙泊酚等。
- 防脑水肿:高渗葡萄糖或甘露醇等药物
微创治疗
- 血管阻断治疗:以血管栓塞术为主,可有效阻断动脉瘤以达到止血效果
- 血管重建治疗:以手术为主要手段,恢复血管通畅
预后
注意事项
- SAH后可能会引起各种严重并发症
- 早期康复训练十分必要,以提高患者的心理和生活质量
预后评估
- WFNS评级法
- 基于镜检查的Grades评分法
- Fisher CT标准
结论
本指南旨在规范蛛丝网膜下腔出血的诊断和治疗,帮助医务人员提高对该病的认识和诊治水平,最终提高患者的治疗效果和生活质量。
蛛网膜下腔出血临床诊治分析
摘要】目的探讨蛛网膜下腔出血的临床特点,提高救治水平。
方法 33例患者
经过临床诊断为蛛网膜下腔出血,均采取对症治疗、降低颅内压、防止出血等方
法进行治疗并且对治疗结果进行分析。
结果本组33例,显效19例,有效11例,无效3例,总有效率90.9%。
结论早期诊断、降低误诊率和综合性治疗对于蛛网
膜下腔出血患者能够提高临床疗效,降低致死、致残率。
【关键词】蛛网膜下腔阿出血再出血临床治疗
【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2014)28-0147-02
蛛网膜下隙出血(SAH)是多种因素导致的颅内血管破裂,血液直接进入蛛网膜
下隙而引起的以突然出现的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性为主要表现的急性
脑血管病。
临床上将SAH分为自发性和外伤性两大类,自发性蛛网膜下隙出血又
分为原发性和继发性蛛网膜下隙出血。
原发性蛛网膜下隙出血指脑表面或脑底部
血管自发破裂,血液直接进入蛛网膜下隙而言。
继发性蛛网膜下隙出血是指脑实
质或脑室内血管破裂,血液穿破脑组织或经脑室流入蛛网膜下隙者。
一般临床所
指的SAH是原发性蛛网膜下隙出血。
1资料与方法
1.1一般资料
自2010年6月至2012年8月我院共收治33例蛛网膜下腔出血患者,其中,男19例,女14例,年龄18~72岁,平均39岁。
33例患者均按照临床诊断确诊。
1.2治疗
1.2.1一般治疗保持安静,尽量避免搬动患者,绝对卧床4~6周,同时应避
免情绪波动和突然用力。
主要目的在于防止再出血。
1.2.2对症处理头痛者应给予足量的止痛剂,烦躁不安者可给予镇静药。
有
高血压患者应控制血压,但不宜降得过低,保持在150~160/90~100mmHg。
有癫痫发作者,给予抗痫药物;便秘者,给予缓泻剂;尿潴留者,予以留置导尿管;主要目的在于防止上述因素诱发的再次出血[1]。
对有意识障碍者,应保
持呼吸道通畅;合并感染者,需给予有效抗生素;不能进食者,应予以鼻饲、给
予足够热量,注意保持电解质平衡,特别是对低钠血症的纠正,补钠速度不宜快,以免发生脑桥中央髓鞘溶解症等。
1.2.3降低颅内压因脑血管痉挛或急性期出血量大会导致颅内高压症、脑水肿,需采取积极脱水、降颅压治疗。
可选用下列药物:200g/L(20%)的甘露醇125~250ml,快速静脉滴注,每6~8h一次;呋塞米40~60mg,静脉注射,6~
8h一次;100g/L(10%)的复方甘油500ml,缓慢静脉滴注,每日1次。
如果伴发
的脑内血肿体积较大时,须尽早手术消除血肿,降低颅内压以抢救生命。
1.2.4防治再出血确保卧床4~6周,镇静、镇痛,避免用力和精神刺激。
调
控血压去除疼痛等诱导因素后,若平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg,
能在血压监测下使用短效降压药物使血压下降,确保血压在正常或起病前水平左右。
可用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。
为预防动脉瘤周围的血块溶解引
发再出血,减少再出血的机会,采用抗纤维蛋白溶解剂,来抑制纤维蛋白溶解原
的形成。
抗纤维蛋白溶解治疗能降低再出血的发生率,与此同时亦增加脑血管痉
挛及脑梗死的发生率,建议与钙拮抗剂同时使用。
1.2.5防治脑动脉痉挛及脑缺血SAH患者常于首发症状缓解后数日再度恶化,
已经证实是脑血管痉挛所致的迟发型缺血性神经功能障碍。
脑血管痉挛发生于病
后4~14d,持续数日或数周,持续的脑血管痉挛会导致脑梗死,甚至产生严重的
后遗症和临床死亡[2]。
脑血管痉挛是SAH最严重的并发症,一旦发生,特别
是后期的脑血管痉挛,很难逆转。
1.2.6防治脑积水轻度的急、慢性脑积水均须先采用药物治疗,给予乙酰唑
胺(醋氮酰胺)等药物减少脑脊液分泌,酌情选用甘露醇、呋塞米等。
乙酰唑胺用
法为:0.25~0.5g,口服,每日2次。
临床上,病初数日内脑室有轻中度扩大伴
有轻度意识障碍及头痛加重者,可先内科治疗,给予减少脑脊液分泌的药物乙酰
唑胺及甘露醇。
如上述治疗无效,症状恶化,可行脑室穿刺脑脊液外引流术或脑
脊液分流术。
1.2.7血管内介入治疗介入治疗无须开颅和全身麻醉,对循环影响小,近年
来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。
术前须控制血压,使用尼莫地平预防血管痉挛,行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态,选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤
动脉的闭塞术。
脑动静脉畸形(AVM)有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。
2 结果
本组33例,显效19例,有效11例,无效3例,总有效率90.9%。
3讨论
治疗的原则有积极控制脑水肿,降低颅内压;控制继续出血和防治迟发性脑
血管痉挛;可行脱水、止血及钙通道阻滞剂治疗,也可行脑室穿刺引流减压或CSF置换疗法,对动脉瘤和A-VM病人可择期手术,去除病因,防止再发。
从20
世纪60年代开始,研究数据表明蛛网膜下腔出血的死亡率在32%~67%,平均
为51%。
存活下来的病人中有将近三分之一生活不能自理。
即使生活可自理,也
并不意味着病人预后就好。
总而言之,SAH病人中只有一小部分真正的预后良好。
近年来,如何更深刻地认识蛛网膜下腔出血的病因及危险因素:如何解决蛛
网膜下腔出血临床诊断及病因诊断的难点和要点;如何解决蛛网膜下腔出血内科
治疗中的难点和争议;以及如何认识蛛网膜下腔出血外科手术治疗与介入治疗的
优势与局限性,以上这一系列困惑与难题,迫切需要神经内科临床医师不断更新
观念,进行更深入地探讨和研究。
参考文献
[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004:153.
[2]田春广,屈艳萍,等.老年人原发性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].中国
急救医学,2000,20:659..
[3]蒋雨平.临床神经疾病学[M].上海.上海医科大学出版社,1998.75.。