蛛网膜下腔出血诊治指南

2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。

为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。

二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。

脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。

三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。

在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。

四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。

需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。

2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。

五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。

2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。

3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。

4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。

5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。

六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。

蛛网膜下腔出血的临床表现与处理一、蛛网膜下腔出血的概述蛛网膜下腔出血是指发生在颅内的一种较为常见的疾病，其特点是由于动静脉畸形、动静脉瘤或高血压等原因导致颅内的血管破裂出血，将血液注入到大脑表面与蛛网膜之间的空隙中。

该病在临床上被广泛称为SAH（Subarachnoid Hemorrhage）。

其主要表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。

对于这种情况，只有及早诊断并采取科学有效的处理措施才能避免不可逆转的神经损害。

二、临床表现1.头痛：这是SAH最常见也是最突出的表现之一。

头痛通常突然发生，并以剧烈搏动性特征为主，有时被描述为“爆裂样”或“撕裂样”的感觉。

很多患者将其描述为“此生最严重”的头痛。

2.意识障碍：另一个明显且频繁出现的表现是意识状态的改变。

患者可能会表现为轻度意识模糊、嗜睡、昏迷等。

在早期发展中，一些患者可能无明显异常，但很快出现中度到重度的意识障碍。

3.颈项强直：蛛网膜下腔出血常常伴随颈项强直的表现，这是由于脑膜受刺激引起的。

医生可以通过仰头检查、尝试抬高头部以及其他特殊体位测试来确定颈项强直是否存在。

4.恶心和呕吐：这是由于出血导致颅内压增高所致，刺激催吐中枢所导致的。

多数情况下呕吐会先于头痛出现并持续。

5.神经系统异常：蛛网膜下腔出血也会引起其他神经系统的异常，如运动、感知和视觉障碍等。

三、处理方法1.紧急评估和观察：当怀疑患者可能发生SAH时，首先需要进行快速但全面的神经系统评估，包括GCS评分、瞳孔反应、肌力测试等。

同时还应监测生命体征如血压、心率等，并立即建立静脉通道以便紧急处理。

2.纠正颅内压：因为SAH会导致颅内压增高，所以需要采取措施纠正此类问题。

例如，保持呼吸道通畅，使用氧气辅助呼吸，必要时进行人工通气；控制和维护血压在适当范围内；使用渗透性药物（如甘露醇）降低脑水肿。

3.寻找出血源并介入治疗：通过头颅CT或腰穿等检查，确诊蛛网膜下腔出血，并进一步确定出血的原因。

对于动静脉畸形或者动静脉瘤引起的SAH患者，可以考虑介入手术治疗。

蛛网膜下腔出血迷津指引一、蛛网膜下腔出血的定义与类型蛛网膜下腔出血，指的是血液流入蛛网膜下腔的一种病症。

这一病症主要分为自发性和外伤性两种类型。

自发性蛛网膜下腔出血较为常见，其病因多样。

颅内动脉瘤破裂是主要原因之一，约占50%-85%，尤其是直径在5-7mm 的动脉瘤极易破裂出血。

脑血管畸形，如动静脉畸形，也是重要诱因，多见于青少年，约占2%左右。

此外，血管炎症、脑底异常血管网病、脑肿瘤、烟雾病等也可能导致自发性蛛网膜下腔出血。

外伤性蛛网膜下腔出血主要由脑部受到撞击、冲击等外伤引起。

交通事故和摔伤是常见的致病因素，车祸伤在其中占比较高，其受伤机制复杂，常合并脑挫裂伤，导致对冲性脑挫裂伤发生率增加，进而引发蛛网膜下腔出血。

摔伤的损伤机制与车祸伤相似，同样可能造成蛛网膜下腔出血。

同时，脑挫裂伤多见于皮层，损伤后直接与蛛网膜下腔相通，从而导致出血，这类患者往往还可能合并硬膜下血肿、脑内血肿、硬膜外血肿等。

二、蛛网膜下腔出血的症状表现（一）剧烈头痛蛛网膜下腔出血最常见且突出的症状就是剧烈头痛。

这种头痛通常突然发生，程度极为严重，患者往往形容为一生中最剧烈的头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛。

疼痛部位多为枕部或全头痛，有时脖子也会出现疼痛。

多数情况下，头痛在用力活动、情绪激动，如用力、咳嗽、排便、性生活等时发病。

（二）呕吐呕吐也是蛛网膜下腔出血的常见症状之一。

这主要是因为大量血液进入蛛网膜下腔，导致颅内压增高，同时血液刺激脑膜引起。

患者的呕吐不受饮食影响，且较为频繁。

（三）意识障碍随着病情的发展，患者可能会出现意识障碍。

表现为嗜睡、昏迷、思维混乱、胡言乱语等。

意识障碍的出现通常提示病情较为严重，需要紧急处理。

（四）脑膜刺激征发病数小时后，患者可能会出现脑膜刺激征，主要表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。

颈项强直是脑膜刺激征中重要的体征，患者头前屈明显受限，颈部旋转运动受限。

然而，老年衰弱或出血量较少的患者，脑膜刺激征可能不明显。

蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。

各年龄组均可发病。

2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。

3．SAH常有反复发作史。

【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。

2．多无明显神经系统局灶体征。

少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。

3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。

【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。

2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。

腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。

3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。

4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。

MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。

如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。

【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。

2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。

【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。

应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。

2. 防止再出血：应用止血剂。

3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。

避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。

（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。

5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。

【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。

2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。

蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。

CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。

CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。

多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。

2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。

2 周后阳性率低于 30% 。

3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。

SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。

当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。

当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。

如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。

CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。

CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。

CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。

CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。

CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。

（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。

中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。

为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。

一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。

它约占急性脑卒中的10%左右。

在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。

发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。

常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。

二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。

疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。

2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。

3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。

4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。

5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。

6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。

三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。

2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。

但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。

3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。

四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。

（2）保持病房安静、舒适，减少探视。

（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。

（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

（5）维持水、电解质和酸碱平衡。

2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。

如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。

卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。

一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。

、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。

、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。

表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。

《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》
要点
中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023要
点
概述
本指南主要针对蛛丝网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）的诊断和治疗进行规范和指导，旨在提高医务人员对该病的
认识和诊治水平，提高患者的治疗效果和生活质量。

诊断
临床表现
- 急性起病，常见突然发生剧烈头痛，常伴有恶心、呕吐等症
状
- 颅内压增高症状如意识障碍、呼吸循环障碍等
- 颈部强直和Kernig、Brudzinski体征
- 光反射和瞳孔反应异常等
辅助检查
- CT检查是首选非侵入性检查方法，对SAH的早期诊断和定级有重要意义
- 脑脊液检查能够明确SAH的确诊，但不适宜首选
- 脑血管造影适用于SAH患者的血管畸形检查
治疗
急救处理
- 保持呼吸道通畅
- 维持血流动力学稳定
- 头低脚高卧位，避免过度兴奋
药物治疗
- 镇痛镇静：对头痛和烦躁不安有明显缓解作用的药物，如吗啡、丙泊酚等。

- 防脑水肿：高渗葡萄糖或甘露醇等药物
微创治疗
- 血管阻断治疗：以血管栓塞术为主，可有效阻断动脉瘤以达到止血效果
- 血管重建治疗：以手术为主要手段，恢复血管通畅
预后
注意事项
- SAH后可能会引起各种严重并发症
- 早期康复训练十分必要，以提高患者的心理和生活质量
预后评估
- WFNS评级法
- 基于镜检查的Grades评分法
- Fisher CT标准
结论
本指南旨在规范蛛丝网膜下腔出血的诊断和治疗，帮助医务人员提高对该病的认识和诊治水平，最终提高患者的治疗效果和生活质量。