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脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足背动脉q1hX6 阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
2020年急性心梗溶栓指南（课件）急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件１。
持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
２.相邻两个或更多导联SＴ段抬高在肢体导联〉０. 1m V、胸导>0。
2m Ｖ。
3。
发病≤6小时者.４.若患者来院时已是发病后6~1２小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
５.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
三、禁忌证1。
两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等 )，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥２1 ． 3/１3． 3k Ｐａ(1６0／１00mm Ｈg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者.4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括 TIA）史。
5.有出血性视网膜病史。
６。
各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7。
严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
（一）即刻口服水溶性阿司匹林0。
15～０. ３ｇ,以后每日0.15～0。
3g， 3～5日后改服 50～ 150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
（二)静脉用药种类及方法1．尿激酶(UＫ）:１50万IU(约2．2万IU/kg )用１0mｌ生理盐水溶解，再加入100ml 5％~ 10％葡萄糖液体中， 3０分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后１２小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次,持续 3~ 5天.......感谢聆听2。
链激酶(SK)或重组链激酶（rSK）:150U用１0ml 生理盐水溶解 ,再加入１00mｌ５%~ 10%葡萄糖液体中，６０分钟内静脉滴入。
心肌梗死溶栓再通标准通常包括以下几个方面：
1. 症状缓解：患者的胸痛症状应在溶栓治疗后明显减轻或消失。
2. 心电图改变：溶栓治疗后，心电图上的 ST 段抬高应逐渐降低或恢复至
等电位线。
3. 心肌酶学指标：溶栓治疗后，心肌酶学指标如肌酸激酶（CK）、肌酸
激酶同工酶（CK-MB）等应逐渐下降，且降幅超过 50%。
4. 冠状动脉造影：溶栓治疗后进行冠状动脉造影检查，显示梗死相关动
脉再通。
需要注意的是，这些标准并不是绝对的，每个患者的情况可能会有所不同。
医生会根据患者的具体情况综合判断溶栓治疗的效果。
急性脑堵塞动静脉溶栓治疗指南及操纵流程之马矢奏春创作一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗去世；2、病发4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,病发在4.5h-6h以内者（如困惑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年事18-80岁；4、脑成效损害的体征中止在一个小时以上,且比较稍微（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级.5、无明显意识障碍,神志不该差于嗜睡.但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采取溶栓治疗.6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经成效缺损相对应的低密度病灶.或血管造影证实颅内血栓及部位.7、家属赞同.且患者或家属签署知情赞同书.二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年事>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后,血压能降低到160/90mmHg旁边者除外.2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期产生脑出血者；体检创造有活动性出血或外伤（如骨折）的证据,近两周进行过大的外科手术.3、神经系统症状核体征稍微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改进者(如TIA)；4、口服抗凝药或出血本质者（INR>1.5,血小板计数<100,000/mm3 ）；5、稍微心、肝、肾等本质脏器疾病.三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署赞同书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或勾留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）连忙通知介入室、尽快送介入室术后处理察生命体征,血压控制在160/90mmHg或患者病发前途度为宜24小时内绝对卧床24h,24h后复查CT不必抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后不雅察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d,共10天不雅察穿刺口有无活动性出血往后改成保持量50～150mg/d. 右下肢制动6h 常规用药穿刺部位沙袋榨取四、动脉介入溶栓留心事项1.对经由严格选择的病发3h内的脑梗去世者应积极采取静脉溶栓治疗首选rtPA（≤0.85mg/kg）,无前提采取rtPA时,可用尿激酶（50－80万U）替代.2.消掉稍微的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,紧急进行头颅CT检查.3.血压的监测：假如紧缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg,可酌情选用β-受体阻滞剂,如拉贝洛尔、亚宁定等.若紧缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg,可微泵推注尼莫通.五、动脉介入溶栓适应症1.年事18～80岁2.病发在6h以内3.脑成效损害的体征中止消掉超出1小时,且比较稍微（NIHSS 7～22分）4.脑CT已清除颅脑内出血,无早期梗去世低密度修改及其他明显早期脑梗去世修改.5.患者或家属签署知情赞同书.6.血管造影证实颅内血栓及部位.7.家属赞同.六、动脉介入溶栓禁忌症1.既往史有颅内出血,包含可疑SAH；近3个月有脑梗去世或心肌梗去世史,但陈旧小腔隙未遗留心经成效体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不成榨取部位的动脉穿刺2.稍微心、肾、肝成效不全或稍微糖尿病者3.体检创造有活动性出血或外伤（如骨折）的证据4.已口服抗凝药,且INR>1.5；48小时内吸收过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）5.血小板计数<100,000/mm3,血糖<2.7mmol/L（50mg）6.血压：紧缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg7.受孕8.不合作者静脉溶栓操纵指南1、适用于急性缺血性梗去世病发4.5小时内；2 无溶栓禁忌症者,推荐静脉内运用rt-PA（A级推荐）或UK.3、rt-PA（爱通立）：0.9mg/Kg,最大用量90 mg；尿激酶（UK）：100-150万IU.个中总剂量的10%采取静脉推注,推注时间>1分钟,其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴.溶栓后头24小时,不得运用抗凝药或阿斯匹林.之后如临床和头颅CT复查显示无出血,可行抗血小板和/或抗凝治疗.4、梗去世爆发4.5h-6h,原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓.若临床仍高度困惑病变处于超早期,且患者不吸收局部介入动脉内溶栓,建议行头颅磁共振PWI+DWI,如创造PWI.>DWI,仍可采取静脉溶栓.。
急性心肌梗塞溶栓疗法指南急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。
3. 在无禁忌证时，应给予ST 抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗。
当预料到初级PCI治疗不能在FMC120 分钟内实施时，应在在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗（证据级别：1A）(2022年美国指南)4. 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。
（IIa级证据级别：C）5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
6. ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
7. ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。
（证据级别：B）三、禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一) STEMI 的患者接受溶栓治疗时，阿司匹林（162 C 325mg负荷剂量）和氯吡格雷（年龄≤ 岁患者负荷剂量为300mg，年龄75岁的患者为75mg剂量）的。
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见1急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。
2对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。
3某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。
对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。
如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗；如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。
肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。
尽管已有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。
近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。
最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。
这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。
急性心肌梗死溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件1.持续性胸痛》半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mV胸导＞0.2mM3.发病W 6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6〜12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄W 70岁。
70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者般状态,有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
三、禁忌证1.两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等）,做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍》21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,＞6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
（一）即刻口服水溶性阿司匹林0.15〜0.3g,以后每日0.150.3g,3〜5日后改服50〜150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
（二）静脉用药种类及方法： 1.尿激酶（UK）:150万IU （约2.2万lU/kg）用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%〜10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续3〜5天。
2.链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:150U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5%〜10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注。
急性心肌梗死溶栓治疗指南急性心肌梗死溶栓疗法指南为了使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通，应在急性心肌梗塞发病后争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间。
选择对象的条件包括：持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解；相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV；发病≤6小时；若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓；年龄≤70岁。
对于70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围、患者一般状态、有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
禁忌证包括：两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等）、做过内脏手术、活体组织检查、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者；高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa（160/100mm H g）者；高度怀疑有夹层动脉瘤者；有脑出血或蛛网膜下腔出血史。
6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史；有出血性视网膜病史；各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者；严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
在进行溶栓前，应检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
溶栓步骤包括：即刻口服水溶性阿司匹林；静脉用药种类及方法，包括尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。
对于rt-PA，应先给予肝素5000U静脉滴注，然后按国际用加速给药法应用。
在治疗过程中，应注意患者的情况变化，及时处理并记录。
近年来国内采用小剂量法进行溶栓治疗，包括8mg静脉推注和42mg在90分钟内静脉滴注，总量为50mg。
在___滴毕后应用肝素每小时700-1000U，连续静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒。
之后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3-5天。
临床监测项目包括症状和体征，经常询问患者胸痛是否减轻，观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物和尿中是否有出血征象。
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、 急性脑梗死； 2、 发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、 年龄18-80岁； 4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、 无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、 脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、 年龄>80岁； 2、 血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、 活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、 神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、 口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、 严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者 生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT
低密度影或正常 高密度影 （缺血性卒中） （出血性卒中）
4.5h以内 4.5h以内 6h以内
静脉溶栓 常规治疗 动脉溶栓 （无禁忌症） （有禁忌症） （无禁忌症）
动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备 术前备药 术前用药 （备腹股沟区皮肤 （尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管 介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵）
立即通知介入室、尽快送介入室 术后处理 征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内 绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药 测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后 观察足背动脉q1hX6 阿司匹林300mg/d，共10天 观察穿刺口有无活动性出血 以后改为维持量50～150mg/d。 右下肢制动6h 常规用药 穿刺部位沙袋压迫
四、动脉介入溶栓注意事项 1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（≤0.85mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。 2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。 3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可微泵推注尼莫通。 五、动脉介入溶栓
适应症 1.年龄18～80岁 2.发病在6h以内 3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分） 4.脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 5.患者或家属签署知情同意书。 6.血管造影证实颅内血栓及部位。 7.家属同意。 六、动脉介入溶栓
禁忌症 1.既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 4.已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围） 5.血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg） 6.血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg 7.妊娠 8.不合作者
静脉溶栓操作指南 1、适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内； 2 无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。 3、rt-PA（爱通立）：0.9mg/Kg，最大用量90 mg；尿激酶（UK）：100-150万IU。其中总剂量的10%采用静脉推注，推注时间>1分钟，其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴。溶栓后头24小时，不得使用抗凝药或阿斯匹林。之后如临床和头颅CT复查显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。 4、梗死发作4.5h-6h，原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓。若临床仍高度怀疑病变处于超早期，且患者不接受局部介入动脉内溶栓，建议行头颅磁共振PWI+DWI，如发现PWI.>DWI，仍可采用静脉溶栓。 2、术后用药同前。 05年脑血管病指南： 1、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。已进行3个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。 （1）适应证 ① 年龄18～75岁。 ② 发病在6h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。 （2）禁忌证 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。 ⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。 （3）溶栓药物治疗方法 ① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。 ② rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。 （4）溶栓治疗时的注意事项 ① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 ② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。 ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 ⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。 ⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 建 议： （1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。 （2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
