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急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南PPT课件

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急性ST段抬高型心肌梗死的抗凝治疗PPT课件

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抗凝治疗—溶栓后PCI患者：
方案选择 用法用量 监测目标 疗程
普通肝素
根据ACT结果及是否联用GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂调整剂量
最后一次＜8h PCI 前不追加
APTT 1.5-2.0 倍（约50-70s）
— 8天，或至出 院（小于8天）
依诺肝素
最后一次8h~12h PCI 前，30AXaIU/kg iv
抗血小板治疗
◦ 阿司匹林 ◦ P2Y12受体抑制剂 ◦ GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
抗凝治疗
抗血小板治疗
◦ 阿司匹林 ◦ P2Y12受体抑制剂 ◦ GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
抗凝治疗
抗凝治疗—直接PCI患者：
方案选择
普通肝素
普通肝素
（+GPⅡb/Ⅲa受体抑制
剂）
用法用量
70-100u/kg 50-70u/kg iv iv
12-24h仍有胸痛、相邻2个以上导联ST段 抬高大于0.1mv,或血液动力学不稳定，如 果没有PCI条件，溶栓也是合理的。(IIa,C)
不推荐溶栓： 计划直接PCI前。 ST段压低。（除正后壁心梗或合并aVR ST 抬高） 发病超过12h,但症状好转。
禁忌症：
直接PCI：
发病12h内或伴有新出现的左束支传导阻滞 患者（I,A) 伴有心力衰竭、心源性休克患者，即使超过 12h者（I,B） 发病12~24h内具有临床或心电图进行性缺 血证据的患者（IIa，B） 冠脉内血栓负荷过大时，建议用导管抽吸 （ IIa,B)

抗心肌缺血治疗
◦ β受体阻滞剂 ◦ 硝酸酯类药物 ◦ CCB类（长效二氢吡啶类或非二氢吡啶类）

抑制心肌重构
◦ ACEI或ARB ◦ 醛固酮受体拮抗剂
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药

普通肝素是STEMI溶栓或PCI 前甚为关键的治疗，可尽 早给予。早给予普通肝素抗凝，获益越大。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗— — 核心治疗
抗栓——抗血小板治疗
（1）阿司匹林 ：为基本和首选药物，无禁忌证的 STEMI患者口服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75 ～ 100 mg，每日1次。
（2）吲哚布芬 ：用于胃肠道出血或消化道溃疡病史 等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（ 负荷量），继以100 mg，每日2次。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗— — 核心治疗
（3）.1 氯吡格雷 STEMI患者应尽早给予氯吡格雷300 ～ 600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次。
ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程
确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断： 10 min内完成12导联（必 要时18导联）心电图并分析，送检心肌坏死标志物。从确诊 STEMI开始，启动溶栓及抗凝等相关治疗。
确诊STEMI ：①程度重，时间＞20 min，含服硝酸甘油、消心痛 或速效救心丸后未缓解）；
②STEMI心电图ST-T动态演变；
③心肌坏死标志物水平升高，超过正常上限2倍。
ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查
溶栓前急诊实验室检查
心肌坏死标志物 血常规 电解质 动脉血气分析 凝血功能（APTT/ACT） 随机血糖 SCr BNP/NT-proBNP D- 二聚体
推荐意见
应该检测 应该检测 应该检测 应该检测 应该检测 建议检测 应该检测 应该检测 应该检测
ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估系统
项目
病史
年龄≥ 75 岁 年 龄 65 ～ 74 岁 糖尿病或高血压或心绞痛
急性S段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南PPT课件

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2019/12/14
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ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评 估
• STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。 • 常见的高危STEMI 患者包括： • （1）高龄（尤其是老年女性）。 • （2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史
等）。 • （3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。 • （4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——
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• 还应强调，虽然再灌注治疗是STEMI 治疗成功的关键措施，但 STEMI 的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切 相关，包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗 （β 受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗；此外，早期给予 血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI） 与他汀类药物也可增加STEMI 治疗获益，尤 其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。另一方面， 整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必 备设施的及时到位。
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STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急 性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别，详见附 录。
2ห้องสมุดไป่ตู้19/12/14
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ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室 检查（急诊第一管血标本联合检测）
• （1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议 检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无 条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或 抗凝治疗提供基础对照指标。
急性ST段抬高型心肌梗死PPT课件

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该患者是否需要行再灌注治疗？
思路：再灌注治疗能及早开通闭塞的冠状动脉血管， 挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，从而有效解除 疼痛，显著改善 预后，因此是急性心肌梗死治疗的 核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的 急性心肌梗死患者起病<12小时，症状持续不缓解 均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸 痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌 注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治 疗指征，应尽早进行再灌注治疗。
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心肌梗死全球统一定义：临床上有心肌缺血并导致心肌坏死者， 如存在下列任意一项，即可诊断为急性心肌梗死。
心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴 有下述情况之一：心肌缺血症状；ECG出现的ST-T改变或新出现的左束 支传导阻滞；ECG出现病理性Q波；影像学证据提示有心肌室壁运动异 常；冠状动脉造影或尸检明确有冠状动脉血管内血栓形成。
急性ST段抬高型心肌梗死
.
1
急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾 病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现 斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因， 引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的 心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心 肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛， 伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、 治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。
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根据该患者的病史、体格检查以及辅助检查，考虑是 何种诊断，需要与哪些疾病鉴别？
该患者因胸痛4小时入院，体格检查无明显阳 性体征，心肌酶谱及肌钙蛋白有所升高，心 电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死， 因此基本可以诊断为：冠状动脉粥样硬化性 心脏病急性广泛前壁抬高型心肌梗死、Killip 分级Ⅰ级；高血压病1级，极高危；2型糖尿 病。
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者安全。
05
患者教育与心理支持
提高患者对疾病认知程度
疾病知识普及
向患者详细解释急性ST段抬高型 心肌梗死的病因、症状、治疗方 法及预后，帮助患者全面了解疾
病。
溶栓治疗原理
阐述溶栓治疗的作用机制、适用人 群、治疗效果及可能的风险，使患 者明白治疗的重要性和必要性。
合理用药指导
教育患者遵医嘱按时服药，告知药 物的作用、用法、用量及可能的不 良反应，提高患者对药物治疗的依 从性。
禁忌症
近期内有活动性出血、手术或外伤史 ；存在未控制的严重高血压；存在脑 血管意外病史或疑似主动脉夹层等。
溶栓时机选择及操作规范
溶栓时机选择
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应 尽早进行溶栓治疗，通常在到达医院后 30分钟内开始。
VS
操作规范
在给予溶栓药物前，需进行充分的评估， 包括患者的症状、体征、心电图表现等； 同时需给予患者充分的抗凝治疗，以降低 溶栓后再闭塞的风险。在溶栓过程中，需 密切监测患者的生命体征及出血倾向，及 时处理可能出现的并发症。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者典型症状为胸痛，常位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感 ，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。
诊断依据
根据典型的心电图表现（ST段抬高）、心肌酶学改变（肌酸激酶同工酶CK-MB 和肌钙蛋白T或I升高）以及临床症状，可以诊断STEMI。
关注患者心理需求，提供心理支持
心理疏导与安慰
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和安
慰，帮助患者保持积极心态。
家属参与与支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和 康复过程，提供情感支持和生活
急性心肌梗死治疗指南ppt课件

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五、再灌注治疗
（一）溶栓治疗 1．总体考虑
溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时 间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。 院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗 效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢
体导联ST段抬高＞ 0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无 直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高） 不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓 治疗（Ⅲ，C）。
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3．影像学检查
超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层（Ⅰ，C）。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损 伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他 相关治疗。
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3．影像学检查
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化 道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的 严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变 化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼 痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音， 心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺 栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为 急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或 上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆 囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现 STEMI的心电图特点和演变过程。
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高血压患者降压治疗过程中，高血压患者应积极控制血压，以降低心脏 后负荷，减少心肌耗氧量。降压目标一般为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
降压药物选择
降压药物的选择应根据患者的具体情况而定。常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。对于合并心 力衰竭的患者，应首选ACEI或ARB类药物。
鉴别诊断与风险评估
鉴别诊断
需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎等疾病引起 的胸痛相鉴别。
风险评估
根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素，以及 心电图、心肌坏死标记物等检查结果，综合评估患者的风险 等级，为后续治疗提供依据。
03
溶栓治疗策略制定与实施
溶栓药物选择依据
药物特性
选择具有纤维蛋白特异性、快速起效、半 衰期适中、出血风险低的溶栓药物。
禁忌症
包括近期（14天内）有活动性出血或做过大手术、有脑出血或蛛网膜下腔出血病史、有颅内肿瘤或动静脉畸形、 血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、对溶栓药物过敏等。此外，对于发病时间超过12小时 、心电图无ST段抬高或抬高不明显以及年龄大于75岁的患者，也应谨慎使用溶栓治疗。
02
强化安全意识
医护人员应提高安全意识，严格遵守医疗安全规定和操作规程，确 保溶栓治疗过程的安全性和可靠性。
谢谢您的聆听
THANKS
心律失常患者抗心律失常药物应用
抗心律失常药物选择
用药注意事项
对于合并心律失常的急性ST段抬高型 心肌梗死患者，应根据心律失常的类 型和严重程度选择合适的抗心律失常 药物。常用的抗心律失常药物包括Ⅰ 类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类药物等。在选 择抗心律失常药物时，应注意药物的 适应症和禁忌症，避免药物不当使用 导致的不良反应。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的我国专家共识ppt培训课件

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溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自 主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出 现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
6. 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：所有STEMI患者，只要没有
溶栓治疗的相对禁忌证
①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）； ②口服抗凝药物； ③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，
1mmHg=0.133KPa）或者舒张压 ≥110mmHg ④感染性心内膜炎 ⑤活动性肝肾疾病 ⑥心肺复苏无效
溶栓与PCI的选择
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床 问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽 量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治 疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通再灌注 治疗的出血并发症减少，应鼓励有条件，有经验并且 能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI的疗效受时 间延迟影响，如果PCI相关延迟超过60~110分钟（与 患者年龄、梗死部位及症状及发作的时间有关），PCI 优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗 接触9分钟内进行球囊扩张。总之，应该根据患者症状 发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管 开通策略。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因 工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要 特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延 长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反 应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突 变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替 耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示，（rtPA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每 治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提 示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似， 但是给药方便，更适合院前溶栓。不同溶栓药 物比较见表1-1。
急性ST段抬高型心肌梗死ppt课件

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2.严重高血压，血压≥160/110mmHg或疑有主动脉夹 层动脉瘤
3.有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括 短暂性脑缺血发作）
4.出血性疾病或有出血倾向 5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤
常用溶栓药物的剂量和方法：
1.药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
E:普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 鼓励有计划的、适当的体育锻炼
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预防
一级预防：预防动脉硬化和冠心病 二级预防：对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次
梗死及其他心血管事件。包括A、B、C、D、E五个 方面 A:抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷） 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B:预防心律失常，减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量 控制好血压
预防
C:控制好血脂 戒烟
D:控制饮食 治疗糖尿病
AMI的炎性反应标志物增高
1.起病24—48小时后白细胞可增高，中性粒细 胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失
2.红细胞沉降率增快 3.C反应蛋白增高，可持续1—3周
诊断和鉴别诊断
1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查 2.老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、
心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应 考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌 钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断
诊断和鉴别诊断
心绞痛： 急性心包炎：有剧烈持久的心前区疼痛，在
咳嗽和呼吸时胸痛加重，早期就有心包摩 擦音，全身症状轻，心电图除avR外，其余 导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波 出现 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层
治疗
治疗原则 强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理 治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后30
ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件

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系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
第20页/共41页
2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
第3页/共41页
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无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓 治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
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溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（ 0.9%～1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑 血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危 险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗 栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比 容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间 （APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体 ，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内 压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋 白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）； 出血时间异常可酌情输入6～8 U血小板。
（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合 并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗，
（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失 的患者不应给予溶栓治疗。
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47
绝对禁忌证包括：
（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；
（2）已知脑血管结构异常；
（3）颅内恶性肿瘤；
（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺 血性卒中）；
（5）可疑主动脉夹层；
（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）
（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；
（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg 和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反
应。
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48
（1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿
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纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物
4
溶栓药物及分类
非特异性纤溶酶原激活剂
• 链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）
链激酶（SK）进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶纤溶酶原复合物(SK-PLG)而发挥纤溶活性，SK并不具有纤维蛋白特异 性，可出现全身性纤溶激活带来出血风险增加。SK具有抗原性，部分 患者输注SK时可出现过敏反应。
尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白 酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，不具有 纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活状态，增加出血风险。无抗 原性和过敏反应，价格便宜。
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特异性纤溶酶原激活剂
• 第二代溶栓剂
--组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶） --单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的
中国专家共识
(2016版)
主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治原则 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程 • 并发症诊断及处理 • 二级预防
• 第三代溶栓剂
--替奈普酶（tnk-tPA） --瑞替普酶（r-PA）
7
第二代溶栓剂
• 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶）
--t-PA最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，生理情况下t-PA具有 较弱的纤溶酶原激活作用，与纤维蛋白结合后可致构型改变，使t-PA 与纤溶酶原结合力增加600倍，因此t-PA具有相对纤维蛋白特异性，溶 栓时不引起全身全身纤溶酶激活状态。阿替普酶具有较强的局部溶栓 作用，无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。
• 单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）
--也称尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液提取，也可人 工合成。具有酶原和酶的双重性，他在血浆中是惰性的，当血栓栓塞 前部分产生纤维蛋白Y/E片段时，尿激酶原与Y/E片段的C末端结合， 激活纤溶酶原诱导血栓溶解，同时激活的纤溶酶将血栓附近的尿激酶 原转化为尿激酶，致血栓大量溶解，尿激酶原诱导的溶栓具有相对血 栓专一性，scu-PA无抗原性，过敏反应少。
就心诊源状-性球动超休囊脉过克扩旁6患0张路m者与i移n应就或植该诊就术紧-诊（溶急-C栓球进AB时囊行G）间扩血，相张运无差时重条（间建件P超治C或过I疗相明9，关0显m如的i延nP延C迟I误或）冠
右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行PCI
相对禁 忌症
常用溶栓药物的剂量和用法
尿激酶
• 150万单位（2.2万 单位/kg）溶于 100ml注射用水， 30～60min内静脉 滴入
性、出血并发症少等特点，是一种长效、专一性强的溶栓药，在临床
上应用广泛。
9
溶栓药物比较
溶栓药物
常规剂量
尿激酶 150万单位,60min
纤维蛋白 特异性
否
抗原性 及过敏 反应
无
纤维蛋白 原消耗
明显
90min 再通 率(%)
未知
TIMI Ⅲ级血 流(%)
未知
链激酶 150万单位,30～
否
60min
阿替普酶 100mg，90min
8
第三代溶栓剂
• 替奈普酶（TNK-tPA）
--TNK-tPA是t-PA的突变体，血浆清除率呈双向性，起初半衰期为2024分钟，终末期半衰期为90-130分钟，临床上可单次静推给药。TNKtPA对纤维蛋白特异性较t-PA强，对血凝块有较大的亲和力，拮抗纤 溶酶原激活抑制剂的能力也较t-PA强。
• 瑞替普酶（r-PA）
是
有
明显
50
32
无
轻度
>80 54
瑞替普酶
10MU× 2,每次 >2min
是
替奈普酶 30～50mg根据体重a 是
无
中度
>80 60
无
极小
75
63
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg， 最大剂量为50mg.
10
时间就是心肌
溶栓治疗
1 院前溶栓
阿替普酶
• 9•03mh给in药加法速给药法 • 首• 首先先静静脉脉推推注注151m0mg，g，随，g剩，余剩剂余量的按351m0mgg 于／603m0mini持n静续脉静滴脉注滴，注至，3最h末大滴剂完量， 10最0大mg剂量100mg
具近或备期新2活4（出h急动1现个诊性月（P肝C）可I肾治胃能疗疾肠新条道病出件出现，血）患者的就左诊束早心主支（肺传动症复导脉状苏阻持夹无滞续层效≤的3患h）者，
而且直接PCI明显延迟
具ST备EM2I4出症h急血状诊出性P现C疾I1治2病电～疗图2条4仍h件内然，，有患而难S者T且以段就仍压抬诊然迫高时腔有的症室缺穿状穿血刺持刺(症内续)状脏>以3活h及，检心但、
2
溶栓药物及分类
红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶 栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原 变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶）.
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其 发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性 纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉 注射药物.
溶栓治疗机制
激活物（溶栓剂） ↓
纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶
--瑞替普酶 运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶酶原激活剂，
是 t-PA 的单链缺失突变体，能自由地扩散到血栓中，促使纤维蛋白
溶解酶原转化为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白
，发挥溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期较长（14～18min）、血浆清
除率低、纤溶作用强、无抗原性、在体内对纤维蛋白的结合具有选择
l急救车上有内科医生 l良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，
能够解读心电图的全天候一线医务人员 l有能负责远程的医疗指挥负责医生
2 院内溶栓
l溶栓的适应证 l禁忌证和注意事项 l溶栓与PCI的选择
溶栓治疗
STEMI 溶栓治疗
适应症
禁忌症和注意 事项
溶栓与PCI选择
绝对禁 忌症
出不S3T个血具EM月I性备症内卒2状4的中h出作急短或现(中诊T暂1原I2Ph性A因C内)I脑不，治缺心明疗血电的条图发卒件两也个不胸具前3个相备口邻月迅导服内速联的抗转S缺T运凝段血条抬药性件高物卒≥的中0医.2院mV 中枢神血经压系控不统或制具创肢不备伤体良2或4导h肿急联瘤诊STPC段I治近抬疗期高感条(手≥3染件周术0的内.性、1医)m心头的V院部内严损膜重伤创炎伤、