工伤保险个人医疗费用中心报账资料

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工伤保险个人医疗费用中心报账资料
单位名称:姓名:
1.工伤事故报告表复印件(1份)
2.工伤认定表复印件(1份)
3.身份证复印件(1份)
4.疾病诊断书原件(1份)
5.门诊病人提供门诊病历本(住院病人提供出院记录)
复印件(1份)
6.医疗费用的发票原件:门诊张,金额:元,
住院张,金额:元,共计金额:
元。

7.医疗费用总清单门诊,住院(出院时医院打印1份)
8.如为交通事故或第三人责任事故的工伤需提供:交通
事故认定书及赔偿调解书、保险公司的分割单或法院
的判决书。

9.如在非定点医院的住院治疗需提供:非定点医院治疗
申请报告或异地(非定点医院)就医审批表。