工伤保险待遇申请表(空白表)
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工伤保险待遇申请表
单位
意见
经办人：
（盖章）
年月日
社保
经办机构核定
意见
经办人：
年月日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工有家属签名。
2.本表一式二份，由社保经办机构留存。
工伤保险待遇申请表
姓名
性
别
身份证号码
单位名称
联系人
联系
电话
单位编码
工伤
部位
工伤
时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定时间
劳动能力鉴定编号
鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请待遇项目（勾选）
□医疗费 发票张，金额（ 元）
□住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张
□一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是 □否
单位垫付项目
1.医药费
已垫付金额：元
2.伙食费
已垫付金额：元
3.
已垫付金额：元
支付账户信息（个人）
开户银行
户名
银行账号
支付账户信息（单位）
开户银行
户名
银行账号
工伤职工签名
年月日
意见
经办人：
（盖章）
年月日
社保
经办机构核定
意见
经办人：
年月日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工有家属签名。
2.本表一式二份，由社保经办机构留存。
工伤保险待遇申请表
姓名
性
别
身份证号码
单位名称
联系人
联系
电话
单位编码
工伤
部位
工伤
时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定时间
劳动能力鉴定编号
鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请待遇项目（勾选）
□医疗费 发票张，金额（ 元）
□住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张
□一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是 □否
单位垫付项目
1.医药费
已垫付金额：元
2.伙食费
已垫付金额：元
3.
已垫付金额：元
支付账户信息（个人）
开户银行
户名
银行账号
支付账户信息（单位）
开户银行
户名
银行账号
工伤职工签名
年月日
工伤保险待遇申请表(2021年参考新格式)
申领人）签名：
联系电话（手机）：
单位联系人姓名：
联系电话（手机）：
填表日期： 年 月 日
经审核：应扣除“三个目录”外费用合计：
经办 基金应付（小写）： 机构
元；
审核 基金应付（大写）： 拾 万 仟 佰 拾 元 角
意见 经办：
复核：
审批：
日期：
日期：
日期
核减 明细
备 注
工伤保险待遇申请表（2021年参考新格式）
单位名称(盖章）：
经办机构档案编号：
职工姓名
性别
身份证号码
认定书编号
工伤认定申 请人
工伤日期 伤残等级
死亡日期 生活自理障碍程度
待遇申报项目
本人平均缴 费 工资
□门诊医 □ 住院（康 □ 住院 □ 统筹地区 □ 统筹地区外 □ 辅助
疗费 复）医疗费 伙食补助费 外就医交通费 就医食宿费
器具费
费用小计 发放对象
发票（ ）张 发票（ ）张
——
发票（ ）张
发票（ ）张
发票（ ）张
——
——
□ 一次性伤 □ 一次性医
□ 一次性工亡 □ 丧葬补助
□ 伤残津贴 □生活护理费
费用小计 发放对象
残补助金 疗补助金
补助金
金
□ 供养亲属抚恤金申请（另附供养亲属工伤保险待遇申请表）
□工伤保险待遇发放账户维护申请
株洲市工伤保险待遇申请表(空白)
①工伤医疗费及康复费（鉴定费）；
②一次性伤残补助金（伤残等级：补助：个月）；
③伤残津贴；
④生活护理费（护理等级：）；
⑤辅助器具费；
⑥一次性工亡补助金；
⑦丧葬补助金；
⑧供养亲属抚恤金（供养亲属对象：）；
⑨解除（终止）劳动合同享受一次性医疗补助金；
⑩伙食补助费：
经办人：年月日审核人：年月日
备
注
株洲市工伤保险待遇申请表
申请单位：（盖章）电话：联系人：
伤
者
情
况姓名Leabharlann 性别出生年月年月
身份证号
受伤日期
年月日
受伤地点
事故类型
医疗时间
年月日至年月日共天
受伤部位
参加工作时间
年月日
伤残等级证号
伤残等级
家庭住址
本人月缴费工资
参保时间
缴费情况
基金管理科审核人
工伤保险经办机构审核意见
经审核，享受以下第项工伤待遇：
②一次性伤残补助金（伤残等级：补助：个月）；
③伤残津贴；
④生活护理费（护理等级：）；
⑤辅助器具费；
⑥一次性工亡补助金；
⑦丧葬补助金；
⑧供养亲属抚恤金（供养亲属对象：）；
⑨解除（终止）劳动合同享受一次性医疗补助金；
⑩伙食补助费：
经办人：年月日审核人：年月日
备
注
株洲市工伤保险待遇申请表
申请单位：（盖章）电话：联系人：
伤
者
情
况姓名Leabharlann 性别出生年月年月
身份证号
受伤日期
年月日
受伤地点
事故类型
医疗时间
年月日至年月日共天
受伤部位
参加工作时间
年月日
伤残等级证号
伤残等级
家庭住址
本人月缴费工资
参保时间
缴费情况
基金管理科审核人
工伤保险经办机构审核意见
经审核，享受以下第项工伤待遇：
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的权益，确保您在工作期间发生意外伤害时能够及时获得相应的工伤保险赔偿，我们特别提供了员工工伤保险申请表。
请您仔细填写以下信息，并按照要求提交给人力资源部门。
申请人基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
工伤事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过及受伤部位：
4. 是否立即就医：
5. 就医医院名称：
6. 就医医院联系电话：
工伤事故详细情况：
请您详细描述工伤事故的经过，包括事故发生前的情况、事故发生时的具体情
况、事故发生后的处理情况等。
请务必提供准确、详细的信息，以便我们进行工伤保险赔偿的评估。
其他附件：
请您提供以下附件以支持您的工伤保险申请：
1. 医疗费用发票或医院结算单；
2. 伤情诊断证明书；
3. 相关证人证言或事故调查报告（如有）；
4. 其他相关证明材料（如有）。
请您将填写完整的员工工伤保险申请表及相关附件提交给人力资源部门。
我们将尽快处理您的申请，并及时与您沟通进一步的步骤和要求。
感谢您对公司的支持与配合！
人力资源部门。
工伤保险待遇申请表【模板】
工伤保险待遇申请表
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□
职工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
联系电话
联系地址
邮政编码
个人银行账号信息
□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行
___________银行___________支行（分行）
户名
账号
单位名称
经办人姓名
经办人电话
联系地址
邮政编码
3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。
工亡职工亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年月日
年月日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；
□工亡待遇申请
□残退后死亡待遇申请
□其他_________________
□其他_________________
职工或其近亲属签名（按指印）：年月日Βιβλιοθήκη 职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）
个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：
备注：银行账户为死亡职工近亲属共同指定银行账户（账户要求公证）
户名
账号
声明
1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□
职工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
联系电话
联系地址
邮政编码
个人银行账号信息
□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行
___________银行___________支行（分行）
户名
账号
单位名称
经办人姓名
经办人电话
联系地址
邮政编码
3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。
工亡职工亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年月日
年月日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；
□工亡待遇申请
□残退后死亡待遇申请
□其他_________________
□其他_________________
职工或其近亲属签名（按指印）：年月日Βιβλιοθήκη 职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）
个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：
备注：银行账户为死亡职工近亲属共同指定银行账户（账户要求公证）
户名
账号
声明
1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
上海市社会保险事业管理中心制
《工伤保险待遇申请表》填表说明
1、“缴费方式”：按用人单位交费形式出席工伤保险的单位职工，请选择“按用人
单位缴费”；按项目形式出席工伤保险的建筑施工企业从业人员，请选择“按项目缴费”。
2、“用人单位名称”：《认定工伤决定书》中“用人单位”名称。
3、“用工单位名称”：《认定工伤决定书》中“用工单位”名称。
4、“工伤伤残待遇”：请对申请的工
伤保险待遇项目进行勾选。
5、“工亡待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。
6、“辅具（假牙）配置”：请填写申请报销的辅助器具配置项目名称，现一般为“假牙”。
7、“缴付方向”：恳请对工伤保险待遇缴付方向展开键入。
工伤保险待遇原则上缴
付给工伤人员本人（或待遇享用人），若用工单位出现退还的，可选择待遇缴付方向为
“用工单位”。
8、“待遇享受人姓名”：请填写一次性工亡补助金及丧葬补助金的待遇享受人姓名。
9、“养育亲属姓名”：恳请核对提出申请因工丧生人员养育亲属抚恤金人员姓名。
10、“申请人签名”：工伤人员本人申请工伤保险待遇的，由工伤人员本人签名；委
托他人办理的，由被委托人签名；用人单位办理的，由用人单位经办人员签名。
11、“用人单位盖章”：由《判定工伤决定书》中“用人单位”盖章公章。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。
该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。
②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。
企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。
③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。
④此表可复印，规格、大小与此表一致。
[工伤保险待遇申请表]。
工伤待遇申请表(空白模板).docx
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；2.死亡；3.旧伤复发；4.康复治疗；5.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；
7.伤残退休；
8.终结工伤保险关系；
9.缴纳医保费；
10.医院直接结算的医疗费用。
职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
1.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
2.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。
单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。
工伤保险待遇申请表
鹤山市工伤保险待遇申请表
（ 单位名称 开户银行 姓名 个人参保号 家庭地址 工伤（亡）时间 工伤认定书号 鉴定书号及伤残、生活自理障碍等级 姓名 供养 直系 亲属 情况 性别 与伤亡者关系 江劳鉴鹤〔 工伤地点 性别 籍贯 身份证号码 参保时间 职务或工种 伤害部位 医疗终结时间 〕 号 伤残[ ]级 生活自理障碍[ 居住地址 ]级 联系人 银行账号 联系电话 ）鹤社险审字第 联系电话 号
身份证号码
事故 简要 经过 及 单位 意见 以上工伤情况属实，同意申请工伤保险待遇 （公章）签名： 年 社 保 局 审 核 意 见 月 日
根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》有关规定，经核查，同意申请。
经办人：
复核人：
审核人： 年 (公章) 月 日
Hale Waihona Puke 注：本表一式一份。
（ 单位名称 开户银行 姓名 个人参保号 家庭地址 工伤（亡）时间 工伤认定书号 鉴定书号及伤残、生活自理障碍等级 姓名 供养 直系 亲属 情况 性别 与伤亡者关系 江劳鉴鹤〔 工伤地点 性别 籍贯 身份证号码 参保时间 职务或工种 伤害部位 医疗终结时间 〕 号 伤残[ ]级 生活自理障碍[ 居住地址 ]级 联系人 银行账号 联系电话 ）鹤社险审字第 联系电话 号
身份证号码
事故 简要 经过 及 单位 意见 以上工伤情况属实，同意申请工伤保险待遇 （公章）签名： 年 社 保 局 审 核 意 见 月 日
根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》有关规定，经核查，同意申请。
经办人：
复核人：
审核人： 年 (公章) 月 日
Hale Waihona Puke 注：本表一式一份。
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工伤保险待遇申请表（空白表）
姓 名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系电话
单位编码
工伤
部位
工伤时间
工伤认定书编号
申请认
定时间
认定 时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定
时间
伤残 等级
护理等级
申请待遇 项目 （勾选）
□医疗费 发票张
□住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张
□一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是 □否
单位垫付 项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
支付账户信息
（单位）
开户银行
户名
银行账号
支付账户信息
（个人）
开户银行
户名
银行账号
结果送达方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人）
工伤职工 签名
年 月 日
单位意见
（盖章）
年 月 日
社保经办 机构核定意见
经办人：
年 月 日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。
2.本表一式一份，由社保经办机构留存。
姓 名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系电话
单位编码
工伤
部位
工伤时间
工伤认定书编号
申请认
定时间
认定 时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定
时间
伤残 等级
护理等级
申请待遇 项目 （勾选）
□医疗费 发票张
□住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张
□一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是 □否
单位垫付 项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
支付账户信息
（单位）
开户银行
户名
银行账号
支付账户信息
（个人）
开户银行
户名
银行账号
结果送达方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人）
工伤职工 签名
年 月 日
单位意见
（盖章）
年 月 日
社保经办 机构核定意见
经办人：
年 月 日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。
2.本表一式一份，由社保经办机构留存。