下载文档原格式
住院病历终末质量评分标准（一）重度缺陷项目：1.字迹潦草难以辨认、不能通读2.有两处以上明显涂改3.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误4.使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历5.诊断不确切、依据不充分6.主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论及审签7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签8.确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者的发言记录9.应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录10.缺手术病人的手术记录11.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中12.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗13死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录或记录无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师和主持者的发言记录14缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名15.缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名16.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名17.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件18.首次病程记录缺中医辨病辨证依据19.理、法、方、药不一致20.主病主证以中医治疗，但病程记录中无记录以上20项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
（二）基本规则病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认，5分；病历眉栏填写不完整，1分；表格病历填写有漏项，2分。
（三）病案首页缺科主任或主（副主）任医师签名，2分；缺主治医师或住院医师签名，2分；门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，1分；入院诊断未填写或填写有缺陷，2分；出院主要诊断选择错误，5分；药物过敏栏空白或填写错误，2分。
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。
2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。
筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。
5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。
（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号 .备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。
病案管理质量评分细则
一、合法性
•合法的修改
–书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
•合法的签名
–所有签名必须手写，不得打印
–绝不允许代签名
–签名者必须有执业资质
二、及时性
入院记录----患者入院后24小时内完成
首次病程记录----患者入院8小时内完成
病危患者的病程记录----每天至少1次
病重患者的病程记录----至少2天1次
病情稳定患者的病程记录----至少3天1次
主治医师首次查房记录----患者入院48小时内完成
交班记录----交班前完成
接班记录----接班后24小时内完成
转出记录----转出科室前完成（紧急情况除外）
转入记录----转入后24小时内完成
阶段小结----每月1次
三、完整性
•基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。
•各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；
•各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。
四、规范性
•文书格式规范
•表格式病历文件格式统一
•实践中具体情况实施措施统一
•计算机打印病历格式、字体、字号统一。
病案质量评分标准
科别：年月日住院号：负责医生：
标准说明：
标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。
每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达40分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
满分100分，≧90分为甲级病案；
75-89.9分为乙级病案；
﹤75分为丙级病案。
存在以下重大欠缺者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）
缺入院记录；
缺出院记录或死亡记录、死亡讨论；
缺手术记录；
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项既定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；
首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
以上缺一项即定为乙级病历。
医院。
有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
等级医院中医住院病历质量评分细则[1] 等级医院中医住院病历质量评分细则科室: 病人姓名: 住院号:序号评价项目标准评价标准评价方法及扣分扣分及扣分内容分住院病案 100分1 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确～楣栏无漏项。
每缺1项、错填1项扣0.1分。
1.病案首页填写齐全、准确、规范。
1.每缺1项、错填1项扣0.2分。
2.各级医师必须亲自签字～签字齐全～清楚～不能代签。
2.各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。
2 病案首页 23.诊断准确、规范～与入院记录保持一致。
3.诊断不准确、规范每1项扣0.5分～与入院记录不一致～扣1分。
出院记录内容完整、准确、规定时间内完成～能反映患者入出内容不完整、不准确扣1分～不能反映患者住院诊疗经3 2 或死亡记院诊断、住院期间诊疗经过、出院,死亡,时情况、过～出院时情况～出院医嘱每缺1项扣1分。
录出院医嘱等。
1 一般项目填写完整～准确。
缺1项扣0.2分。
主诉原则20字以内～规范正确、重点突出、简明扼要～不规范扣2分～不简明扣1分～不能导致第一诊断不得3 能反映疾病特征～能导致第一诊断。
分。
4 入院记录现病史:要求围绕主诉～记录患者本次疾病的发生、内容不完整～缺1项扣2分～与主诉不一致扣3分～内演变、诊疗等方面的详细情况～按时间顺序书写～并容不真实不得分。
8 结合中医问诊～记录目前情况。
要求内容真实、准确、具体。
序号评价项目标准分评价标准评价方法及扣分扣分及扣分内容4 既往史:回顾既往健康和疾病情况。
记录要未记录不得分～缺1项扣0.5分～记录不准确1项扣0.2中医四诊记录要求全面、准确。
无中医四诊不得分～缺1项扣0.5分～记录不准确1项2 扣0.2分。
体格检查按照系统循序进行书写～要求记录记录不全面、不准确缺1项扣0.2分～遗漏重要体征每1全面、真实、准确～医学术语规范、条理清项扣1分。
7 楚～不遗漏重要的器官体征～不遗漏诊断疾条理不清扣1分。
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
中医住院病案首质控考核细则1. 引言中医住院病案首质控考核是为了提高中医住院病案质量，规范诊疗流程，保障患者的安全和权益而制定的考核细则。
本文档将详细介绍中医住院病案首质控考核的细则和要求。
2. 考核范围2.1 适用对象中医住院病案首质控考核适用于中医医院的住院部门，包括中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科等。
2.2 考核内容中医住院病案首质控考核的内容主要包括以下方面： - 病案首页的填写是否符合规范要求； - 诊断的准确性和详细性；- 医嘱的合理性和规范性； - 护理记录的完整性和规范性；- 手术操作的规范性和安全性； - 病程记录的完整性和规范性； - 出院小结的详细性和规范性。
3. 考核要求3.1 病案首页的填写3.1.1 基本信息填写要求病案首页的基本信息填写应包括患者的姓名、性别、年龄、民族、出生日期、住址等，填写时应准确无误，避免错漏。
3.1.2 诊治信息填写要求病案首页的诊治信息填写应包括入院日期、入院方式、主要诊断、病情转归等，主要诊断应准确明确，病情转归应详细记录。
3.2 诊断的准确性和详细性3.2.1 主要诊断要求主要诊断是指导患者治疗和管理的重要依据，应准确明确，不能存在疑诊或模糊不清的情况。
3.2.2 伴随疾病诊断要求伴随疾病诊断是指患者在住院期间伴随出现的其他疾病，应准确记录，并与主要诊断做出相应的关联和解释。
3.3 医嘱的合理性和规范性3.3.1 用药医嘱要求用药医嘱应遵守中医药治疗原则，根据患者的具体情况合理选择药物，并明确用药剂量、频次、疗程等，避免滥用和误用药物。
3.3.2 检查医嘱要求检查医嘱应准确明确具体的检查项目和目的，避免过度检查或不必要的检查，并注意检查前的准备工作和检查结果的解读。
3.4 护理记录的完整性和规范性3.4.1 护理观察要求护理记录应包括对患者生命体征、疼痛程度、体位、排泄情况等的观察和记录，要求记录详细、准确，并根据具体情况及时采取相应的护理措施。
1 / 11患者##科室 床号 住院号经治医师书写项目 检查要求扣分标准首页中##、性别、 ##、联系人与联系方式、住址、血型等重要信息错写或者漏写诊断、手术操作名称未填写或者填写错误,中医诊断、症候诊断首页与病历中诊断部位摆布错误导致严重后果其他项目未填写或者填写错误或者不规范首页缺科主任或者治疗组长签名病案 首页各项目填写完 整、正确、 规范书写项目入院记录普通项目主诉现病史检查要求入院记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成. 书写形式符合要求填写齐全、准确、发病季节不超过 20 个字,能导出第一诊断症状与持续时间,原则上不用诊断名称代替发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前 驱症状、可能的原因或者诱因扣分标准缺入院记录〔或者未在 24 小时内完 成〕或者非执业医师书写 书写形式不符合要求缺项或者错误或者不规范超过 20 个字,未导出第一诊断 主诉不规范或者用诊断代替而在现病 史中发现有症状 缺一项内容扣分分值/评级2 5 丙级0.2/处 1扣分分值/评级丙级1 0.5/项 1 11/项扣分与原因扣分与原因既往史个人史、婚育史、月经史、家族史体格检查主要症状特点与其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素,以与演变发展情况伴有症状：记录伴有症状,描述伴有症状与主要症状之间的相互关系发病以来诊疗经过与结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过与效果.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导号〔""〕以示区别发病以来普通情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、食欲、大小便、体重等情况与本次疾病虽无密切关系,但仍需治疗的其他疾病情况,在现病史后另起一段予以记录记录普通健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或者药物过敏史记录出生地与长期居留地,生活习惯与有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件与有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间〔或者闭经年龄〕 ,月经量、痛经与生育等情况父母、兄弟、姐妹健康状况 ,有无与患者类似疾病 ,有无家族遗传倾向的疾病项目齐全,填写完整.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；普通情况,皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结,头部与五官,颈部,胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕 ,腹部〔肝、脾等〕 ,直肠、肛门,外繁殖器,脊柱,四肢,神经系统、中医四诊内容等.缺一项内容缺一项内容一项内容不符合要求一项内容不符合要求一项内容不符合要求缺内容记录有缺陷缺个人史或者遗漏与诊治相关的个人史记录有缺陷缺婚育史月经史记录有缺陷缺家族史缺项或者家族中有死亡未描述死因头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录1/项1/项0.5/项0.5/项0.5/项1/项0.5/项1/项0.5/项1/项0.5/项1/项0.5/项0.5~1/项2 / 11与主诉现病史相关的查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分.专科检查情况全面、正确.与鉴别诊断有关的体征记录详细,中医病历有舌象、脉象记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查与其辅助检查初步诊断、入院诊断医师签名结果.写明检查日期,外院检查注明检查医院名称与检查号诊断合理,疾病名称规范,主次分明.对待查病例应列出可能性较大的诊断 .中医诊断与症候诊断主次分明、分型准确本院执业医师书写并签名由经治医师或者值班医师在患者入院 8 小时内完成病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和首次具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等.要求重点突病程出,逻辑性强.记录诊断依据与鉴别诊断〔拟诊分析〕：根据病例特点, 提出诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析,中医病案包括中医证候诊断、中医鉴别诊断诊疗计划：提出具体的检查与治疗措施安排.中医体现理、法、方、药辩证论治病危患者根据病情变化随时书写,每天至少 1 次,时间记录到分钟.病重患者至少 2 天记录 1 次,病情稳定的患者,至少 3 天记录 1 次.新患者入院后连续记录 3 天病程记录与本次住院相关的查体项目不充分漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征有辅助检查结果未记录或者记录有缺陷缺初步诊断诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或者体征代替诊断无医师签名缺首次病程记录或者未在患者入院 8 小时内完成或者非执业医师代写首次病程记录缺一项或者拷贝入院记录内容未归纳提炼一项书写有缺陷〔分析讨论、鉴别诊断不够,诊疗计划无具体内容、无评估内容等〕危重患者未按规定记录病程记录病情稳定的患者未按规定病程记录新患者入院后未连续记录 3 天病程记录2/项2/项1/项211丙级2/项2/项2/次1/次2/次3 / 11日常病程记录上级医师首次查房记录日常上级医师查房记录有创诊疗操作记录会诊记录记录患者的病情变化情况,包括患者自觉症状、体征,分析其原因记录重要的辅助检查结果与临床意义记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容与理由记录向患者与其近亲属告知的重要事项与其意愿,必要时请患方签名实习医生书写的病程记录必须有上级医师规定的时限签改输血当天病程记录中记录输血适应症、输血种类与量,有无输血反应患者出院后 24 小时内应有上级医师评估并允许出院的病程记录患者入院 48 小时内完成上级医师查房记录记录上级医师##、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析与诊疗计划等.中医病案有中医理论分析、中医诊断、症候诊断与辩症论治内容,使用中药与成药有中医方解内容记录查房医师的##、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见,使用中药做辨证分析,使用抗菌药物需说明指征在操作完成后即刻书写.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果与患者普通情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项与是否向患者说明,操作医师签名常规会诊 48 小时内完成,急会诊 10 分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录未与时记录病情变化,观察记录无针对性,对新的阳性发现无分析与处理未记录重要、异常的检查结果或者无分析、判断、处理.未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明未记录项患者告知的情况未能在规定的 48 小时限内签改病程记录中无记录或者记录有缺陷无出院病程记录和评估内容缺上级医师首次查房记录或者未在患者入院 48 小时内完成未记录上级医师查房,或者记录中对病史、体征无补充内容,缺病情评估内容无必要的分析讨论,无鉴别诊断分析讨论不够或者复制首次病程记录内容查房无内容、无分析、无诊疗意见有创诊疗操作无记录记录不与时或者记录不全面有会诊医嘱无会诊记录单1/次1/次1/次1/次0.5/次1/次2/次乙级2/项2/项1~2/项1~2/次乙级0.5~1/次乙级4 / 11疑难病例讨论记录抢救记录交接班记录、专科记录、阶段小结病重〔病危〕患者护理术前小结申请会诊记录：应当简要记载患者病情与诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间预会诊医师签名等申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.中医医师会诊应体现中医内容对确诊艰难或者疗效不切当病例与时进行讨论.内容包括讨论日期、主持人〔科主任或者副高以上〕、参加人员##与专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见等.使用中药与成药应有中医辩证分析在抢救结束后 6 小时内完成.内容包括病情变化情况、抢救时间与措施、参加抢救的医务人员##与专业技术职称等.时间应记录到分钟交接班记录：交班和接班医师分别对患者病情与诊疗情况进行简要总结,交班记录在交班前完成,接班记录在接班后 24 小时内完成,内容符合要求转科记录：转出记录在转科前完成,入科记录在患者入科后 24 小时内完成,内容符合要求阶段小结：患者住院时间较长,经治医师每月必须对患者的病情进行总结,内容包括：入院日期、出院日期、患者##、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等由护士根据相应专科的护理特点书写内容包括患者##、科别、住院病历号〔或者病案号〕、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟1 级或者 1 级以上手术在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.包括简要病情、术前诊断、手术指会诊记录书写有漏相或者有缺陷未在病程记录中记录会诊意见执行情况对确诊艰难或者疗效不切当病例未进行讨论记录内容简单或者无分析或者内容有明显缺陷有抢救无抢救记录或者未在抢救结束后 6 小时内完成书写内容有缺陷危重症抢救后缺对患者紧急病情评估缺交接班记录、转科记录、阶段小结或者未按时完成或者交班与接班、转出与转入记录内容雷同缺阶段小结缺病情评估内容或者书写有缺陷缺病种〔病危〕患者护理记录缺陷或者不规范缺术前小结1~2 次/项1~2/次乙级1~2/次乙级1/次2/次2/次乙级1~2/次丙级0.5/项5记入护理5 / 11术前讨论记录手术记录术后首次病程记录麻醉术前征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等1 级与 1 级以上手术在术前 24 小时内完成手术前讨论.1~2 级手术根据情况由治疗组进行术前讨论、 3~4级与以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论,疑难复杂者在全科讨论的前提下进行全院讨论.并要求手术者参加对拟实施手术方式和术中可能浮现的问题与应对措施进行讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能浮现的意外与防范措施、参加讨论者的##与专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批请院外专家会诊或者手术必须由科室申请并报医务处审批由手术者书写,术后 24 小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时,必须有手术者签名包括普通项目〔##、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者与助手##、麻醉方法、手术经过、术中浮现的情况与处理等使用人体植入物者病历中应有植入医疗器械使用登记表〔含条形码〕由参加手术的医师在患者术后即时完成,并连续记录 3天内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊注意观察的事项等1 级与以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并有缺陷、漏项等未按规定要求进行术前讨论或者手术者未参加对手术方式或者术中可能浮现的问题与应对措施讨论不够有漏项或者记录有缺陷缺批文缺批文缺手术记录或者未在术后 24 小时内完成第一助手书写缺手术者签名缺陷或者不规范缺植入医疗器械使用登记表〔含条形码〕缺术后首次病程记录术后缺连续 3 次术后病程记录缺项或者不规范缺麻醉术前访视记录0.5/次丙级2/次0.5/次乙级乙级丙级5/次0.5/项丙级乙级2/次0.5/项丙级记入麻醉6 / 11访视记录麻醉记录麻醉术后访视记录手术风险评估记录手术安全核查记录手术物品器械清点进行麻醉前评估包括##、性别、年龄、科别、病案号,患者普通情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症与麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.1 级与以上手术由麻醉医师完成,并进行麻醉中病情评估.内容包括患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式与日期、麻醉方式、麻醉诱导与各项操作开始与结束时间、麻醉期间用药名称、方式与剂量、麻醉期间特殊或者突发情况与处理、手术起止时间、麻醉医师签名等1 级与以上手术由麻醉医师术后完成,并进行麻醉后病情评估.包括##、性别、年龄、科别、住院号、患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前 24 小时内对病情进行手术风险评估,评估后在相应的栏目中签名手术风险标准依据是根据手术切口清洁程度,麻醉分级,手术持续时间这 3 个变量进行计算其手术的风险分级.由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字.核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉与手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的患者还应对血型、用血量进行核对体腔内手术必须有手术物品器械清点记录,由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后与时完缺麻醉评估记录缺项或者不规范缺麻醉记录缺麻醉中病情评估缺项或者不规范缺麻醉术后访视记录缺麻醉后病情评估记录缺项或者不规范缺手术风险评估记录项目不全或者记录不规范缺手术安全核查记录缺一方核查签名或者核查项目不全会记录不规范缺手术物品器械清点记录20.5/项丙级20.5/项丙级20.5/项丙级0.5/项丙级0.5/项丙级记入麻醉记入麻醉护理7 / 11记录病危〔重〕通知书成病危〔重〕通知书各项填写完整,1 式 3 份,1份交给患者,1份归入病历保存,另一份医务科有病危〔重〕医嘱无病危〔重通知书〕填写不规范或者漏项出院记录在患者出院后 24 小时内完成死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成出院〔死亡〕记录内容包括入院日期、出院〔死亡〕时间、入院缺出院记录或者未在规定时间内完成缺死亡记录或者未在规定时间内完成缺项或者不规范乙级0.2/处丙级丙级0.5/项情况、入院诊断、诊疗经过、出院〔死亡〕诊断、出院〔死亡〕情况、出院医嘱〔死亡原因〕等.含病理号、 MRI、CT、X 线等重要信息出院诊断依据充分,诊断全面、明确,出院医嘱合理规范出院〔死亡〕记录应有上级医师签名死亡病例讨论记录应在患者死亡后 1 周内完成死亡病例讨论记录由科主任或者具有副高职称以上医师主持,内容包括讨论日期、主持人与参加人员##、专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见、记录者签名等死亡病历中必须有《死亡医学证明》死亡病历中患者死亡时间记录一致〔临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等〕书写项目出院医嘱不具体〔出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量与随访要求和注意事项交待等〕记录有缺陷缺上级医师签名缺死亡讨论记录或者未在规定时间内完成分析讨论不够记录不规范或者缺陷缺《死亡医学证明》有一处时间不一致1~2/项1~2 分2丙级21乙级乙级扣分分值/评级扣分与原因检查要求扣分标准8 / 11手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查〔治疗〕等需取得患者书面允许方可进行的医疗活动均有患方签署意见并签名的知情允许书手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查知情〔治疗〕等知情允许书记录规范 ,内容包括项允许书目名称、可能浮现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者必须有授权委托人签署知情允许书 ,但必须有授权委托书书写项目检查要求医嘱内容应当准确、清晰、规范,每项医嘱应当只包含一个内容,禁止有非医嘱内容医嘱单辅助检查报告单每项医嘱有明确的开具、住手、执行时间.有医师、护士签名需取销医嘱时,用红色墨水标注"取销"字样并签名辅助检查报告单与医嘱相符 ,报告单完整无遗漏认可的其他医院的辅助检查结果 ,病历中应有报告单原件或者复印件已输血〔包括备血〕病例应有输血前常规检查项目〔血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV 抗体、梅毒抗体〕手术病例手术前完成常规辅助检查项目〔血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片等〕每张辅助检查报告单项目齐全 ,内容规范、粘帖规范缺知情允许书仅有患方签名,无患方签署意见缺项或者内容不全面、书写不规范缺必备的授权委托书亲属或者关系人签名与授权委托书签名不一致扣分标准一处不符合要求缺签名取销医嘱不规范不相符或者缺对诊疗有重要价值的报告单缺少一张报告单缺输血前常规检查项目未完成相关检查项目报告单不全或者内容不规范丙级51~2/项丙级乙级扣分分值/评级0.5/处乙级0.5/处乙级1丙级0.5/项0.5/张扣分与原因9 / 11体温单体温单完整、内容齐全、书写规范体温单记录有缺陷书写项目书写基本要求书写基本要求检查日期检查要求严禁涂改、伪造病历内容 .计算机打印的病历符合病历书写要求.严禁复制错误.产科病历必须在新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别标注准确规范使用医学术语 ,字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范 .标注页码 ,页面整洁 ,每页有患者##、病案号等基本信息 .排序正确,内容齐全,不缺页、少页.病历内容客观,同份病历先后不得自相矛盾用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录.急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟各种记录〔包括计算机打印病历〕应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或者代替他人签名.非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审签、修改并签名修改时用双线划在错字上,保留原纪录清晰可辨注明修改时间,修改人签名使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝色或者黑色油水圆珠笔.取销医嘱用红色墨水笔.上级医师审阅修改和签名用红色墨水笔,每页修改不得超过 3 处检查者##扣分标准涂改、伪造病历内容或者复制导致的严重错误缺新生儿脚印和母亲右手拇指印,或者新生儿性别错误.整页缺失书写不规范、页面排序有误、页面不整洁等病历内容有矛盾记录不符合要求缺手写签名修改不规范用笔颜色不符合规定0.5/处扣分分值/评级丙级丙级丙级0.5/处1/处0.2/处乙级0.2/处0.2/处得分扣分与原因10 / 11病历内容一、首页与眉栏〔5 分〕二、入院记录〔20 分〕1、首次病程录〔6 分〕三、病程记录〔40 分〕2、上级医师查房记录〔包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录〕〔10 分〕3、普通病程记录〔包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录〕〔10 分〕4、围手术期记录〔包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录〕〔12 分〕四、出院记录或者死亡记录〔包括死亡记录、死亡病例讨论记录〕〔8 分〕五、医疗知情允许书和委托书〔10 分〕六、医嘱、辅助检查、体温单〔12 分〕七、其他书写基本要求〔5 分〕扣分11 / 11。
