福建省住院病历质量评价标准

xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。

4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。

住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。

下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。

首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。

医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。

同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。

其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。

病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。

此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。

医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。

这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。

另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。

医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。

最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。

医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。

综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。

医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。

住院病历质量评价标准1、病案首页：准确地填写首页各个项目，不能空项，对个人信息要核实准确一致，主要诊断选择准确。

2、入院记录（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

（2）一般项目填写齐全准确。

（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3、病程记录（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、病历分型、初始诊疗计划四部分。

（2）日常病程记录要求：①对病危患者每天至少记录一次病程记录。

②对病重患者至少二天记录一次病程记录。

③对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

（3）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

（4）要记录更改重要医嘱的原因。

（5）辅助检查结果异常的处理措施。

（6）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

（7）要有出院当天或出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

（8）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成，总结性意见要写入病情记录中。

（9）输血病人要有输血前后评估记录和输血记录。

4、上级医师首次查房记录（1）主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

（2）上级医师查房时间：病危患者每天、病重病人至少两天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（3）对诊断不清、治疗难度大的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

（4）危重病人12小时内必须有科主任或副主任医师查房记录。

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。

、乙。

、
丙。

病案号：上级医师：主治。

、副高。

、正高。

住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。

住院病历质量评价标准
医疗部分
一，评价内容及分值：
1.病案首页。

10分
2.入院记录。

20分
3.病程记录。

50分
4.出院记录。

10分
5.辅助检查及医嘱。

5分
6.书写基本要求。

5分
二，评价项目及扣分标准
甲级病历≥90分，乙级病历≥75分，丙级病历＜75分
三，操作程序
1《住院病历质量评价标准（医疗部分）》设百分制，进行评价。

2用于住院病历环节质量评价时
（1）先用单行否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

（2）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。

3用于住院病历终末质量评价时
（1）先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历，不在进行病历质量评分。

（2）经单项否决筛选合格的病历，按照评价标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如病程记录总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

住院病历质量评定标准（讨论稿）doc住院病历质量评定标备注：下列加框部分为各医院修改或者增加的内容。

[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分下列为丙级。

3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时，先使用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。

（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或者授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或者缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或者死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。

5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或者麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个要紧项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。

病历质量评分标准病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有至关重要的作用。

为了评估和提高病历质量，制定了一系列的评分标准。

下面将介绍病历质量评分标准的相关内容。

首先，病历的完整性是评分的重要指标之一。

完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

其中，患者的基本信息应当准确无误，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

主诉和现病史应当详细清楚，包括症状的起始时间、持续时间、变化规律等。

体格检查和辅助检查的记录应当真实可靠，诊断和治疗方案应当符合医疗规范，医嘱应当清晰明了。

其次，病历的规范性也是评分的重要内容。

规范的病历应当符合相关的法律法规和规范要求，格式统一，书写清晰，术语准确。

医务人员在书写病历时应当使用规范的医学术语，避免使用口语化、方言化的表达方式。

此外，病历中的时间顺序应当符合实际情况，不得出现漏诊漏治、误诊误治等情况。

再次，病历的及时性也是评分的重要考量因素。

及时的病历应当在患者就诊后24小时内完成，特别是在急诊科、重症监护室等部门，更应当做到病历的及时完成。

及时的病历能够为医务人员提供及时的诊疗信息，有利于医疗质量的提高。

此外，病历的准确性和可读性也是评分的重要内容。

准确的病历应当真实反映患者的病情和治疗过程，不得夸大或缩小病情。

可读性是指病历应当清晰易懂，不得出现潦草涂改、字迹潦草、信息不清晰等情况。

最后，病历的保密性也是评分的重要指标之一。

医务人员在书写病历时应当严格遵守医疗保密的相关规定，不得泄露患者的隐私信息，确保患者的信息安全。

总之，病历质量评分标准是医疗质量管理的重要内容，通过对病历的评分，可以及时发现问题，提高医疗质量，保障患者的安全和权益。

希望医务人员能够严格按照评分标准要求，不断提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

住院病历质量评价标准（试行）
备注：1．※为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历；出现三项判为丙级病历。

2．每项分值扣完为止；起扣分为0．5分
附件：
一、入院记录
1．格式说明：主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等需分别列标题
2．体格检查：
①标题于正中单列；
②T、P、R、BP列一行；
③其余项目可不分段，简明记录；
④体格检查要涵盖主要内容如：一般情况、皮肤及淋巴结、头颈、肺、心、腹部、脊柱四肢、神经反射、（肛门外生殖器必要时检查），肺、
心、腹部按视、触、叩、听顺序记录；
⑤与本系统疾病相关的体格检查内容要详细，包括重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征均要记录。

3．辅助检查：指入院前与本次疾病相关的主要检查（应记录检查医院、时间、结果），包括入院后24小时内完成项目。

4．初步诊断：
①包括主要疾病、并发症、伴发病；
②主要疾病诊断尽可能完整：病因、病理解剖、病理生理、功能、分型等；
③以主要症状或体征“待查”诊断，需列出2个以上可能性疾病并按可能性大小先后排列；
④住院医生书写入院记录写初步诊断，如主治医师或主治医师以上医生书写入院记录则写入院诊断。

二、有关诊断的名称
1．初步诊断：写在入院记录末页记录的右下方，包括主要疾病、并发症及伴发病
2．入院诊断：写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可
三、死亡记录——死因分析
1．主要死因：指致死的主要疾病
2．直接死因：指主要疾病所导致的致命性的并发症
3．辅助死因：指潜在性的疾病，因某种诱因引发的死亡因素。

精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用！！欢迎下载使用！！科室：主管医师：病人姓名：住院号：出院日期：No.:00000000000006952备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。

2.本总分为100分评分，85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。

3.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。

4.单否：单项否决项目，重要时效性错误两项以上也属于单项否决；在病历评比时单线否决扣分值每项10分。

5.乙级：存在单项否则所列情况1项即属于乙级病历。

6.丙级：存在单项否则所列情况2项或以上即属于丙级病历。

缺入院记录、首次病程记录、手术记录及麻醉记录中任一项评为丙级。

7. 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。

9.本方法自2014.12.1起执行。

检查者日期住院病历评审说明：1、总分为一百分：85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。

2、入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级；3、病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。

（1）首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)和诊疗计划；（2）疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；缺科室讨论记录，（3）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）；（4）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录。

（5）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；（6）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录。

（7）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；（8）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；（9）缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；（10）无手术同意书，麻醉同意书；无患者/家属，医师签字；（11）缺有创操作记录。

医院住院病历质量评价标准（总分100分）
住院病历质量评价标准的使用说明：
1.本标准适用于平度市人民医院的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76∽90分，丙级病历≦75分。

3.运行病历90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

4.表中所列单项否决项共计19项，缺入院记录（有本科内有执业医师证者）直接扣25分，评为丙级病历；余18
项每项扣10分。

5.每一书写项目内扣分采取累加的计分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

6.对复杂疑难病例，查房内容体现学术性加3-5分
7.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8.根据医院医疗质量与安全管理的需要，病案质量管理委员会定期修订本评价标准。

一、书写基本要求: 5分。