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偏头痛的治疗高旭光（北京大学人民医院神经内科,北京100044）“偏头痛”一词是医学翻译史上最不成功的范例之一，不要只把一侧的头痛当成偏头痛，约有40％的偏头痛患者为双侧头痛，一侧头痛是症状，而偏头痛是一病名，把它称谓神经血管性头痛更为贴切。
偏头痛是一种真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎一样，但它不是一种危及生命的疾病。
偏头痛的治疗取决于头痛的持续时间和严重程度、伴随症状、对日常工作的影响程度（致残）以及既往治疗的疗效等因素。
此外，个体差异复杂多变，治疗起来有时很麻烦，偏头痛者常同时患有卒中、心肌梗死、癫癎、心理障碍性疾病和结缔组织病等等，有时因药物间相互反应及禁忌证，使治疗变得更为困难（尤其老年人）。
偏头痛的治疗主要分为控制发作和预防发作两大部分。
1．治疗方式根据患者的具体情况，可采用逐步治疗、分层治疗以及以患者为中心治疗。
逐步治疗是首先采用一线治疗药物（简单的止痛药，如非类固醇抗炎药－NSAID S），若无效，再用二线治疗药物（简单止痛药物联合使用），如果仍不能控制头痛，最后采用三线治疗药物（偏头痛的特异治疗药，例如曲普坦-triptan类）。
分层治疗是对确诊的偏头痛患者进行头痛程度判定，分为轻、中、重、极重几种等级，在临床判定的基础上，分别给予非特异性药物或直接开始使用triptan类特异性药物治疗。
当然，头痛程度有相当大的个体差异，完全是主观因素，应根据具体情况做出判断。
以患者为中心治疗是首先建立医患伙伴关系，专人负责。
医患间要相互信任，提供必要的信息，包括偏头痛的诊断、对患者生活方式的判定、头痛的性质和程度、定期随访资料、患者对病情、治疗效果和使用的药物要做头痛日记、确立用药方法、提供使用药物的种类以及确定监测的指标。
2．控制偏头痛发作偏头痛急性发作治疗的目标是：立即控制偏头痛发作，尽量减少复发；使患者恢复正常工作能力；少用“顶药”，避免滥用药；指导患者自我保健、自我调整；要考虑费用／疗效比；最小程度的药物不良反应。
中医药治疗7.1分型论治7.1.1瘀阻脑络型：偏头痛偏于头部一侧，呈现痛如锥刺，痛处固定，日轻夜重，病程较长，反复发作，经久不愈，健忘心悸，妇女有月经失调，舌质紫暗，脉弦涩。
治则：通窍化瘀，止痛。
拟方：通窍活血汤（郁金、菖蒲、当归、丹参、白芍、川芎、蔓荆子、菊花、白芷、甘草）。
7.1.2风客脑络型：偏头痛偏于头部一侧或全头痛，呈现痛因风寒而诱发，呈跳痛或掣痛，舌淡红苔薄白，脉弦而紧。
治则：通窍疏风，活络止痛。
拟方：通窍疏风汤（郁金、菖蒲、丹参、白芍、川芎、蔓荆子、防风、羌活、木瓜、秦艽、白芷、甘草）。
7.1.3肝气郁结型： 偏头痛偏于头部一侧，呈胀痛伴眩暈，心烦失眠，两胁串痛，每因情绪激动、恼怒而诱发，口苦，舌淡紅苔白，脈弦。
治则：通窍解郁，止痛。
拟方：通窍解郁汤（郁金、菖蒲、当归、柴胡、香附、夏枯头、白芍、川芎、蔓荆子、白芷、甘草）。
7.1.4肝阳上亢型：偏头痛偏于头部一侧，呈胀痛或抽掣痛，痛时面红耳鸣，心烦易怒，舌红少苔，脉弦细而数。
治则：通窍潜阳，熄风止痛。
拟方：通窍熄风汤（郁金、菖蒲、当归、石决明、生龙牡、白芍、川芎、蔓荆子、天麻、菊花、夏枯草、甘草）。
7.1.5痰浊上蒙型：偏头痛偏于头部一侧，呈沉重而昏蒙，胸脘满闷，呕恶纳呆，吐痰涎，舌苔白腻，脉弦滑。
治则：通窍化痰，降逆止痛。
拟方：通窍祛痰汤（半夏、胆南星、茯苓、陈皮、白术、天麻、郁金、菖蒲、川芎、蔓荆子、白芷、甘草）。
7.1.6肝肾阴虚型：偏头痛偏于头部一侧，呈现时轻时重，脑空耳鸣，腰膝酸软，咽干口燥，心烦失眠，舌红少苔，脉弦细数。
治则：通窍益阴，止痛。
拟方：通窍益阴汤（郁金、菖蒲、女贞子、旱莲草、山萸肉、枸杞、丹参、赤芍、川芎、蔓荆子、天麻、菊花、甘草）。
7.1.7气血两虚型：偏头痛偏于头部一侧，痛而乏力，遇劳加剧，汗出气短，畏风怕冷；痛而且晕，心悸不宁，面色少华，神疲，舌质淡、苔薄白，脉细弱。
治则：益气养血，固本止痛，拟方：通窍双补汤（郁金、菖蒲、党参、黄芪、白术、熟地黄、当归、丹参、白芍、川芎、蔓荆子、白芷、甘草）。
中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011,17,(2)中国偏头痛诊断治疗指南中华医学会疼痛学分会头面痛学组（按姓氏汉语拼音顺序排列）李舜伟1李焰生2刘若卓3乔向阳4万琪5杨晓苏6于生元3，△于挺敏7邹静21北京协和医院神经内科；2上海仁济医院神经内科；3解放军总医院神经内科；4上海复旦大学附属华山医院神经内科；5江苏省人民医院神经内科；6湖南神经内科；7吉林大学第二医院神经内科△通讯作者：解放军总医院神经内科，北京100853Email:****************目录第一章、背景第二章、偏头痛的临床表现一、发作的临床表现（一）前驱期（二）先兆期（三）头痛期（四）恢复期二、发作的诱发因素第三章、偏头痛的分类和诊断一、国际头痛及偏头痛分类二、偏头痛的诊断（一）病史采集（二）体格检查（三）预警信号（四）偏头痛诊断标准1.无先兆偏头痛的诊断标准2.有先兆偏头痛的诊断标准（五）辅助检查及鉴别继发性头痛1.血液检查2.脑电图3经颅多普勒超声4.腰椎穿刺5.CT和MRI检查（六）与其他原发性头痛的鉴别诊断（七）其它类型偏头痛的诊断1.儿童偏头痛2．月经性偏头痛3.慢性偏头痛4.偏头痛持续状态三、偏头痛的评估（一）对头痛程度的评估（二）偏头痛残疾程度评估问卷（三）头痛影响测定（四）偏头痛筛选问卷第四章、偏头痛的急性期治疗和预防治疗一、防治原则（一）基本原则（二）患者教育（三）非药物预防（四）头痛门诊（中心）的建立及转诊二、急性期药物治疗（一）急性期治疗目的（二）急性期治疗有效性指标（三）急性期治疗药物评价1．非特异性药物（1）NSAIDS（2）其他药物2．特异性药物（1）曲谱坦类（2）麦角胺类（3）Gepant类药物3．复方制剂（四）成人偏头痛急性期治疗药物推荐（五）急性期治疗药物的选择和使用原则（六）部分特殊情况的急性期药物治疗1．严重偏头痛发作或偏头痛持续状态2．偏头痛缓解后再发3．儿童偏头痛4．妊娠、哺乳期偏头痛三、预防性药物治疗（一）预防性治疗目的（二）预防性治疗有效性指标（三）预防性药物治疗指证（四）预防性治疗药物及评价1．β受体阻滞剂2．离子通道阻滞剂3．抗癫痫药4．抗抑郁药5．NSAIDS6．其他药物（五）预防性治疗药物推荐（六）预防性治疗药物选择和使用原则（七）部分特殊情况的偏头痛预防治疗1．儿童偏头痛（1）非药物治疗（2）药物治疗2．月经期及月经相关偏头痛3．妊娠及哺乳期偏头痛4．慢性偏头痛四、其他（替代）治疗（一）中医治疗（中药针灸推拿）（二）心理治疗和物理治疗（三）外科治疗第一章背景偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为 3.3% ～32.6%，男性为0.7%～16.1%[1]。
头痛（偏头痛）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为偏头痛的患者。
一、头痛（偏头痛）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为头痛（TCDS码：BNGO60或头风病（TCDS码：BNG06。
西医诊断：第一诊断为偏头痛（ICD-10编码：G43（二）诊断依据1 •疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科技出版社，2009年）（2）西医诊断标准：参照《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD-HX HIS, 2004年。
2 •疾病分期（1）发作期（2）缓解期3. 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组头痛（偏头痛）诊疗方案”头痛（偏头痛）临床常见证候：肝阳上亢证痰浊内阻证瘀血阻络证气血两虚证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局’十一五’重点专科协作组头痛（偏头痛）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T43-2008,ZYYXH/T128-20081. 诊断明确，第一诊断为头痛（偏头痛）。
2. 患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为w 12周。
（五）进入路径标准1 / 101第一诊断必须符合头痛（TCDS码：BNGO60或头风病（TCDS码：BNG061和偏头痛（ICD-10编码：G43的患者。
2•当患者同时具有其他疾病，但在门诊治疗期间不需特殊处理，或者其他疾病的治疗并不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1 •必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、凝血功能检查、血糖、血脂（3）心电图（4）胸部X线片2•可选择的检查项目：根据病情需要而定，如颅脑CT MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD血液流变学指标等。
（八）治疗方法1 •辨证选择口服中药汤剂、中成药肝阳上亢证：平肝潜阳、熄风止痛。
偏头痛的病生理简介北京协和医院神经内科李力波偏头痛的病生理历史巫医时代哲学医学时代近代科学巫医时代古埃及，1200BC古希腊医神Aesculapius,1250BC哲学医学时代中医外感疾邪的致病因素5血管性头痛？1684年Willis P 认为偏头痛不是起源于大脑小脑或脑干。
1726年Wepfer 注意到偏头痛患者的头痛从一侧交替到另一侧。
1759年1796年DuboisReymon d 注意到偏头痛患者颞动脉的搏动感。
Erasmus Darwin 提出旋转病人，使血从头部向外流。
6血管性头痛？1867年Mollendorf 压迫颈动脉使头痛缓解。
1872年Latham 认为视觉症状是一种缺血性改变。
1868年1925年Ergot 及硝酸甘油用于治疗偏头痛。
Tzank 使用ergotarnine 治疗偏头痛。
7神经性头痛？1849年Marshall Hall 认为头痛是一种痫性发作。
1873年Living 等认为偏头痛是一种感觉性癫痫。
1892年Sammel 认为这么多的诱因只能是神经性的。
血管性头痛Graham JR, Wolff HG. Mechanism of migraine headache and action of ergotamine tartrate. Arch Neurol Psychiatry. 1938;39:737-763.1938年，Graham & Wolff 研究了颞动脉搏动幅度与头痛程度的关系。
从图中可以看出两者的一致性。
此研究奠定了偏头痛血管源性学说的基础。
血管学说的要点发病时血管先收缩，继之剧烈扩张，约2~4小时后恢复正常。
颅内血管舒缩功能障碍导致局部脑血流不平衡，继而引发脑内一系列化学变化，使致痛物质增加。
引起偏头痛。
10血管性头痛国际头痛协会第一版（1988）国际头痛协会第二版（2004）偏头痛型血管性头痛•典型偏头痛•普通型偏头痛•丛集性偏头痛•偏瘫型和眼肌麻痹偏头痛1肌肉收缩性头痛2血管性和肌肉收缩混合型3鼻血管舒缩反应型4妄想、转化、疑病性5非偏头痛性血管性头痛6牵引性头痛7颅内炎症8眼、耳、鼻、口腔、颈部等引起的头痛9－13颅神经炎14颅神经痛15Ad Hoc 头痛分类委员会（1962）目前学说的要点头痛的机制遗传性先兆的来源12Lashley KS. Patterns of cerebral integration indicated by the scotomas of migraine. Arch Neurol Psych. 1941;46:331-339.偏头痛的先兆研究1941年，Karl Lasheley 描述了他自己的偏头痛先兆，根据整个视野缺损的时间及视皮层的厚度，他得出先兆机制在皮层的扩散速度为3mm/min 。
头 痛头痛主要由于颅内外痛敏结构内的痛觉感觉器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。
1、 颅内痛敏结构：静脉窦、脑膜前中动脉、颅底硬脑膜、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经、颈内动脉近端、邻近Willis 环的分支、导水管周围灰质、丘脑感觉中继核。
2、 颅外痛敏结构：骨膜、皮肤皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、第2、3颈神经、头面部的粘膜。
第一节 偏头痛 （4～72h ）病因：1、内因：家族性偏瘫性偏头痛（FHM ）——常染色体显性遗传。
A 、 FHM －Ⅰ——CACNA 1A 基因突变——定位1qp13。
B 、 F HM －Ⅱ——ATP 1A 2基因突变——定位1q21～31。
C 、 F HM －Ⅲ——SCN 1A 基因突变——定位2q24。
注：FHM ：女>男，青春起病，月经期易发，妊娠和绝经后减少。
2、外因：含酪胺、亚硝酸盐、苯乙胺、谷氨酸钠、葡萄酒。
机制：1、血管学说：颅内血管收缩——先兆症状——颅内外血管扩张——头痛症状。
2、神经学说：A 、 扩展性皮质抑制（CSD ）——先兆症状。
B 、 神经功能紊乱：例证：5－HT 受体激动剂有效。
CSD ：指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶）的神经电活动抑制带——以2～5mm/min 向邻近皮质扩展，伴扩展性血量减少，两者均不按照脑动脉分布扩展，而按大脑皮质细胞构筑模式进行，向前扩展一般不超过中央沟——很好解释先兆症状。
3、三叉神经血管学说：痛敏结构——⎭⎬⎫⎩⎨⎧—换元—颈神经、—换元—三叉神经眼支21——三叉神经颈复合体（三叉神经脊束核尾端与C 1～2后角构成）——脑干交叉——丘脑，故三叉神经血管复合体是其解剖基础。
临床表现：1、多起病儿童和青春期，中青年期高峰，女∷男＝2～3∷1。
2、无先兆偏头痛（最常见），与月经有关联，比先兆性头痛有更高的发作率。
3、有先兆偏头痛：头痛前或正头痛时，有可逆的局灶性神经系统症状——视觉（最常见）、感觉、言语、运动缺损或刺激症状，感觉的症状多呈面－手区域。
