第 1 页 房室折返性心动过速是怎么回事？
*导读：本文向您详细介绍房室折返性心动过速的病理病因，房室折返性心动过速主要是由什么原因引起的。
*一、房室折返性心动过速病因
*一、发病原因
隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。
*二、发病机制
1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。 引起前传型AVRT的房室旁路束有以下两种：
(1)隐匿性房室旁路束：其之所以隐匿可能是由于前传单向 第 2 页 阻滞及解剖结构上的异常，表现为仅有室房逆传能力，此称“隐匿性预激综合征”。心电图表现无预激波，QRS波正常。当一个适时的房性期前收缩，联律间期短至临界值时。可能落入旁路的有效不应期，则激动沿房室结前向传导激动心室，然后经已脱离不应期的旁路逆传返回心房并激动心房，再由房室结前传至心室，从房室旁路逆传至心房，如此反复折返则形成前传型AVRT。
(2)显性旁路束：旁路均具有传导的双向性，在窦性心律时，窦性激动沿房室旁路下传至心室，可出现典型的预激综合征的心电图图形。如果当适时的房性期前收缩下传时，遇到房室旁路处于有效不应期，激动只能沿房室结下传心室，再经房室旁路逆传入心房，再循房室结下传，如此反复折返则形成前传型AVRT。
窦性心律时，当旁路与房室结有效不应期相差较大时，由于“回搏带”(echo zone)宽，适时的期前收缩或回搏易引起旁路的逆向室房传导，从而产生前传型AVRT。适时的期前收缩可由心室、心房或交接区期前收缩所引起，但以室性期前收缩最常见。
2003年ACC/AHA/ESC室上性快速性心律失常治疗指南解读
——房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速（AVYRT）是室上性心动过速中最常见的一种形式，约占 50%,多见于成年人，女性较男性多见，婴幼儿较少见。以反复发作的快速性心悸为特 征，心电图上可见到P波缺如或QRS波终末部变形的P波。绝大多数不伴有器质性心 脏病，心率变化范围为100〜280次/min。
1房室结折返的电生理
在正常心脏，房室结区为心房和心室之间惟一的电学连接。房室结区是一个复杂 的解剖结构，位于Koch三角内。Koch三角边界的前上方山Todaro腱构成，后方是冠 状窦，下方是三尖瓣环。真房室结位于房间隔前上部位，询上组纤维分布心房肌周围, 即快径路纤维。后下组纤维即慢径路纤维向下行至冠状窦口。当房性期询刺激的配 对间期轻度减少（10ms） , AH间期突然增加至少50ms,诊断为房室结双径路。房性期 前收缩下传时，激动阻滞在快径路而循慢径路下传，然后自恢复传导的快径路逆传, 形成典型的AVNRTo少见的情况下，快径路的不应期短于慢径路，与前述相反，激动从 快径路顺传，而从慢径路逆传，可产生不典型的AVNRTo虽然最初认为，折返环局限于 真房室结，但现代观点更多地认为结周心房组织参与了折返环的形成。电生理检查证 实AVNRT不需要心房组织参与而能维持心动过速。
2房室结折返性心动过速的临床表现和心电图特征
AVNRT通常无明显病因，Hayes等报道部分病例有家族倾向，提示为常染色体显 性遗传。大多数不伴有器质性心脏病，在年龄较大患者中，可伴有高血压、冠心病等 器质性心脏病。其发作与终止为阵发性，突发突止性，在少数患者有一逐步终止过程, 首次发病后往往反复发作，并持续多年，但其频繁程度和持续时间并非恒定不变。某 些患者可山饮酒、吸烟、运动或吃刺激性食物等诱发。常见的症状是心悸，无特异性, 同时伴有快速而规则的颈部搏动感以及胸闷、呼吸困难、头晕等。伴有器质性心脏 病有气促、胸痛。部分出现多尿，可能与发作时平均右房压和血浆心房肽升高有关。 体表心电图在窦性心律时可出现房室结双径路存在的征象,表现为：（1）突然和持续 的PR间期延长；（2） PR间期交替；（3）经快、慢径路同时传导所致的双重心室反应。 心动过速发作时心电图上表现为节律规则的窄QRS波心动过速，不同次发作频率可 能是不同的，即使在一次较长的发作中，其频率前后也可有不同。这一变化反映了自 主神经系统对房室结折返环前向和逆向传导影响的变异性，心动过速频率过快时可 以出现电交替。慢2快型AVNRT心电图上逆行P波与QRS波非常接近，P波通常隐 没在QRS波中，但也可在QRS波略前或略偏后。VI导联出现假性R'波，或【1、III、 aVF导联出现假性S波，高度提示慢2快型AY\RT。快2慢型AVNRT时,心电图上RP 间期长于PR间期,P波在II、III、aVF导联呈倒置状,VI、V2和&VL直立，而在I 导联呈双向或位于等电线上。
(完整)室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1 希氏束旁起搏
希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，① 无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；② 发生希氏束夺获前后,希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
室上性心动过速
南京医科大学第一附属医院 邹建刚
如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动过速？如何治疗室上性心动过速？
一、概述
室上性心动过速简称室上速。主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。
（一）、流行病学
发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。
（二）、室上性心动过速的分类
室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波；按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。
