第十一章产后并发症妇女的护理
【章节框架】
1.产褥感染
2.晚期产后出血
3.泌尿系统感染
4.产后心理障碍
发生在急诊室的…
病史：某产妇，产钳助产术后10天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。
查体：T38.9℃, Bp130／80mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。
妇检：阴道黏膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（＋），双附件触痛。
可能的诊断是什么？
造成的原因可能是什么？
应如何治疗和护理？
将怎样避免？
第一节产褥感染
（一）概念
产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。
产褥病率是指分娩24小时以后至10天内，用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓性静脉炎等。
（二）病因
1.感染的诱因任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均可成为产褥感染的诱因。如产妇伴有贫血、产程延长、胎膜早破、胎盘残留、产道损伤、产后出血、手术分娩或器械助产等。
2.感染的来源感染的来源有两种：一是自身感染，正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体；二是外来感染，有外界的病原体侵入生殖道而引起的感染。
3.感染的病原体产妇生殖道内有大量的病原体，以厌氧菌占优势。产褥感染常见的病原体有：需氧性链球菌属、大肠埃希菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、厌氧类杆菌属、支原体、衣原体、假丝酵母菌等。许多非致病菌在特定的环境下也可以致病称为条件致病菌。
（三）临床表现
急性外阴、阴道、宫颈炎
急性子宫内膜炎、子宫肌炎
急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
血栓静脉炎
脓毒血症及败血症
1.急性外阴、阴道、宫颈炎多由于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染，表现为局部的灼热、疼痛、下坠感、伤口边缘红肿、脓性分泌物流出，压痛明显。阴道、宫颈感染表现为黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性。产妇可有轻度发热、畏寒、脉速等全身症状。
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎，两者常伴发。轻型者表现为恶露量多，混浊有臭味；下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。重型者表现高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多，下腹压痛，恶露增多有臭味。有些产妇全身症状重，而局部症状和体征不明显。
3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎局部感染经淋巴或血液扩散到子宫周围组织而引起盆腔结缔组织炎，累及输卵管时可引起输卵管炎。产妇表现为寒战、高热、腹胀、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎。病人出现严重全身症状及腹膜炎症状和体征，如高热、恶心、呕吐、腹胀，下腹部明显压痛、反跳痛，因产妇腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。如脓肿波及肛管及膀胱可有腹泻、里急后重和排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
5.血栓性静脉炎来自胎盘剥离处的感染性栓子，经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎，常侵及子宫静脉、
卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧性细菌为常见病原体，病变常为单侧性。病人多于产后1～2周，继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热，持续数周。临床表现随静脉血栓形部位不同而有所不同。髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢静脉回流，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛（称股白肿）。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。
6.脓毒血症及败血症当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时，可出现严重全身症状及感染性休克症状，如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等，可危及生命。
（四）治疗原则
1.支持疗法纠正贫血和水、电解质紊乱，加强营养和休息，增加蛋白质、维生素的摄入，增强机体抵抗力。
2.抗生素应用抗生素的选择要依据细菌培养和药敏试验结果，注意需氧菌与厌氧菌及耐药菌株的问题。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗，必要时短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力。
3.清除宫腔残留物，对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流。
4.对血栓性静脉炎病人，在应用大剂量抗生素的同时，可加用肝素，并口服双香豆素，也可用活血化瘀中药及溶栓类药物。
5.严重病例有感染性休克或肾衰竭者应积极进行抢救。
（五）护理措施
1.采取半卧位或抬高床头，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散。
2.作好病情观察与记录，包括生命体征、恶露的颜色、性状与气味，子宫复旧情况，腹部体征及会阴伤口情况。
3.保证产妇获得充足休息和睡眠；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；保证足够的液体摄入。
4.鼓励和帮助产妇作好会阴部护理，及时更换会阴垫，保持床单位及衣物清洁。
5.正确执行医嘱，注意抗生素使用间隔时间，维持血液有效浓度。配合作好脓肿引流术、清宫术、后穹隆穿刺术的准备及护理。
6.对产妇出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理，解除或减轻产妇的不适。
7.操作时严格执行消毒隔离措施及无菌技术原则，避免院内感染。
8.作好心理护理，解答产妇及家属的疑问，提供母婴接触的机会，减轻产妇的焦虑。鼓励产妇家属为产妇提供良好的社会支持。
9.作好健康教育与出院指导
（1）建立良好的个人卫生习惯，大小便后及时清洗会阴；勤换会阴垫；指导产妇正确进行乳房护理；产妇使用的清洗会阴用物应及时清洁和消毒，作好隔离预防工作。
（2）教会产妇识别产褥感染复发征象如恶露异常、腹痛、发热等，如有异常情况及时就诊检查。
（3）提供有关产后休息、饮食、活动、服药、产后复查的指导。
学习重点
产褥感染和产褥病率的概念
产褥感染的临床表现
产褥感染的治疗和护理措施
第二节晚期产后出血
（一）概念
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。
（二）病因
