第十一章产后并发症妇女的护理【章节框架】1.产褥感染2.晚期产后出血3.泌尿系统感染4.产后心理障碍发生在急诊室的…病史：某产妇，产钳助产术后10天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。
查体：T38.9℃, Bp130／80mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。
妇检：阴道黏膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（＋），双附件触痛。
可能的诊断是什么？造成的原因可能是什么？应如何治疗和护理？将怎样避免？第一节产褥感染（一）概念产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。
产褥病率是指分娩24小时以后至10天内，用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。
造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓性静脉炎等。
（二）病因1.感染的诱因任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均可成为产褥感染的诱因。
如产妇伴有贫血、产程延长、胎膜早破、胎盘残留、产道损伤、产后出血、手术分娩或器械助产等。
2.感染的来源感染的来源有两种：一是自身感染，正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体；二是外来感染，有外界的病原体侵入生殖道而引起的感染。
3.感染的病原体产妇生殖道内有大量的病原体，以厌氧菌占优势。
产褥感染常见的病原体有：需氧性链球菌属、大肠埃希菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、厌氧类杆菌属、支原体、衣原体、假丝酵母菌等。
许多非致病菌在特定的环境下也可以致病称为条件致病菌。
（三）临床表现急性外阴、阴道、宫颈炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓静脉炎脓毒血症及败血症1.急性外阴、阴道、宫颈炎多由于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染，表现为局部的灼热、疼痛、下坠感、伤口边缘红肿、脓性分泌物流出，压痛明显。
阴道、宫颈感染表现为黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性。
产妇可有轻度发热、畏寒、脉速等全身症状。
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎，两者常伴发。
轻型者表现为恶露量多，混浊有臭味；下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。
重型者表现高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多，下腹压痛，恶露增多有臭味。
有些产妇全身症状重，而局部症状和体征不明显。
3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎局部感染经淋巴或血液扩散到子宫周围组织而引起盆腔结缔组织炎，累及输卵管时可引起输卵管炎。
产妇表现为寒战、高热、腹胀、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎。
病人出现严重全身症状及腹膜炎症状和体征，如高热、恶心、呕吐、腹胀，下腹部明显压痛、反跳痛，因产妇腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。
如脓肿波及肛管及膀胱可有腹泻、里急后重和排尿困难。
急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
5.血栓性静脉炎来自胎盘剥离处的感染性栓子，经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎，常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧性细菌为常见病原体，病变常为单侧性。
病人多于产后1～2周，继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热，持续数周。
临床表现随静脉血栓形部位不同而有所不同。
髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢静脉回流，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛（称股白肿）。
小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。
6.脓毒血症及败血症当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。
当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时，可出现严重全身症状及感染性休克症状，如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等，可危及生命。
（四）治疗原则1.支持疗法纠正贫血和水、电解质紊乱，加强营养和休息，增加蛋白质、维生素的摄入，增强机体抵抗力。
2.抗生素应用抗生素的选择要依据细菌培养和药敏试验结果，注意需氧菌与厌氧菌及耐药菌株的问题。
感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗，必要时短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力。
3.清除宫腔残留物，对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流。
4.对血栓性静脉炎病人，在应用大剂量抗生素的同时，可加用肝素，并口服双香豆素，也可用活血化瘀中药及溶栓类药物。
5.严重病例有感染性休克或肾衰竭者应积极进行抢救。
（五）护理措施1.采取半卧位或抬高床头，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散。
2.作好病情观察与记录，包括生命体征、恶露的颜色、性状与气味，子宫复旧情况，腹部体征及会阴伤口情况。
3.保证产妇获得充足休息和睡眠；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；保证足够的液体摄入。
4.鼓励和帮助产妇作好会阴部护理，及时更换会阴垫，保持床单位及衣物清洁。
5.正确执行医嘱，注意抗生素使用间隔时间，维持血液有效浓度。
配合作好脓肿引流术、清宫术、后穹隆穿刺术的准备及护理。
6.对产妇出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理，解除或减轻产妇的不适。
7.操作时严格执行消毒隔离措施及无菌技术原则，避免院内感染。
8.作好心理护理，解答产妇及家属的疑问，提供母婴接触的机会，减轻产妇的焦虑。
鼓励产妇家属为产妇提供良好的社会支持。
9.作好健康教育与出院指导（1）建立良好的个人卫生习惯，大小便后及时清洗会阴；勤换会阴垫；指导产妇正确进行乳房护理；产妇使用的清洗会阴用物应及时清洁和消毒，作好隔离预防工作。
（2）教会产妇识别产褥感染复发征象如恶露异常、腹痛、发热等，如有异常情况及时就诊检查。
（3）提供有关产后休息、饮食、活动、服药、产后复查的指导。
学习重点产褥感染和产褥病率的概念产褥感染的临床表现产褥感染的治疗和护理措施第二节晚期产后出血（一）概念晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。
（二）病因1.胎盘、胎膜残留多发生于产后10天左右。
2.蜕膜残留正常蜕膜多在产后1周内脱落，并随恶露排出。
若蜕膜剥离不全长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可引起晚期产后出血。
3.子宫胎盘附着部位复旧不全如果胎盘附着面感染、复旧不全可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。
4.剖宫产术后子宫伤口裂开（1）子宫切口感染。
（2）横切口选择过低或过高。
（3）缝合技术不当。
5.感染以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。
6.肿瘤产后滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。
（三）临床表现1.胎盘、胎膜残留临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。
检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2.蜕膜残留临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4.剖宫产术后子宫伤口裂开各种因素均可致在肠线溶解脱落后，血窦重新开放。
多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。
（四）治疗原则1.药物治疗少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持疗法及中药治疗。
2.手术治疗疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。
刮出物送病理检查，以明确诊断。
剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。
阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。
必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，产妇又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。
（五）护理措施1.预防（1）术前预防：剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。
（2）产后检查：产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。
在不能排除胎盘残留时，以进行宫腔探查为宜。
（3）预防感染：术后应用抗生素预防感染。
注意保持无菌操作。
2.失血性休克病人的护理严密观察出血征象，观察皮肤颜色、血压、脉搏；观察子宫复旧情况，有无压痛等。
遵医嘱使用抗生素防治感染，遵医嘱进行输血。
3.心理护理安慰产妇，取得产妇配合，解除恐惧心理。
学习重点产后出血的概念及原因不同原因产后出血的临床特点及治疗产后出血的护理措施和预防第三节泌尿系统感染（一）概念大约有2%～4%的产妇会发生泌尿系统感染，引起感染的病原体绝大部分为革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌为多见，其他有变形杆菌、产气杆菌和葡萄球菌等。
感染途径主要为上行性感染，即细菌从尿道外口侵入，首先感染膀胱，随后再沿输尿管上行感染肾盂、肾盏。
（二）病因1.女性尿道短、直，尿道口与肛门靠近，产后机体抵抗力低，容易造成上行感染。
2.分娩过程中，膀胱受压引起黏膜充血、水肿、挫伤，容易发生膀胱炎。
3.分娩过程中安插尿管或过多的阴道检查，可引起细菌侵入造成感染。
4.产后尿道和膀胱张力降低，对充盈不敏感，或因会阴部伤口疼痛使产妇不敢排尿，造成尿潴留而引起细菌感染。
（三）临床表现1.膀胱炎症状多在产后2～3天出现，产妇表现有尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感或排尿困难；也有表现为尿潴留或膀胱部位压痛或下腹部胀痛不适；也可伴有低热，但通常没有全身症状。
2.肾盂肾炎感染多由下泌尿道上行所致，较常发生在右侧，也可能两侧均受累，产妇症状通常发生在产后第2～3天，也可发生在产后3周，表现为单侧或双侧腰部疼痛、高热、寒战、恶心、呕吐、周身酸痛等，同时伴有尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感及膀胱刺激症状。
（四）治疗原则1.卧床休息，多饮水，保持尿液通畅，每日尿量2000ml以上。
2.抗生素控制感染，保证液体入量。
3.给予清热、泻火、利水、通淋为主的中药。
（五）护理措施1.产后要仔细评估子宫底的高度、恶露量及尿潴留的问题。
采取各种方法使产妇自解小便，提供排尿所需要的环境，用温水冲洗会阴，加压于耻骨联合上方、听流水声或针灸疗法。
2.急性感染期应卧床休息，摄取营养丰富、易消化、少刺激的食物。
鼓励产妇多饮水，每日需饮水3000～4000ml，达到冲洗膀胱的目的。
3.给予敏感有效的抗生素，症状减轻后仍需持续用药，直至感染症状完全消除，需复查尿常规，必要时行尿培养直至确定无菌为止。
4.必要时使用抗痉挛药和止痛药，以缓解产妇不适，对发热及其他症状给予对症护理。
5.给予产妇健康教育和出院指导，减少泌尿系统感染的复发。
