脑室镜手术治疗脑室出血的临床应用

・２６４・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ　ｌｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎ．２００８，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．３　

喉返神经分离出来，在该距离外切除肿瘤，术后未出现声嘶表　

现。　

由于腔镜手术的特点，可能发生特有的并发症，如皮肤淤　

斑、皮下气肿、皮下脂肪液化等。腔镜手术空间压力应维持在　

６—８　ｍｍＨｇ，过低则不足以维持足够的手术空间，过高则可以　产生高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等并发症　Ｊ。本组１例　

因术野显露不满意，将压力升至１２　ｍｍＨｇ，术后出现胸颈部皮　

下广泛气肿，１例因患者较肥胖且皮下隧道建立过程中，顿性　

分离过多，术后出现脂肪液化。　

总之，腔镜甲状腺手术是一种具有明显美容效果的新的　

治疗方法，避免了传统手术所造成的颈部麻木、刺痛等各种感　

觉异常症状及影响美观的手术瘢痕，但要求术者熟悉甲状腺　

的解剖结构，具有开放甲状腺手术的经验、熟练的腔镜操作技　

能和超声刀的正确使用技术。　

参考文献　

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（收稿日期：２００８－０３－０５修回日期：２００８－０４－２１）　

脑室镜手术治疗脑室出血的临床应用　

粱敏汤树洪甘渭河　

（广西医科大学第八附属医院、贵港市人民医院神经外科，贵港市５３７１００）　

【关键词】　脑室镜；脑室出血；手术　

【中图分类号】　Ｒ　６０８；Ｒ　６５１．１　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】　１６７３－６５７５（２００８）０３－０２６４－０２　

脑室出血多因脑实质出血破入所致，少数为原发性脑室　

内脉络丛出血，传统的内、外科治疗病死率高达７０％一　

１００％　。我科在２００３年６月至２００７年１２月应用脑室镜手　

术清除脑室内血肿８０例，取得满意临床疗效，现报告如下。　

１资料与方法　

１．１　临床资料本组患者８０例，男性５６例，女性２４例，年龄　

２１—７３岁，平均５６．３岁。均经头颅ＣＴ扫描证实为脑室铸型　

出血，均为发病１２　ｈ内入院。临床表现为突然剧烈头痛、恶　

心、呕吐，迅速出现意识障碍。病灶单侧瞳孔散大１８例，双侧　

瞳孔缩小２４例，双侧瞳孔散大１０例。ＧＯＳ评分３—８分５８　

例，９—１２分２２例。脑室出血类型按头颅ＣＴ所见共分３型：　

Ｉ型以单侧脑室及第三脑室出血铸型为主１８例；１１型以单侧　

脑室及第三、四脑室出血铸型为主３８例；１１型以双侧脑室及第　

三、四脑室出血铸型为主２４例。出血原发部位：脑室１２例，基　

底节区５２例，丘脑１６例。　

１．２治疗方法发病后３—２４　ｈ内应用脑室镜清除脑室内血　

肿。取前额中线旁开２—３　ｃｍ、发际后２—３　ｃｍ处定点，切开头　

皮长约３　ｃｍ，钻直径２　ｃｍ骨窗，十字型切开硬脑膜，向单或双　

侧脑室置入脑室镜，内镜进入脑室血肿腔时，打开冲洗通道，　

冲洗压力保持在１０—１５　ｃｍＨ：Ｏ以保证脑室不会因血肿被清　除而塌陷，注意不要牵拉靠近血肿壁的血块，以免撕裂血管。　

血肿腔内小血管出血多可用双极电凝烧灼止血。在不损伤血　

肿壁和引起新鲜出血的前提下，尽可能多清除血肿，但不强求　

彻底清除血肿，能达到减压即可。术中力争经脑室孔探入第　

三脑室进行血肿清除。对于原发脑实质出血量较大（＞２０　

ｍＬ）的患者，根据ＣＴ图像，选择血肿面积最大且距皮质最近的　

层面做手术入路清除脑内血肿。手术结束时在内镜直视下放　

置单侧或双侧脑室引流管。术后２４　ｈ内复查头颅ＣＴ，根据结　

果对残存血肿量＞１０　ｍＬ且无明显出血者予血肿腔内注射尿　

激酶，每次２—４万ｕ，３次／ｄ，每次夹管３０　ｍｉｎ一１　ｈ，持续１周，　

复查头颅ＣＴ确认无残留血肿后拔管。　

２结果　

术后２４　ｈ复查头颅ＣＴ，脑室和（或）脑内血肿绝大部分清　

除者（９０％以上）６２例，未发现继发性脑出血；术后７　ｄ复查头　

颅ＣＴ，脑室和（或）脑内血肿绝大部分（９０％以上）清除７４例。　

治疗２个月后随访，参照ＧＯＳ评分：５分（优）２２例，４分（良）　

４８例，３分（中）６例，２分（差）２例，１分（死亡）２例。其中２　

例死于肺部感染，无并发脑积水及颅内感染病例。　

３讨

论　维普资讯 http://www.cqvip.com Ｍ　３　

脑室出血分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。临床　

上见到的脑室出血绝大多数是继发性脑室出血，占全部脑室　

出血的８１．１％一９２．６％Ｄ　Ｊ。脑室及周围组织出血进入脑室后　

可随脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室整个脑　

室系统，严重的形成脑室铸型。脑室内出血绝大多数进入第　

三脑室而堵塞导水管致脑脊液循环通路受阻，从而引起急性　

脑积水，导致颅内压急剧升高，在临床上引发严重并发症，如　

长期昏迷、偏瘫、甚至脑疝等　Ｊ。莫万彬等　报道，脑室系统　

积血后最常见并发症是急性脑积水，发生率高达印％一８０％，　

也是脑室系统积血患者高病死率和高致残率的主要原因。发　

生以上情况时，若不及时进行医疗干预，将相互影响，形成恶　

性循环。而尽早清除第三、四脑室积血被认为是影响治疗和　

预后的关键　Ｊ。治疗脑室出血，传统手术方法主要有骨瓣或　

骨窗开颅血肿清除术，但该手术创伤大，并发症多，可引起新　

的出血灶；还有脑室穿刺置管外引流术，由于此方法仅引流出　

部分血性脑脊液，不能及时地清除脑室内血肿和恢复脑脊液　

循环通路，术后效果不确切。　

与以上传统手术相比，脑室镜清除脑室血肿有突出优势：　

①利用脑室镜特有的观察及照明系统，直视下迅速清除脑室　

内积血，而且血肿清除量大，从而尽可能减少血肿时脑室周围　

重要结构的刺激和压迫。本组患者术后２４　ｈ复查脑内血肿大　

部清除（９ｏ％以上）占７７．５％，术后７　ｄ复查大部分血肿清除　

（９ｏ％以上）占９２．５％，手术效果显著。②脑室内由于脑室壁　

与血肿之间存在一定空间及脑脊液的存在，使脑室内血肿块　

松软，易松动，更适应于脑室镜下清除且很少引发新鲜出血，　

本组患者术后均未见继发性脑出血，效果良好。③脑室镜清　

除血肿能严格控制在血肿腔中央进行，在血肿清除后，可直视　

血肿腔壁，不伤及血肿腔壁造成神经功能障碍。④脑室镜清　

除血肿不仅能清除一侧脑室的血肿，而且可行透明隔造瘘清　

除对侧侧脑室的血肿。内镜同时亦可通过孟氏孔清除三、四　

脑室的血肿。术中利用内镜冲洗装置在大量生理盐水冲洗下　

可绝大部分将脑室内血液冲洗干净，且较彻底地清除积血释　

放的副产物，如凝血酶、高铁离子等　』。本研究结果亦显示因　

及时清除脑室大量积血特别是第三、四脑室积血，可迅速恢复　

患者意识，改善预后。术后患者恢复快，明显提高患者生存质　

量，按ＧＯＳ评分优良率为８７．５％，而死亡率为２．５％。李松　

年　。　报道Ａ组３４例联合应用双侧脑室外引流和腰大池穿刺　

持续引流脑脊液方法与Ｂ组３２例应用单纯采用双侧脑室外　

引流方法治疗全脑室出血铸形的疗效比较，Ａ组死亡率为　

１１．７６％，Ｂ组为３４．３８％。⑤脑室镜直视下放置引流管可提高　

置管的准确性，避免脉络丛阻塞引流管，清除脑室内大部分血　

肿，亦减少引流管阻塞的机会，保证引流管通畅引流，缩短了　

引流时间，避免过久放置引流管导致颅内感染，减少梗阻性脑　

积水发生。　

脑室镜清除脑内血肿原则是在不损伤血肿腔壁、不引起　

新的出血的前提下，尽可能地清除血肿和减少出血。在脑室　・２６５・　

镜手术清除脑室血肿具体操作过程中，应注意以下几点：①选　

择合适手术入路，主要以脑室血肿为主的可以采取经额角入　

路，这可比较顺利清除双侧侧脑室及三、四脑室内积血；对于　

原发脑实质出血量大而脑室内相对较少的，可根据ＣＴ影像，　

选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影作为手术入路　

点。②血肿清除过程中采用３７℃温盐水以１０—１５　ｃｍＨ　Ｏ的　

压力持续冲洗，可对破裂的细小毛细管渗血起止血作用，同时　

保证脑室不会因血肿被清除而塌陷。吸引器负压调节应在　

０．５个大气压以下，术中遇到明显出血时可直视下电凝出血血　

管，如止血较困难时局部喷洒立止血或凝血酶。③操作中要　

尽量保护好脑室壁及室间孔后缘的丘纹静脉与脉络丛，防止　

吸引器损伤室管膜，进入第三、四脑室清除血肿时要避免刺激　

和损伤下丘脑。术中要保持流出道的通畅，避免人为因素导　

致的颅内压增高。④血肿清除要保证始终在血肿中央操作，　

避免损伤血肿壁；在遇到较硬的血块时，务必将内窥镜的导向　

管前端抵住血块，防止在钳碎和吸除血块过程中，剧烈拖动血　

块引起血块深面出血，造成严重后果。⑤术后在内窥镜的引　

导下准确放置侧脑室引流管行脑室引流术，可有效地引流残　

存血块，亦可自引流管注入尿激酶溶解血块或注入立止血或　

凝血酶止血，从而有效预防手术后引流管堵塞引流不畅，促进　

血肿区止血。　

脑室镜手术清除脑室内血肿的方法，作为微侵袭神经外　

科的重要组成部分，可以达到满意效果。但仍有不足之处，如　

管径受阻，视野狭小，深部操作遇到出血较多时，完美止血尚　

有困难，故对血管较多的病变尚需慎重。我们的体会是只要　

熟悉脑室的解剖，仔细操作，掌握手术适应证，这些问题都可　

以很好地解决。　

参考文献　

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