四逆汤,四逆加人参汤的组成配方,功效与作用,临床医案 道医网

四逆汤,四逆加人参汤的组成配方,功效与作用,临床医案道医网【原文】1.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。

……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

（29)2.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。

救里宜四逆汤。

（91)3.病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

(92)4.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

(225)5.少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

（323)6.少阴病，……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

（324)7.大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

（353)8.大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

（354)9.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。

温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

（372)10.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

（377)11.吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

（388)12.既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

（389)13. 恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

(385)【组成】四逆汤：生附子10g 干姜4.5g 炙甘草6g四逆加人参汤：四逆汤加人参10g【煎服】水浸30分，煎40分，约600ml，分3次服，或频频饮服。

【功效主治】少阴病，脉微细，但欲寐，畏寒，下利清谷，四末不温者；或大汗出，或呕吐、腹泻剧烈，出现手足厥冷、脉沉微细等亡阳症状者。

上症至四肢厥冷，躁扰不宁，脉不起者，四逆加人参汤证也。

【加减】1. 兼脉微欲绝，面赤，干呕，咽痛等阴盛格阳、真寒假热证者，倍附子、干姜量。

（通脉四逆汤）2. 寒极格热，药难入口者，加童便、猪胆汁。

（通脉四逆加猪胆汁汤）3.阴阳俱虚，阴阳将脱者，加人参、熟地、当归（景岳六味回阳饮）。

【禁忌】1. 无汗、脉浮紧之手足厥冷者，忌之。

2. 热深厥深之手足厥冷者，忌之。

【类方】1.四逆加人参汤：同可治四肢厥冷。

然四逆加人参汤证阳气虚弱程度较为严重。

2.茯苓四逆汤：同可治四肢厥冷。

不同者，茯苓四逆汤证为阳气虚弱，水饮内停，故水肿、小便不利为其主症。

3. 通脉四逆汤：为四逆汤证，并见脉微欲绝，面赤咽痛等阴盛格阳证之治方，较四逆汤证尤为严重。

4. 当归四逆汤：同可治手足厥冷。

不同者，当归四逆汤证，为血虚寒凝所致，以手足厥冷、脉微细为主，绝无阳虚见症。

5. 四逆散：同为治手足逆冷之方，然四逆散证为肝气不舒，阳气被郁。

必有胸胁胀满，叹息，脉弦等肝郁症状。

6. 理中汤：同可治下利。

所异者，理中汤证为太阴虚寒，无手足逆冷、脉象微细等少阴症状。

7.桂枝加附子汤：同可治汗出不止。

不同者，桂枝加附子汤证为桂枝汤证加表阳虚弱。

其阳虚程度较轻，远不能与四逆汤证相比。

【临床运用】1.治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，及诸虚沉寒等证。

（《医林集要》）2.治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。

（《济生方》）3.凡阴证，身静而重，语言无声，气少难以喘息，目睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒，有如刀刮者，先用艾灸，次服四逆汤。

（《万病回春》）4.前列腺炎。

症见恶寒蜷卧，神靡纳呆，睾丸坠胀，牵引少腹凉麻疼痛，尿频阳痿，舌淡白，苔白根淡黄厚腻，脉沉微细。

（《范中林六经辨证医案选》）5.脑冷；气喘痰鸣；耳肿皮色如常；唇焦舌黑，不渴少神；喉痛畏寒足冷；喉痛身大热，面赤目瞑，舌冷；吐血困倦；齿缝出血；朝食暮吐，完谷不化；足心热不渴尿多；面赤发热，汗出抽掣；大便下血，气短少神；头摇面白少神；背冷目瞑；舌肿硬而青；唇肿赤而不渴；鼻涕如注，面白少神；尿多；周身发起包块，皮色如常；周身忽现红片如云，不热不渴；发热谵语，无神不渴；两目白睛青色；两目赤雾缕缕，微胀不痛；阴霍乱。

（《伤寒论类方汇编》）6. 四逆汤注射液有强心升压，改善微循环的作用。

（《伤寒论方证研究》）7. 急性心肌梗塞。

猝心痛时，面苍白、甚青黑，心悸气短，恶寒冷汗，肢厥，下利清谷或二便失禁，脉微欲绝或结代。

(《岳美中论医集》）8.休克，特别对心源性休克有特效。

（《三部六病精义》）9.足跟夜痛昼止四月，神倦，舌淡苔白腻，脉沉细。

四剂愈。

（《四川中医》1985;4:10)10.狂证。

伴脉沉迟无力，舌红津枯而不渴，喜热饮。

(《吴佩衡医案》）11.便秘。

伴面青，舌黑不燥，脉沉伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。

（《上海中医药杂志》1964;6:41)四逆加人参汤的临床运用1.治元阳虚脱，危在顷刻者。

（《景岳全书》）2.真寒假热。

症见身热目赤，躁甚，不欲饮水，脉洪大无力。

（《寓意草》）3.霍乱吐利，弱性子宫出血，大失血后，脱水及心机衰弱者。

（《古方临床之运用》）4.心动过缓。

（《伤寒解惑论》）5.遗尿。

从小尿床，经久不愈，别无不适。

三剂止。

（《古方新用》6.吐血。

伴无神肢冷，舌胖润无苔，消渴喜热饮，脉细微。

(《治验回忆录》）7.老年痴呆。

症见神时明时昧，畏寒肢冷，舌苔滑，脉沉细无力。

（《刘渡舟验案精选》）8. 夹阴伤寒。

肢冷脉伏，肌肉青紫，面赤烦躁，呃逆频频。

(《杏轩医案》）【浅议】此回阳救逆之方。

临床使用以脉沉迟细，或微欲绝，大汗出，畏寒，手足厥冷，下利清谷为目标。

四逆加人参汤以吐、利、亡血过多，脉微细不起，目眶凹陷，四肢厥冷，冷汗淋漓为目标。

少阴病，为阴盛阳虚之证。

刘渡舟先生云：“若验之于脉，则沉而缓，或微细如丝，按之无神；若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。

”多见于热病后期，邪盛正衰；或汗、吐、下、亡血过甚，津液耗竭；或素体阳虚，寒邪直中者。

历代注家有认为肾阳虚衰，亦有认为心阳虚衰者，余以为临床表现皆为心功能低下之症，故云心阳虚衰为当。

章太炎云：“少阴，心疾也。

”《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危。

”可见心为诸脏之主，若阳气素虚，寒邪直中，或过汗、剧吐、大下、大出血等体液严重减少时，首先表现心脏君主功能低下，进而出现诸脏腑功能低下。

由于心功能低下，有效循环量减少，在外之肌肤四末，无足量血液之温煦，出现肤冷畏寒；在里之胃肠，同样因供血不足，难以腐熟运化水谷，而见下利清谷；大脑因血少而精神萎靡，但欲寐；心脏冠状动脉因缺血而心动悸，心绞痛，心肌梗塞；肺循环亦因之障碍，组织缺氧而喘息短气。

临床观察，背恶寒系心功能低下之先兆；四末厥冷，为心脏供血不足之明征；脉微欲绝乃心衰之危象。

病至于此，十分凶险，为刻不容缓之危症、重症。

急需回阳固脱，补气强心。

迟则阴寒益盛，心阳益衰，必致真阳沉沦，亡阳亡阴。

时下个别医生，不重视辨证论治，一见心脏病，便予活血化瘀，或口服血府逐瘀汤，或输丹参注射液，如此之治，或可暂效，久服必然不效，或反益重，何也？此斤斤于心主血脉而忽视心为阳中之太阳也。

长此以往，必阳气耗损，故补阳应为首务，不可或缺。

危重病症，最终必然出现亡阳、亡阴。

亡阳者，阴盛阳微，症见恶寒肢厥，冷汗如珠，舌淡白润，脉沉微细，宜四逆汤类方救治；亡阴者，阴虚阳盛，症见手足温热，口渴思饮，舌绛无津，脉细数无力，宜生脉散加味救治。

基于阴阳互根，气血同源之理，亡阳可继之亡阴，亡阴亦可继之亡阳。

若阴阳俱亡者，可合二方救治。

张景岳六味回阳饮，即阴阳将脱之治方。

余师李映淮先生对高热持续不退者，或大汗出者，或严重腹泻者（包括腹泻时间较长、或次数较多者），或大失血者，症见面色苍白，恶寒，肢厥，汗出不渴，小便清白，舌质淡白，脉数无力者，即用本方加小量人参服之，既可温阳益气，又可防亡阳亡阴之变。

此外，山萸肉救脱之功甚著，张锡纯云：“脉暴出者，提纲中以为不治，以其将脱之脉象已现。

愚临症数十年，于屡次实验中得出一救脱圣药，功效远过于参芪，即山萸肉一味大剂煎服，无论上脱下脱，阴脱阳脱，奄奄一息，危在目前者，急用生净萸肉三两，急火浓煎一大杯，连连温饮之，多可挽回，继用萸肉二两、生山药一两、台参五钱，煎汤一大杯，徐徐温饮之，暴脱之症，皆可救愈。

”由337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也”可知，不论何因，导致阴阳气不能承顺相接，便可出现厥逆。

如痰厥之瓜蒂散证，饮厥之茯苓甘草汤证，气厥之四逆散证，血厥之当归四逆汤证，热厥之白虎汤证，蛔厥之乌梅丸证。

其临床表现各不相同，四逆汤所治之厥，为阳虚阴盛，呈手足厥冷，或冷过肘膝，前额、耳廓、鼻尖均冷，并有面色苍白，或晦暗，眼眶内陷，口唇色淡，畏寒肤冷，体温低落，困倦嗜睡，晨起面肿，目睛少神，口鼻气冷，息如游丝，自汗不止，小便清白，大便稀溏或下利清谷，小腹冷痛，昼轻夜重，口不渴，舌淡白无苔，或苔白滑润，或灰黑苔，不燥多津，或舌冷，舌淡白而颤抖，或舌绛而质嫩多津，舌强不能伸，脉沉微细等症状。

临症须详细辨识，有的放矢，方能直中病所。

若阴寒盛者，姜附可加大其量，以力挽狂澜。

若有假热者，如面赤喉痛、口糜、齿衄等症者，须冷服之，以防格拒不纳。

大论指出厥症死候有七，难治者四：吐利躁烦者死（296条）；恶寒、身倦、脉不至，不烦而燥者死（298条）；脉微、细沉，自利，烦躁不得卧寐者死（300条）；利不止，无脉，干呕烦，服白通加猪胆汁汤脉暴出者死（315条）；下利至甚者死（345条）；下利，无脉，反微喘者死（362条）；下利后，脉绝不还者死（368条）。

少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，未知从何道出，或从目出者，是名下厥上竭，难治一也（294条）；发热而厥，七日下利者，难治二也（348条）；伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，难治三也（357条）；呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治四也（377条）。

此说可作预后参考，许叔微（《伤寒九十论》）有姜附汤治愈下厥上竭之案例，故不可认定死症而消极观望，放弃治疗。

方中附子强心壮阳，若离日中天，少阴之寒得解，则心阳旺盛，搏动有力，有效循环量增多，脏腑供血改善，心悸、短气等症得以减缓，脉管充盈，微细脉自消。

据药理实验表明，附子主要强心成分去甲乌头碱，可直接兴奋心脏，增强收缩，并有增加心率，恢复窦性心律、ST及T波之作用。

此外，复有抗心肌缺血、缺氧作用。

其强心作用不因煎煮时间延长而减弱，致心律失常作用可因久煮而减弱或消失，故需煎煮40分钟以上。

论其用量，有用500克之案例报道，与药典规定量相距甚远。

用大量者，必有其独到过人之处。

先师李映淮讲述，其父李翰卿治一风心病、二尖瓣狭窄分离术后心衰，症见高度水肿，心悸，喘不得卧，脉数而结，地高辛等药不效，拟：附子1g 白芍1.5g 茯苓1.5g 白术1.5g 人参1g 杏仁1g，一剂症减，门人求胜心切，以十倍量与之，症俱加，复原量与之，效。