甲状腺结节诊治指南.ppt

辅助检查
• 高清晰甲状腺超声检查 • 甲状腺核素显像 • 甲状腺MRI和CT检查 • 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）
16
高清晰甲状腺超声检查
• 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。 • 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲 状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。 • 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需 行此项检查。 • 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、 结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和 颈部淋巴结情况。
桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
14
• 甲状腺球蛋白（Tg）水平测定
• 多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、 恶性没有帮助。
• 血清降钙素水平的测定
• 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者， 应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。
15
6
病因及分类
依病因分为： • 增生性结节性甲状腺肿 • 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 • 囊肿 • 炎症性结节
7
诊断
• 核心：鉴别结节的良、恶性。 • 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。
8
临床表现
• 查体或超声检查发现； • 多数无症状； • 极少数有局部压迫表现； • 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。
23
甲状腺MRI和CT检查
• 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如 甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。
• 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸 骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。
24
甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）
• 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 • 文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95% • 怀疑恶性变者均应进行FNAC • FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于 确定手术方案

5有甲状腺癌家族史第40页共63页dtc术后tsh抑制治疗的作用和副作用第41页共63页tsh的一般认识一方面叐下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素trh另方面又叐到t3t4反馈性的抑制性影响二者互相拮抗它们组成下丘脑腺垂体甲状腺轴第42页共63页tsh不tshrtsh通过不甲状腺细胞膜上的tsh叐体tshr结合促进甲状腺激素的分泌提高甲状腺的摄碘能力幵促进甲状腺激素的合成释放对甲状腺组织的生长分化等起着非常重要的作用
对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制 治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量 ，平均约为1.5～2.5 μg/kg/d；老年（尤 其年龄 80岁以上）患者中，达到TSH抑制的LT4剂量较年轻人低20%～30%。
以体重60KG为例，90～150μg/d
L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病 情况而异。以甲状腺已完全清除者为例 ：年轻患者直接启用目标剂量；年龄50 岁以上的患者，如无心脏病及其倾向， 初始剂量50 μg/天；如患者有冠心病或其 它高危因素，初始剂量为12.5～25 μg/天 ，甚至更少，增量更缓，调整间期更长 ，并严密监测心脏状况。
DTC 术后TSH抑制治疗的作用和副 作用
TSH的一般认识
腺垂体分泌TSH
一方面受下丘脑分泌的促 甲状腺激素释放激素 ( TRH ) 的促进性影响
另方面又受到T3、T4反馈 性的抑制性影响，二者互 相拮抗，它们组成下丘脑腺垂体-甲状腺轴
TSH与TSHR
TSH通过与甲状腺细胞膜上的TSH受体(TSHR)结合，促 进甲状腺激素的分泌，提高甲状腺的摄碘能力并促进甲状 腺激素的合成、释放，对甲状腺组织的生长、分化等起着 非常重要的作用。
TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。
TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症 相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者 ，这种关联性更加明确。TSH>2 mU/L时癌 症相关死亡和复发增加

不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙 素（Ct）检测。
I
所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。
A
超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声 医师的临床经验相关。
C
直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I 或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。
《甲状腺结节和 分化型甲状腺癌
诊治指南》
• 指南概况
• 4 个学会
• 蓝本
– 2009年美国甲状腺学会（ATA）《甲状腺结节和分化型 甲状腺癌诊治指南》
• 参考
– 2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《甲状腺癌诊治和 随访指南》
– 2010年美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床 内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）《甲 状腺结节诊治指南》
– 儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、 甚至远处转移的几率更高。因此，较大 比例的DTC患 儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行 131I治疗。
甲状腺结节的临床评估和处理流程
二、分化型甲状腺癌（DTC）
甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌
美国1989 年～2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍
A
良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。 E
不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑 制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经 E 皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。
131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症 （甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。
A
131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。 建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能。

定期体检：通过甲状腺超声检查、甲状腺功能检查等手段，早期发现甲状腺结节 症状观察：注意观察颈部是否有肿块、疼痛、声音嘶哑等症状 家族史：有甲状腺结节家族史的人应提高警惕，定期检查 饮食调整：注意饮食均衡，避免摄入过多碘元素，避免刺激性食物
治疗原则：根据结节性质、大小、位置等因素制定个性化治疗方案 治疗方法：药物治疗、手术治疗、放射治疗等 随访要求：定期复查，监测结节变化，及时调整治疗方案 健康教育：提高患者对甲状腺结节的认识，加强自我管理，保持良好的生活习惯。
甲状腺结节的治疗： 药物治疗、手术治 疗、放射性碘治疗 等
PART THREE
触诊方法：医生用手触摸患者颈部，检查甲状腺结节的大小、形状和硬度
触诊注意事项：医生应轻柔、缓慢地触摸，避免引起患者不适
触诊结果：根据结节的大小、形状和硬度，判断结节的性质和严重程度
触诊局限性：触诊只能检查表面结节，对于深部结节和微小结节，需要结合其他 诊断方法进行诊断。
PART FOUR
药物类型：甲状腺 激素抑制剂、抗甲 状腺药物等
药物作用：抑制甲 状腺激素合成、释 放，降低甲状腺功 能
药物剂量：根据病 情和患者个体差异 ，调整药物剂量
药物副作用：可能 导致肝功能异常、 过敏反应等副作用 ，需密切监测
手术适应症：结节较大、压迫气管、影响美观等 手术方式：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术等 手术风险：出血、感染、喉返神经损伤等 术后护理：饮食、活动、药物等注意事项
学会放松：学会放松，减轻心 理压力，有助于病情的恢复
保持积极心态：保持乐观、积 极的心态，有助于病情的恢复
保持良好的生活习惯：保持良 好的生活习惯，有助于病情的
恢复
寻求专业帮助：如有需要，可 以寻求专业的心理咨询师进行

患者必须行降钙素测定 若降钙素水平升高应进行重复测定，如果要确定不存在干
扰所致假象，五肽胃泌素或钙刺激实验可提高诊断的准确 性
ppt课件
26
其他检查
如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤蝇监测血 清降钙素、甲状旁腺激素或两者同时检测
＞2个结节的甲状腺肿很少需要行FNA活检 不可对放射型同位素扫描“热”区域进行活检 对可疑结节和可疑颈部淋巴结同时细针穿刺活检
ppt课件
14
复杂甲状腺结节
对实性部分均需进行超声引导下的细针穿刺活检（UGFNA） 细针穿刺活检标本均应进行细胞学检查
ppt课件
15
甲状腺偶发瘤
应根据上述结节的诊断标准进行处理 由CT或MRI发现的甲状腺偶发瘤需经超声评估后在确定是
现为多个结节
ppt课件
返回
5
临床评估与诊断(一)
病史
记录
年龄
MTC、MEN2、乳头状甲状腺癌家族史 头部或颈部放射史 颈部肿块的生长速度 持续性发音困难、吞咽困难、呼吸困难
甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症 状
使用含碘药物或营养补充剂
无症状不能排除恶性可能
t课件
6
临床评估及诊断（二）
体格检查
结节位置、形状、大小、边界、内容、回声类型、血管分布 特点
多发结节性甲状腺肿
应描述—含有恶性肿瘤超声特点的结节（包括：低回声和/ 或边界不规则，长度>宽度，微小钙化，结节内血管分布紊乱）
不应描述—最大的（或占优势的）结节
ppt课件
返回11
细针穿刺活检（FNA Biopsy）指征
如何选择合适细针穿刺活检术的结节 多结节甲状腺的细针抽吸活检 复杂甲状腺结节（实性--囊性）的细针穿刺活检 甲状腺偶发瘤的细针抽吸活检

美国1989 年～2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍
2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位
2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位
1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 3. 2010年度上海市恶性肿瘤报告
DTC初治后10年内复发率最高
1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。
6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.
DTC诊治现状
术式选择 TSH抑制治疗
术后131I治疗
全/近全甲状腺切 除术
见的甲状腺组织残存 • 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状 腺组织（保留＜1g的非肿瘤性甲状腺组织）
甲状腺腺叶切除 +峡部切除术
• 切除患侧甲状腺腺叶+峡部
26
指南推荐：选择术式
推荐2-1 推荐级别：C
DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术 或甲状腺叶+峡部切除术。
•伴双侧颈部淋巴结转移
•对侧腺叶内无结节
•伴腺外侵犯
相 对 适 应 证
•肿瘤最大直径介于1～4cm,伴 有甲状腺癌高危因素或合并对 侧甲状腺结节
•局限于一侧腺叶内的单发DTC， 且肿瘤原发灶≤4cm、复发危 险度低、对侧腺叶内无结节 •微小浸润性FTC
临床证据3： 低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高