甲状腺结节诊治指南
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甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南一、本文概述《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》是一篇旨在为临床医生和患者提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断与治疗全面指导的医学文章。
本文概述部分将简要介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本概念、流行病学特征、诊疗现状以及本指南的目的和重要性。
甲状腺结节是指在甲状腺内发现的肿块，可由多种病因引起，如炎症、囊肿、腺瘤或甲状腺癌等。
分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌和滤泡状癌，其恶性程度相对较低，预后较好。
然而，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗仍然面临诸多挑战，如鉴别诊断的困难、手术方式的选择、术后管理等。
本指南旨在通过总结国内外最新的研究成果和临床经验，为临床医生和患者提供一份全面、系统、实用的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。
通过本文的阅读，读者可以了解甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗原则以及预后评估等方面的内容，帮助医生制定更为合理、有效的治疗方案，提高患者的生存质量，延长其寿命。
本指南也希望能够促进甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的规范化、标准化，推动相关领域的学术交流和临床合作。
二、甲状腺结节的诊断病史采集：详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的家族史、既往甲状腺手术或放射性碘治疗史、颈部放射线照射史等，有助于评估甲状腺结节的风险。
体格检查：通过触诊，了解甲状腺结节的大小、形状、质地、活动度、有无压痛等信息，同时评估颈部淋巴结情况。
实验室检查：甲状腺功能检查有助于评估患者的甲状腺功能状态，如TSH、FTFT4等。
甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测有助于判断甲状腺结节是否为自身免疫性甲状腺炎所致。
影像学检查：超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，能准确描述甲状腺结节的大小、边界、形态、回声特征等，还能评估颈部淋巴结情况。
对于疑似恶性的甲状腺结节，可行CT或MRI检查，进一步了解结节与周围组织的关系，以及有无远处转移。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
近年来，随着人们健康意识的增强，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病率 逐渐升高。为了规范诊断和治疗，美国甲状腺学会（ATA）发布了甲状腺结节和 分化型甲状腺癌的诊断治疗指南。本次演示将对这一指南进行解读，以帮助临床 医生和患者更好地理解并遵循指南。
一、甲状腺结节
甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，可随吞咽动作而上下移动。大多数甲状腺 结节无临床症状，但部分患者可能出现颈部不适、呼吸困难等症状。以下为ATA 指南中关于甲状腺结节的主要内容：
诊断策略
根据患者的病史、体检发现、影像学检查和病理学检查，可以对甲状腺结节 和分化型甲状腺癌进行明确诊断。对于可疑的甲状腺结节，应首先进行超声波检 查，根据影像学特征对结节性质进行初步评估。对于怀疑恶性的结节，需进一步 进行FNA或血清学检测。若FNA结果为恶性，则可确诊为分化型甲状腺癌。同时， 根据患者的年龄、性别、体重、病史及体检发现等，制定个性化的治疗方案。
比较两国指南的异同，可以发现中国指南更加注重疾病的分类和诊断，而美 国指南更加疾病的治疗和预后评估。此外，中国指南在手术范围和放疗方式上具 有较高的推荐力度，而美国指南在个体化治疗和新型药物方面更具优势。
总结来说，中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南各有优点和不 足。中国指南在分类和诊断方面具有一定优势，而美国指南在治疗方法选择上更 具特色。未来，两国指南的改进方向应充分考虑各自特点，互相借鉴，以提高甲 状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗效果和患者生活质量。同时，加强国际合作， 开展多中心临床研究，为制订更加科学、规范的诊治指南提供有力支持。
疾病概况方面，中国和美国的甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病情况存在 一定差异。中国的诊治指南将甲状腺结节分为良性、恶性两类，而美国则采用 Bethesda分类系统，根据恶性风险程度将其分为六类。在疾病诊断方面，两国指 南均强调了超声检查的重要性和细针穿刺活检的价值，但美国指南更加注重分子 标志物和基因检测的应用。
甲状腺结节诊治的指南
这些团块可能由多种病因引起，包括炎症、自身免疫性疾病 、肿瘤等。
甲状腺结节的发病率与年龄分布
1
甲状腺结节在人群中的发病率较高，特别是在 女性和老年人中更为常见。
2
研究表明，4%-7%的成年人和高达19%-35% 的老年人可触及甲状腺结节。
3
甲状腺结节通常在20-40岁的女性中发病，可能 与女性激素水平变化有关。
06
总结与展望
总结甲状腺结节诊治的关键点
准确的诊断和鉴别诊断
对于甲状腺结节的诊治，首先需要明确结节的性 质，如良恶性、功能状态等，以便进行针对性的 治疗。
个体化治疗策略
根据患者的具体情况，如年龄、性别、结节大小 、位置、数目等，制定个体化的治疗策略，包括 密切观察、药物治疗、手术治疗等。
细针穿刺活检的应用
心理疏导与康复指导
心理疏导
针对患者出现的焦虑、抑郁等心理问题，提供专业心理辅导 。
康复指导
根据患者病情，制定个体化康复计划，包括膳食、运动等方 面。
预防复发与再治疗
预防措施
保持良好的生活习惯，避免过 度劳累、精神压力过大。
再治疗指征
对于复发或残留病灶，根据病情 考虑再次手术或药物治疗。
随访观察
对于无法手术或不愿接受手术的患 者，可考虑密切观察或药物治疗。
激素治疗
对于甲状腺功能异常的结节，可采用激素治疗，如左旋甲状腺素片。
04
甲状腺结节治疗后的管理
定期复查与随访
复查时间
建议治疗后每3-6个月进行一次甲状腺超声复查 。
随访频率
对于存在转移或复发的患者，应每3个月进行一 次血清TSH水平检测。
影像学检查
血清TSH水平异常者，建议每6个月进行一次甲 状腺核素扫描。
甲状腺结节的发病率与年龄分布
1
甲状腺结节在人群中的发病率较高，特别是在 女性和老年人中更为常见。
2
研究表明，4%-7%的成年人和高达19%-35% 的老年人可触及甲状腺结节。
3
甲状腺结节通常在20-40岁的女性中发病，可能 与女性激素水平变化有关。
06
总结与展望
总结甲状腺结节诊治的关键点
准确的诊断和鉴别诊断
对于甲状腺结节的诊治，首先需要明确结节的性 质，如良恶性、功能状态等，以便进行针对性的 治疗。
个体化治疗策略
根据患者的具体情况，如年龄、性别、结节大小 、位置、数目等，制定个体化的治疗策略，包括 密切观察、药物治疗、手术治疗等。
细针穿刺活检的应用
心理疏导与康复指导
心理疏导
针对患者出现的焦虑、抑郁等心理问题，提供专业心理辅导 。
康复指导
根据患者病情，制定个体化康复计划，包括膳食、运动等方 面。
预防复发与再治疗
预防措施
保持良好的生活习惯，避免过 度劳累、精神压力过大。
再治疗指征
对于复发或残留病灶，根据病情 考虑再次手术或药物治疗。
随访观察
对于无法手术或不愿接受手术的患 者，可考虑密切观察或药物治疗。
激素治疗
对于甲状腺功能异常的结节，可采用激素治疗，如左旋甲状腺素片。
04
甲状腺结节治疗后的管理
定期复查与随访
复查时间
建议治疗后每3-6个月进行一次甲状腺超声复查 。
随访频率
对于存在转移或复发的患者，应每3个月进行一 次血清TSH水平检测。
影像学检查
血清TSH水平异常者，建议每6个月进行一次甲 状腺核素扫描。
甲状腺结节诊治指南精选和详细讲解
甲状腺结节诊治指南精选和详细讲解甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。
虽能触及，但在超声检查中未能证实的「结节」，不能诊断为甲状腺结节。
体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作「甲状腺意外结节」。
甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。
触诊获得的甲状腺结节患病率为 3%～7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%～76%。
大多数甲状腺结节患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。
部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。
研究显示，甲状腺结节患者如伴有 TSH 水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有 TSH 水平正常或升高者。
多种甲状腺疾病均可引起血清 Tg 水平升高，包括 DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进等。
因此，指南推荐：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH 水平（推荐级别 A）；不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别 F）；直径＞1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，应行甲状腺 I131 或 99T cm 核素显像，判断结节是否有自主摄取功能（推荐级别 A）。
颈部超声可以证实「甲状腺结节」是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供与周围组织的关系情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。
指南推荐：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别A）；超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别 C）。
术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的灵敏度为 83%，特异性为 92%，阳性预测值为75%，假阴性率为5%，假阳性率为5%。
术前FNAB 检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。
指南推荐：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB 是灵敏度和特异性最高的方法（推荐级别A）；超声引导下FNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率（推荐级别B）；经FNAB 仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物（如BRAF 突变、Ras 突变、RET/PTC 重排等）检测（推荐级别 C）。
2023年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)
• （2）过度诊断：高分辨率甲状腺超声，灵敏度非常高，能发现2mm的结节，并能评估甲状腺结节的恶
性可能性（TI-RADS分级）。甲状腺结节通过用手触诊的检出率为３％~７％，高分辨率超声的检出率可 高达20％ ~76％。其中，８％~16％的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。对于超声检查发现的<5mm甲状 腺结节，绝大部分不需要干预，不需要超声引导下的细针穿刺活检（FNAB），目前存在过度诊断、过度 治疗的可能。
等质量证据）
甲状年来，弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多。 • 弹性成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像，主要用于评估组织的硬
度，恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软，是甲状腺结节良恶性鉴 别的补充手段。
超声引导下的FNAB和粗针活检（CNB）
02
甲状腺结节诊治指南
甲状腺结节的评估与筛查
• ➤推荐1：评估甲状腺结节的 最主要目的是鉴别其良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
甲状腺结节的评估与筛查
• 恶性肿瘤筛查的三项原则: • (１) 明确证实患者处于癌症危险， • (２) 证实通过筛查可以发现早期癌症， • (３) 早期诊断可以改善癌症的预后，即减
甲状腺结节的实验室检查
• ➤推荐3：甲状腺结节患者应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲 状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐4：术前血清甲状腺球蛋白（Tg）水平不能鉴别甲状腺结节良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐5：怀疑甲状腺髓样癌（MTC）时测定血清降钙素。（弱推荐，低质量证
• （3）过度治疗：高频彩超发现的甲状腺结节，尤其是有恶性倾向的甲状腺结节，很多病人担心，甲状
腺癌会出现转移，影响治疗效果，甚至<5mm的结节就进行穿刺活检，紧接着进行手术或者消融治疗，原 本可以进行密切观察的甲状腺结节，进行了一系列的操作或手术，实际是浪费医疗资源，让病人承担经济 损失和身体伤害，有过度治疗嫌疑。
性可能性（TI-RADS分级）。甲状腺结节通过用手触诊的检出率为３％~７％，高分辨率超声的检出率可 高达20％ ~76％。其中，８％~16％的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。对于超声检查发现的<5mm甲状 腺结节，绝大部分不需要干预，不需要超声引导下的细针穿刺活检（FNAB），目前存在过度诊断、过度 治疗的可能。
等质量证据）
甲状年来，弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多。 • 弹性成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像，主要用于评估组织的硬
度，恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软，是甲状腺结节良恶性鉴 别的补充手段。
超声引导下的FNAB和粗针活检（CNB）
02
甲状腺结节诊治指南
甲状腺结节的评估与筛查
• ➤推荐1：评估甲状腺结节的 最主要目的是鉴别其良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
甲状腺结节的评估与筛查
• 恶性肿瘤筛查的三项原则: • (１) 明确证实患者处于癌症危险， • (２) 证实通过筛查可以发现早期癌症， • (３) 早期诊断可以改善癌症的预后，即减
甲状腺结节的实验室检查
• ➤推荐3：甲状腺结节患者应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲 状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐4：术前血清甲状腺球蛋白（Tg）水平不能鉴别甲状腺结节良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐5：怀疑甲状腺髓样癌（MTC）时测定血清降钙素。（弱推荐，低质量证
• （3）过度治疗：高频彩超发现的甲状腺结节，尤其是有恶性倾向的甲状腺结节，很多病人担心，甲状
腺癌会出现转移，影响治疗效果，甚至<5mm的结节就进行穿刺活检，紧接着进行手术或者消融治疗，原 本可以进行密切观察的甲状腺结节，进行了一系列的操作或手术，实际是浪费医疗资源，让病人承担经济 损失和身体伤害，有过度治疗嫌疑。
甲状腺结节诊治的指南
病理学检查
细针抽吸活检
通过细针穿刺抽取结节组织进行病理学检查，以明确诊断。
切除活检
对于较大的结节或疑似恶性结节，可能需要手术切除结节进行病理学检查。
其他检查方法
血清学检查
检测血清中相关抗体的水平，如TSH受体抗体、Tg抗体等， 有助于鉴别良恶性结节。
CT、MRI等影像学检查
对于较大的结节或疑似恶性结节，可以选用CT、MRI等影像 学检查辅助诊断。
局部浸润
部分患者可能出现局部浸润， 如侵犯气管和食管等邻近组织 ，导致呼吸困难、吞咽困难和
声音嘶哑等。
转移
部分患者可能出现转移，如转 移到淋巴结、肺和骨等部位，
导致相应症状。
03
甲状腺结节的诊断
初步检查
触诊
医生通过触诊来评估患者的甲状腺结节，包括大小、形状、质地等。
超声检查
这是甲状腺结节的首选检查方法，能够清晰地显示结节的大小、位置、数目 和形态。
04
甲状腺结节的治疗
观察与随访
定期复查
对于诊断明确的良性甲状腺结 节，可每6-12个月进行颈部
超声检查，观察结节的生长速 度及性状变化。
临床观察
对于暂未出现明显症状的甲状腺 结节，可进行临床观察，包括血 清学检查和影像学检查。
避免过度治疗
观察期间应避免过度干预，如不必 要的手术、不必要的治疗等。
02
甲状腺结节的临床表现
甲状腺结节的早期表现
颈部前方不适
患者会感到颈部前方不适，有 异物感，或压迫感。
颈部疼痛
部分患者可能出现颈部疼痛， 严重者可影响日常生活。
甲状腺功能异常
甲状腺结节可能导致甲状腺功 能亢进或减退，表现为心跳加 快、消瘦、乏力、浮肿等。
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组一、概述甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。
甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内扪及的肿块；甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。
两种检查方法的结果有时不一致，如体检时扪及到了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时没有触及甲状腺结节，而甲状腺超卢检查发现甲状腺结节存在。
甲状腺结节十分常见。
触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为３％一７％；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达２０％一７０％。
甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的５％左右。
甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。
二、分类及病因１．增生性结节性甲状腺肿：碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。
２。
肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Ｈｔｔｒｔｈｌｅ细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。
３．囊肿：结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。
４．炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。
极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。
三、临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。
当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。
合并甲状腺功能亢进症（甲亢）时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗，手抖等。
详细的病史采集和伞面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。
病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查和治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢、甲状腺功能减退症（甲减）的症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病２型（ＭＥＮ２型）、家族性多发性息肉病、Ｃｏｗｄｅｎ病和Ｇａｒｄｎｅｒ综合征等家族性疾病史等。
甲状腺结节诊治指南全篇
24
良性结节的超声改变
纯囊性结节
结节内小囊泡占据50%以上结节体积, 呈海绵状改变，99.7%为良性结节
25
甲状腺癌的超声征象
实性低回声结节
微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
结节内血供丰富
结节形态和边缘不规则
26
颈部淋巴结异常超声征象
• 淋巴结纵横比改变 • 淋巴结内不规则血流信号 • 边界不规则或模糊 • 内部回声不均 • 内部出现钙化 • 皮髓质分界不清 • 淋巴门消失或囊性变
超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊 断准确率。
34
超声引导下FNAB的取材成功率提高15%
百
分
P=0.0003
比
•1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和 超声引导组（n=184）。
8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.
20
甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍
甲 状
腺
癌
检
出 率 （ % ）
血清TSH水平（mU/L） •1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH 水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。
4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809–814.
19
甲状腺结节患者TSH水平每增加1mU/L，PTC风险显著升高
PTC %
（ ）
TSH（mU/L） 患者数
• 共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者的血清TSH值低 于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。
良性结节的超声改变
纯囊性结节
结节内小囊泡占据50%以上结节体积, 呈海绵状改变，99.7%为良性结节
25
甲状腺癌的超声征象
实性低回声结节
微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
结节内血供丰富
结节形态和边缘不规则
26
颈部淋巴结异常超声征象
• 淋巴结纵横比改变 • 淋巴结内不规则血流信号 • 边界不规则或模糊 • 内部回声不均 • 内部出现钙化 • 皮髓质分界不清 • 淋巴门消失或囊性变
超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊 断准确率。
34
超声引导下FNAB的取材成功率提高15%
百
分
P=0.0003
比
•1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和 超声引导组（n=184）。
8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.
20
甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍
甲 状
腺
癌
检
出 率 （ % ）
血清TSH水平（mU/L） •1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH 水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。
4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809–814.
19
甲状腺结节患者TSH水平每增加1mU/L，PTC风险显著升高
PTC %
（ ）
TSH（mU/L） 患者数
• 共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者的血清TSH值低 于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。
甲状腺结节诊治的指南
《甲状腺结节诊治的指南》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•甲状腺结节概述•甲状腺结节的诊断流程•甲状腺结节的治疗方法•甲状腺结节的预防与护理•甲状腺结节诊治的展望与挑战01甲状腺结节概述甲状腺结节是指甲状腺细胞异常增生形成的团块，多数情况下无症状，但有时可引起颈部不适、吞咽困难等症状。
定义根据结节的成分、功能、恶性风险等因素，可将甲状腺结节分为恶性结节、良性结节及功能性结节等。
分类定义与分类1发病原因23甲状腺结节具有一定的家族聚集性，可能与遗传因素有关。
遗传因素放射性物质接触史、碘摄入不足或过量等因素也可能导致甲状腺结节的发生。
环境因素甲状腺激素水平异常可影响甲状腺结节的形成和发展。
激素水平诊断方法医生通过触诊可初步判断甲状腺结节的大小、质地及与周围组织的关系。
触诊超声检查可清晰显示甲状腺结节的形态、大小、边界及与周围组织的关系，同时可评估结节的良恶性程度。
超声检查对于疑似恶性结节，可通过细针穿刺活检进行病理诊断。
细针穿刺活检功能性结节可采用核素显像等方法进行诊断，以评估结节的功能状态。
功能显像02甲状腺结节的诊断流程1病史采集23询问患者年龄、性别、职业、居住环境等基本信息。
了解患者是否有头颈部放射治疗史、甲状腺疾病家族史等相关病史。
询问患者是否出现颈部不适、呼吸困难等症状，以及症状持续时间。
检查患者甲状腺是否肿大，是否有结节或肿块。
检查患者是否有淋巴结肿大。
检查患者甲状腺功能是否异常。
体格检查进行甲状腺超声检查，观察甲状腺结节的大小、形态、边界、内部结构等特征。
进行CT、MRI等影像学检查，观察甲状腺及其周围组织的毗邻关系。
影像学检查在超声引导下进行细针穿刺活检，获取甲状腺结节的组织样本。
对组织样本进行病理学检查，确定结节的性质。
细针穿刺活检03甲状腺结节的治疗方法适应症对于诊断不明的甲状腺结节，或者结节较小、无恶性征象，且患者年龄较大、身体状况差，无法耐受其他治疗方法时，可选择观察治疗。
甲状腺结节临床诊疗指南
• 若无临床症状，长期随访即可（BEL 2， 等级 A），建议每年进行一 次超声检查和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检 查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL 3， 等级 C）。
• 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节， 可不随访（BEL 3， 等级 D）。
• 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则 首先甲状腺全切术（BEL 2， 等级 A）。
• 2.4 经皮无水酒精注射（PEI）
• 以下情况推荐使用 PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结 节（BEL 1， 等级 A）；②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法 ）（BEL 1， 等级 A）
• 闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检（BEL 2， 等级
A）
多个可疑结节和淋巴结的 FNA
• 当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA（BEL 3， 等级 C）
• 若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL 2， 等级 B）
• 当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）
恶性结节的超声特点
乳头状癌
滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）
实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节， 可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）
实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血 流信号
等回声或轻度低回声结 节伴结节内血管增生且 有明显的声晕
结节纵横比>1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘
• 以下情况建议重复 FNA： • - 临床或超声有可疑发现（BEL 3， 等级 B） • - 结节体积增长＞50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）。
• 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节， 可不随访（BEL 3， 等级 D）。
• 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则 首先甲状腺全切术（BEL 2， 等级 A）。
• 2.4 经皮无水酒精注射（PEI）
• 以下情况推荐使用 PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结 节（BEL 1， 等级 A）；②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法 ）（BEL 1， 等级 A）
• 闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检（BEL 2， 等级
A）
多个可疑结节和淋巴结的 FNA
• 当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA（BEL 3， 等级 C）
• 若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL 2， 等级 B）
• 当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）
恶性结节的超声特点
乳头状癌
滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）
实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节， 可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）
实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血 流信号
等回声或轻度低回声结 节伴结节内血管增生且 有明显的声晕
结节纵横比>1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘
• 以下情况建议重复 FNA： • - 临床或超声有可疑发现（BEL 3， 等级 B） • - 结节体积增长＞50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）。
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FNAB结果 取材无法诊断或不 满意
结节为恶性的可
能性 1-4% 0-3%
5-30%
可能的病变类型
细胞成分太少或仅为炎性成分
胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺 炎或囊性病变等 细胞增生较活跃或滤泡性病变
良性
不确定
可疑恶性
恶性
60-75%
97-99%
可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤
乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤
“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽 吸活检（FNAB）。 热结节10%
甲状腺核素扫描
“热结节”： 放射性密度高于正常甲 状腺组织
“温结节”： 放射性密度和正常甲 状腺组织相近
“凉结节”： 放射性密度明显低 于正常甲状腺组织
推荐1-7：直径>1cm且伴有血清TSH降低 的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核 素显像，判断结节是否有自主摄取功能。 （推荐级别A）
一般人群中甲状腺结节的患病率
触诊: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸检: 约50% 女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查 治疗史者甲状腺结节的患病率更高 人一生中发生甲状腺结节的危险性为15% 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%
良恶性甲状腺结节的临床处理不同 对患者生存质量（quality of life, QOL）的影 响和涉及的医疗花费也有显著差异。 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。
如淋巴结呈圆形 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性变
高清晰甲状腺超声检查
结节恶性变的特征：
微小钙化 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱
评价：
三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，
29%-77.5% 单独一项特征不足以诊断恶性病变 如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中 一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%
在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查 不优于超声。 拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT 或MRI检查——显示结节与周围解剖结构的关 系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。 CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影 响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，
F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代 谢葡萄糖的状态 并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳 性（敏感性） 18 某些良性结节也会摄取 F-FDG（特异性） 因此，单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别 甲状腺结节的良恶性
甲状腺结节诊治指南
解
读
前
言
2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中 华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头 颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会 决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化 型甲状腺癌诊治指南》 历时1年多，2012年8月8日发布
前
言
四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作 本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋 同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结 节诊断治疗的实践经验 充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有 指南的精华 目前四个学科都能够接受和认可的《指南》 实用性、公认性、先进性、时效性
凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查 但在下述情况下，FNAB不作为常规：
①核素显像为有自主摄取功能的“热结节” ②超声提示为纯囊性的结节 ③超声影像已高度怀疑为恶性的结节
直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB 如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：
①超声提示结节有恶性征象； ②伴颈部淋巴结超声影像异常； ③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史； ④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史； 18 ⑤ F-FDG PET显像阳性； ⑥伴血清Ct水平异常升高。
不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证 证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判
病因及分类
增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤
囊肿
炎症性结节
甲状腺结节是指甲状腺细 胞在局部异常生长所引起 的散在病变 虽能触及、但在超声检查 中未能证实的“结节”， 不能诊断为甲状腺结节 体检未能触及、而在影像 学检查偶然发现的结节称 作“甲状腺意外结节”
强度分级
推荐强度涵义 强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大 于弊 推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊 推荐。基于专家意见
A
B C
D
E
反对推荐。基于专家意见
反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健 康结局弊大于利
F
I
强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对 于健康结局弊大于利
甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）
大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临 床表现。 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压 迫症状
声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
甲状腺癌
①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； ②全身放射治疗史； ③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多 发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、 某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史； ④男性； ⑤结节生长迅速； ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； ⑦伴吞咽困难或呼吸困难； ⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定； ⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。 对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。
对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔 可缩短。 每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈 部超声。
部分患者（初次评估中发治疗者）还需随访甲状 腺功能。
降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病 率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较 低，
因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。
推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 （推荐级别A） 推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性 （推荐级别F） 推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估 中使用血清Ct检测 （推荐级别I）
评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点
触诊与甲状腺超声检查比较
通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；
超声检查可发现小至2mm结节 在体检时未触及结节者，50%超声检查可 发现结节 体检发现的孤立性结节中，50%超声检查 为多发性结节
某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性 鉴别 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能 力与超声医师的临床经验相关 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术 在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其 临床价值有待进一步研究
推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时， FNAB是敏感度和特异度最高的方法。 （推荐级别A） 推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成 功率和诊断准确率。 （推荐级别B）
前瞻性研究证实： 经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标 本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF 突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。 检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状 腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制 定个体化的诊治方案。
推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲 状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子 标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重 排等）检测。 （推荐级别C）
判断甲状腺结节良恶性时须注意
结节的良、恶性与结节的大小无关，直
径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见 结节的良、恶性与结节是否可触及无关 结节的良、恶性与结节单发或多发无关 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变 无关
与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确 率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法： 在同一结节的多个部位重复穿刺取材； 在超声提示可疑征象的部位取材； 在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。 经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功 率和诊断准确性的重要环节。
18
推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作 为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别E）
FNAB诊断甲状腺癌
敏感度 83%（65-98%） 特异度 92%（72-100%） 阳性预测率 75%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%） 假阳性率 5%（0-7%）
FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术， 并帮助确定恰当的手术方案
灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳 性率 。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。 Sn=a/(a+c) 特异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也 称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 Sp=d/(b+d) 阳性预测值(+Pv) ： 是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。 即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率。 +Pv=a/(a+b)*100% 特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。