肛管疾病病人的护理.
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大肠 、肛 管疾 病 病人 的护 理
第一节 解剖生理 概要
【结肠的解剖和生理 】 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠和乙状 结 肠 ， 下 接 直 肠 。
正 常 成 人 的 结 肠 总 长 约 150cm 。
结肠左、右侧的血液供应不同：右半结肠的血液供应来自肠系膜 上动脉，分出回结肠动脉、结肠右动脉和结肠中动脉；左半结肠由肠 系膜下动脉供应，分出结肠左动脉和数支乙状结肠动脉。结肠的静脉 分布与动脉相似，分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉。
结肠的主要生理功能是吸收水分，储存和转运粪便，还能吸收部 分电解质和葡萄糖；吸收功能主要在右侧结肠。结肠能分泌碱性的粘 液以润滑粘膜。结肠内含有大量细菌，这些细菌能发酵、利用肠内物 质合成维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。
【直肠肛管的解剖和生理】 直肠位于盆腔的后部，上接乙状结 肠 ， 下 连肛 管， 长约
12~15cm 。 以 腹膜 反折 为界， 上段 直肠 的前 面和 两侧有腹膜覆盖， 前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。
在直肠与肛周有数个间隙， 其内充满脂肪结缔组织， 是容易发生 感染、形成肛周脓肿的常见部位。①骨盆直肠间隙；②直肠后间隙； ③坐骨肛管间隙； ④肛管周围间隙。
直肠肛管有两个静脉丛：①直肠上静脉丛；②直肠下静脉丛。
直肠的 主要功能是排便， 也能吸收少量水、 电解质、 葡萄糖和部 分药物 ， 还能分泌粘液以利排便。 粪便贮存于乙状结肠。 直肠下端是 排便反射的 主要发生部位， 是排便功能中的 重要环节。
第二节 直肠肛管良性疾病
一、 直肠肛 管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)是指发生在直肠肛管 周 围软组织或其周围间隙的急性化脓性感染并形成脓肿。 多见于青壮 年。 多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。
【病因】 直肠肛管周围 脓肿多数由肛 腺感染引起， 也可由肛周 皮肤感染、 损伤等引起。
【 临 床 表 现 】 因 脓 肿部 位 不 同 ， 临床 表 现 各 具 特 点 ：
1．肛 门周 围 脓 肿 以 肛 周 皮 下 脓 肿 最 多见 ，位 置 表 浅 ，全 身 症 状 常不明显。肛周可有持续跳动性疼痛，排便时加重。病人行动不便， 坐卧不安。局部红肿，有压痛，脓肿形成后可有波动感。 2． 坐 骨 肛管 间 隙 脓 肿 比 较 常 见。 因 坐 骨 肛管 间 隙 较 大 ，形 成 的 脓肿也较大，症状较重。脓肿开始即有全身感染性症状，如乏力、食 欲减退、寒战、高热等。局部从持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛， 有时排便时疼痛加重，里急后重或有排尿困难。直肠指诊，患侧有明 显压痛或扪及有压痛性肿块。
3． 骨 盆 直肠 间 隙 脓 肿 较 为少 见 。 此 间 隙 位 置 较 深， 空 间 较大 ，
因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显。病人可出现持续高 热、头痛、恶心等，严重时有脓毒症表现。局部表现为直肠坠胀感， 便意不尽，常伴排尿困难。直肠指检可扪及局部肿胀、压痛，可有波 动感。诊断主要靠穿刺抽得脓液。
【 处理 原 则 】 发 病 初 期 可 用 抗生 素 控 制感 染 ； 局 部理 疗 ， 热水 坐浴；口服缓泻剂以减轻病人排便时的疼痛。脓肿形成后，应及时切 开引流。
二、肛瘘
肛 瘘 ( anal fistula ) 为 肛 门 周 围 的 肉 芽 肿 性 管 道 ， 由 内 口 、 瘘
管 、 外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。
【 病因 】 大 部 分肛 瘘 由 直 肠 肛 管 周 围 脓肿 引 起 。 脓肿 自 行 破溃 或经手术切开后，溃破或引流处成为外口，原发灶为内口，脓腔逐渐 缩小，脓腔周围的肉芽组织和纤维组织增生形成管道；
【临床表现】
1． 症 状 肛 门 周 围的 外 口 不 断 有 少 量 脓 性 分 泌 物 排 出， 刺 激 肛门
周围皮肤引起瘙痒不适，严重时出现湿疹。较大的高位肛瘘常有粪便 或 气 体 从外 口 排 出。当 外口 堵 塞 或 假 性 愈 合 时，瘘 管内 脓 液 不 能 排 出 ， 再次形成脓肿，可出现直肠肛管周围脓肿症状，随脓肿破溃，脓液外 流 ， 症 状缓 解 。 反 复 形 成 脓肿 是 肛 瘘
的 特 点 。
2 .体征 外口呈红色乳头状突起，压之有少量脓液或脓血性分泌 物排出。直肠指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及 条索样痿管。
3•特殊检查 ①肛门镜检查有时可发现内口。②为判断内口位置, 可自外口注入美蓝溶液，观察填入肛管及直肠下端的白色纱布条的染 色部位。③碘油痿管造影检查可明确痿管走向。
【处理原则】 手术切开或切除痿管。手术时应避免损伤肛门括约 肌，防止肛门失禁。主要方法有①肛痿切开术；②肛痿切除术；③挂 线疗法。 三、肛裂
肛裂(anal fissure )是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成经久不愈 的溃疡。多见于青中年人。
【病因】 长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂 形成的直接原因。
【临床表现】 肛裂病人常有便秘史，典型表现为疼痛、便秘和 出血。
1 •疼痛 为主要症状，表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛。 系排便时干硬粪便直接挤擦溃疡创面和撑开肛管撕拉裂口及排便后肛 门括约肌较长时间的反射性痉挛而引起，常持续几分钟到数小时。
2 .便秘 肛裂多由便秘引起，形成肛裂后病人因疼痛惧怕排便， 反而更加重便秘，形成恶性循环。
3 .出血 每次排便而擦伤或撕拉肛裂时，创面常有少量出血。鲜 血见于粪便表面、便纸上或便时滴出。
局部检查可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”即可明确诊断。 已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦。
【处理原则】 软化大便，保持大便通畅；制止疼痛，解除肛门 括约肌痉挛，促进局部溃疡愈合。
1 .非手术治疗 ①口服缓泻剂或液体石蜡；②局部温水坐浴；。 ③扩肛疗法。
2．手术治疗 适用于非手术治疗 无效或经久不 愈的陈旧性肛裂 者。手术方式包括：①肛裂切除术；②肛管内括约肌切断术。
四、痔
痔( hemorrhoid )是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。痔是常见 病，发病率随年龄增长而增高。
【病因】 病因尚未完全明确，目前有以下两种学说。 ①肛垫下 移学说； ②静脉曲张学说。
【 病理】 根据 痔所 在部 位分 为内 痔、外痔 和混 合 痔三种 。
1．内 痔 位于齿状 线以 上。 由直 肠上 静脉 丛 形成 ，表面为 直肠
粘膜所覆盖。
2．外痔 位于齿状线下方。由直肠下静脉丛形成，表面为肛管皮 肤所覆盖。
3．混合痔 因直肠 上下静脉 丛互相吻 合致齿状 线上、下静脉 丛同 时 曲张 形成 。 内 痔发展到 第三 期以 上时多形 成混合 痔。
【临床表现】
1．便血 为内 痔和 混合 痔的常见 症状 。 其 特 点是 间歇性便 后无 痛性出血。 轻者大便带鲜血或便后滴血，出血量少； 重者呈喷射状出 血 ，可 自行 停止 。 便秘、 饮酒 或进 刺激性食 物可诱 发出 血。 长期 出血 可导致贫血。
2．痔块脱出 第二期以上内痔或混合痔可脱出肛门。
3．疼痛 单纯 性内 痔或外痔 无疼 痛。当内 痔或 混合 痔合 并血 栓形 成、嵌顿、感 染时可出现疼痛。若 形成血栓性外痔，疼痛剧烈，排便、 咳嗽时加剧。
4．瘙痒 痔块脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤 引起瘙痒或湿疹。
【处理原则】
1．非手术治疗
( 1) 一般治 疗 适用 于痔 初期。
2) 注射疗 法 常用 于单 纯性内 痔 （ 3） 胶圈套 扎疗法 可用 于治疗一 、二、三 期内痔。
2、手 术疗法 主要适用于病程长、出 血严重、痔 核脱出、混 合痔 及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。手术方法有痔 结扎术、痔切除术和血栓外痔剥离术。
五、护理
护理评估】 一）术前评估
1. 健康史：①饮食习惯：是否常吃辛辣刺激食物或饮酒；②有无 长期站立、坐位或腹内压增高等因素； ③治疗史； ④有无其他伴随疾 病，如心血管疾病、糖尿病等。
2．身 体状况 了 解疾 病情 况及对手 术的耐受 程度。
形成。
3．心 理状况 病人对疾 病及治疗 方法 的认识 ，对手 术前 配合 、手 术后康复知识的了解程度。
二）术后评估
1．康复状况 术后生命体征及出血情况。
2．术 后不适 疼 痛及 尿潴 留发生情 况。
3．并发症 有无肛门失禁、肛门狭窄或感染等。
护理诊断/问题】
1 ．疼痛 与肛周疾病或手术有关。
2．便秘 与肛周疼痛惧怕解大便有关。
3．潜 在并发 症： 尿潴 留、 肛门失禁 、肛 门狭 窄、 感染 。
4．知识缺乏 缺少有关疾病治疗的知识及术后预防复发的康复知 识。
预期目标】
1．病 人疼痛 减轻
2．病人保持大便正常。
3．病人的并发症得到预防、及时发现和处理。 4．病人掌握有关疾病知识。
【护理措施】
（一）术前护理
1．调 节饮食 多吃新鲜蔬菜、水 果及多饮水，少 吃辛辣食物，避 免饮酒。 1） 局部症状 直 肠肛 管 周 围红 、肿 、热 、疼 痛 情 况，有 无 脓 肿
2） 排便情况 有无排便困难、便血、排便时剧痛。
3） 检查结果 肛门镜检查及有关手术耐受性指标的检查结果。 2．保持大 便通 畅 养成定时 排便习惯。有便秘者，可服 用缓 泻剂 ， 如蓖麻油、液体石蜡等。
3 .热水坐浴 可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，温度为43〜46 C, 每日2〜3次，包括便后坐浴，每次20〜30分钟。坐浴盆应大而深， 能 盛 放 3000ml 溶 液 。
4. 纠 正贫血 因痔而长期、反复便血会导致贫血，严 重贫血者需 予输血。 病人排便时或坐浴时应有人陪伴， 以免因贫血头晕而跌倒受 伤。
5. 肠道 准备 术前三日 进 少渣饮食 ，并口服缓 泻剂或肠 道杀 菌剂 ， 以 预防 感染 。 术 前一日 进 全流 质饮 食， 术前 晚清洁 灌肠 。
6. 皮 肤准备 做好手术野皮肤准备，保持肛门皮肤干净，女 性已 婚病人术前冲洗阴道。
（二）术后护理
1. 病情观察 术后由于创面容易渗血或因结扎线脱落造成出血， 需 定时 观察 血压 、脉搏、 呼吸 及伤 口渗血情 况， 警 惕内 出血的发 生。
2. 疼痛护理 手术后常因肛管括约肌痉挛或肛管内填塞敷料过紧 而引起剧烈疼痛， 可适当应用 止痛剂， 必要时放松填塞物， 并注意防 止伤口受压。
3. 尿潴留处理 肛管手术后，局部因手术、麻 醉刺激、疼痛和肛 管内填塞敷料等原因可造成尿潴留。 可通过诱导排尿、针刺或导尿等 方法处理。
4. 饮食管理 术后 2〜3 日 内进流质饮食， 然后改无渣或少渣饮 食。
5．控 制排便 术 后 48 小时内 服用阿片 酊可减 少肠 蠕动 ，有 控制
排便的作用。尽量避免术后 3 天内解大便，有利于手术切口愈合。若 有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但禁忌灌肠。
6．温 水坐浴 术 后每 次排 便后或交 换敷料前 用 1:5000 高锰酸钾
