胎儿窘迫诊断标准的指南解读备课讲稿

① NST 正常，无高危因素，则继续每天计数胎动( Ⅲ-B)
② NST 正常，有高危因素或临床怀疑FGR 或羊水过少， 24h 内评价BPP 或羊水量，正常则继续每天计数胎动(Ⅲ-B)
③NST 不典型或异常，尽快进一步评价［BPP 和( 或) 宫缩负荷 试验( CST) 以及羊水量的评价］( Ⅲ-B) 。
胎儿窘迫的病因
• 胎儿概慢念性缺氧
（1）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感 染、慢性肺功不全、哮喘反复发作及重度贫血等； （2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血流灌注不足，如妊娠 高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等； （3）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合， 胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。
胎儿窘迫的病理生理变化
子宫概胎盘念单位为胎儿提供氧气和营养，同时排出二氧化碳和其他代谢物。
胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力，当产时子宫胎盘功能失代偿时，会导 致胎儿缺血缺氧（血氧水平降低）。
• 胎儿缺血缺氧会引起全身血流的重新分配，血液分配到胎心、脑等重 要器官。在胎心监护时出现短暂的重复出现的晚期减速。
• 如果缺氧持续，则无氧糖酵解增加，乳酸堆积(代谢性酸中毒)并出现心 肌、脑的进行性损害。
• 如不及时干预，则可能造成严重及永久性损害，如缺氧缺血性脑病甚 至胎死宫内。
• 另外重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后易出现新生 儿吸入性肺炎。
胎儿窘迫的病理生理变化
概念
• 妊娠期慢性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减 少引起羊水过少。
• 脐带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出现反复重度变异减速， 可出现呼吸性酸中毒，如未接触诱因，则可发展为混合性酸中毒，造 成胎儿损害。
胎儿窘迫的诊断
急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早
剥、胎盘功能不良、羊水过少、宫缩过强、产程延长及产妇休克等引
起
1. 产时胎心率异常：
产时胎心率变化时急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期，胎儿电 子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速； 随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到 <110bpm。当胎心基线率<100bpm，基线变异＜＝5bpm，伴 频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局 不良，可随时胎死宫内。
3. 胎儿生物物理评分低：
<=4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧。
4. 脐动脉多普勒超声血流异常：
宫内发育迟缓的胎儿出现进行性舒张期血流降低、脐血流指数升高 提示有胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置 ，提示随时有胎死宫内的危险。
胎儿窘迫诊断标准的评价
国外指南对目前临床常用诊断指标进行了循证评价 包括:
剥、胎盘功能不良、羊水过少、宫缩过强、产程延长及产妇休克等引 起
3. 胎动异常：
缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。
4. 酸中毒：
采集胎儿头皮血进行血气分析，若PH<7.20（正常值7.25~7.35）， P02<10mmHg(正常值15~30mmHg)，PCO2>60mmHg（正常 值35~55mmHg）,可诊断为胎儿酸中毒。胎儿窘迫来自断标准的评价胎心电子监护
NST
• NST 预测胎儿出生时代谢性酸中毒的阳性预测值仅为44%。 在具有高危因素的孕妇中应用NST 进行产前监护可以明显 减少死胎的发生，但NST 有反应型在随后1 周内的临床意 义存在0.3%的假阴性率和50%的假阳性率。
可以同时使用或分等级使用，选择有赖于对胎儿危险的认识、 实施监测人员的经验、以及可得到的仪器支持而定。
胎儿窘迫诊断标准的评价
胎动计数
1. CARDIFF 法 上午9 时开始，孕妇卧位或坐位计数胎动，记录计数10次胎动所 需时间，12h内应计数到10次胎动。
2. SADOVSKY法 进餐后1h，孕妇卧位计数胎动，至少应该感到4 次胎动。
胎儿窘迫的诊断
慢性胎儿窘迫：主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重
。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致胎盘功能减退及
某些胎儿自身异常
1. 胎动减少或消失：
胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，临产常见胎动消失24 小时后胎心消失。
2. 产前胎儿电子监护异常：
胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。
胎儿窘迫诊断标准的指南解读
胎儿窘迫(fetal distress)的概念
传统意义上，胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、 酸中毒危及其健康和生命的综合状态。
ACOG产科实践专家委员会就目前广泛使用的“胎儿窘迫”作为产前、 产时诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及 非特异性。 认为即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生 时Apgar 评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。 因此建议最好使用“胎儿状况不良”一词代替“胎儿窘迫”，并详细 描述出其不良表现( 如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动 过缓、晚期减速、低生物物理评分) 。
2. 羊水胎粪污染：
10%~20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是 胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不 需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会 引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。
胎儿窘迫的诊断
急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早
•产时胎心监护 •产时胎心监护 •羊水胎粪污染程度 •出生时低Apgar评分
胎儿窘迫诊断标准的评价
产前胎儿监护
产前监护手段分为4类，包括：
•母体对胎儿活动的评价 •有或无诱发宫缩时的胎心宫缩监护(cardiotocography，CTG) 评价 •胎儿行为和( 或) 羊水量的超声评价 •胎儿多普勒脐血血流速度评价
• 对可能出现不良围产结局的高危孕妇，自26 ～ 32 周始应每天监测胎 动(Ⅰ-A)
• 无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应该知晓晚孕期计数胎动的重 要性，自觉胎动减少时立即计数胎动( Ⅰ-B)
胎儿窘迫诊断标准的评价
胎动计数
• 如胎动＜ 6 次/2h，应进一步对母体、胎儿做出全面评价，包括 无应激试验(NST) 和( 或) 生物物理评分( BPP) ，在采取干预措 施前排除胎儿畸形( Ⅲ-B)