手术室护理质量考核标准
项目 体 温 40 分 护理文书书写质量考核标准 基本要求 体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量 位。 在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死 亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科 室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。 体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨 月或者年度，填写月、日或年、月、日。 体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开始数，直至出院。 手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手 日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。 患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情 况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸， 返院后的体温、脉搏与外出前不相。 体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。 体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下 次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温 化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用 笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。 脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器 听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。 在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。 呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相 列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画 ，不写次数。 大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量 按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。 血、体重的 血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入 院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相 内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。 精品文档 缺陷内容及扣分标准 一不符合要求扣 1 分 物理降温后体温没制或制不 正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与 病情不符，无复制扣 2 分。 一不符合要求扣 1 分
手术室护理质控标准 一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。 二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清 洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。 三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。
5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。 四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注 送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续， 不丢失。 五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、 使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特 殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒， 不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒
护理安全管理质量评价标准 内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得 分 管 理 制 度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士 有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料 发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教 训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安 全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料 严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场 环 节 管 理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人 静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分 意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分 输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对， 医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料 有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料 院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录 尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人， 未做到不得分 消毒剂使用管理规范 2 查现场 各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场 查记录 设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分 护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士 一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场 护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分 消 防 治 安 管 理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士 消防器械定位放置 2 查现场 氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分
护理质控检查标准 科室： 得分： 检查人： 检测时间： 注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得 分 管 理 制 度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士 有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料 发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教 训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安 全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料 严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场 环 节 管 理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人 静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分 意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分 输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对， 医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料 有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料 院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录 尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人， 未做到不得分 消毒剂使用管理规范 2 查现场 各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场 查记录 设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分 护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士 一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场 护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分 消 防 治 安 管 理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士 消防器械定位放置 2 查现场 氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分
手术室护理质量考核标 准86730
护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分） 二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责， 负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）
三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分） 四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）
科别 项目 体温单10分 长期临时医嘱单24分 输液卡17分 危重护理记录29分 病室报告20分 护理文件书写质量考核标准 年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分 值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分 字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分 时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查 一名患者未建立 扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分 规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分 完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分 乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分 态变化 10、因抢救不能及时记录时，能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分 后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分 情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分 和连贯性
医院护理质量考核评分标准 护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查
护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分
第四章 手术室专科护理质量评价指标 一、 手术标本合格率 1、 指标名称：手术标本合格率 2、 指标定义：单位时间内送检手术标本合格的例数占同期送检手术标本的总 例数的比例。 3、 指标类型：过程指标 4、 对象选择：单位时间内所有需要送检的标本 5、 指标意义：手术标本合格率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护 理管理质量的水平。监测该指标，可使护理管理者了解手术标本送检情况，通过分析手术标本送检缺陷，采取有效护理干预措施，最大限度减少手术标本送检缺陷，确保手术标本正确合格，患者安全。 6、 相关概念： 手术标本: 是指凡在手术室内实施手术所取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等，时医生对病人疾病下一步诊断治疗和判断病情预后的重要依据。（本核查针对的病历标本是指有医学诊断意义、需送病理检验的手术标本） 7、 单位时间：根据单位自身情况可以采用天或周。 8、 基本公式： 手术标本合格率= 数 单位时间送检标本的总格数 单位时间内送检标本合×100% 分子：单位时间内送检手术标本合格的例数 分母：取同期送检手术标本的总例数 9、指标改善：数值提高或稳定在自身基线水平 10、手术标本安全核查表
出现一项*标注条目视为标本不合格，其他项目达80%视为标本合格
二、 手术安全核查执行率 1、指标名称：手术安全核查执行率 2、指标定义：单位时间内执行核查病人数占同期需核查病人总数的比例。 3、指标类型：过程指标 4、对象选择：单位时间内所有手术病人 5、指标意义：手术安全核查执行率反映了患者医疗护理安全状况。监测该指标，可使管理者了解手术核查情况，通过分析手术患者安全执行情况，以确保正确的患者、正确的部位、正确的手术方式。 6、 相关概念： 手术安全核查：是手术患者在麻醉开始前、手术开始（切皮）前、患者离室前由手术医生或麻醉医生主持，手术室护士共同参与对患者身份、手术部位等内容进行核查的工作，时世界卫生组织在病人安全行动：“安全手术，拯救生命”，并推出手术安全核对制度。 7、单位时间：根据单位自身情况采用某一时段 8、 基本公式： 手术安全核查执行率 =同期需核查病人总数 查病人数 单位时间内执行正确核×100% 分子：单位时间内执行正确核查人数，正确核查需以下13个核查项目内容均包括，一项未执行视为未执行 分母：同期需核查病人总数 9、指标改善：确保执行率100% 10、 手术安全核查执行情况检查表
护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准（ 100 分） 项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起查看护理会议记录本，缺一次扣 1 分；无记录此项不得分；提问护 执行力 5 分到上传下达的作用。士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣 1 分；不知道此项不得分。 病区 实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看，及检查资料 10 分污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，无账目本项不得分，清点不及时扣 1 分；物品放置混乱一处扣 1 分； 管理 定期清点；各种资料统一、规范。资料未按规定整理、放置扣 1 分。 管理 10 分管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区查看资料，及落实情况。 制度的制度、管理办法，及时更新且落实到位。制度不健全扣 2 分；更新不及时扣 2 分；落实不到位每项扣 2 分。 护士长 记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时查看记录资料。 5 分落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月 5 号前上报护记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5 分；计划未落实扣 1 分； 手册 理部。月报表不及时上报每次扣 1 分 检查 10 分有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记实地查看，及抽查护士知晓 记录录。缺一次扣 1 分；记录不真实一次扣 1 分；无记录不得分。周计划 5 分有周计划，安排合理，落实到位。无计划不得分；落实不好一项扣一分。 落实 了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员查看资料及提问 10 分工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者六查房落实不到位扣 3 分，对病区内患者动态及危重患者病情不了 六查房 的抢救和治疗。解扣 2分。 岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际 岗位 10 分超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排工作是否相符。 职责班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项 扣2分。
医院护理质量考核标准文本1 质量概述： 1．质量是组织生存进展的基础 2．是医院治理的核心工作 3．是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证 4．是提高医院核心竞争力的重要举措 护理质量定义 护理质量是指护理人员为病人提供技术和生活服务的过程和成效，以及满足服务对象需要的程度 护理质量治理的定义 护理质量治理是按照护理质量形成的规律，运用打算、组织、和谐、操纵等治理职能，对护理质量系统实施的治理 护理质量标准定义 护理质量标准是依据护理内容、特点、流程、治理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法 医院护理质量考核标准 基础护理消毒隔离病区治理专科护理 危重病人护理护士行为规范引流管类各类仪器操作 护理文件书写重点科室静脉置管 护理安全治理优质护理服务气道护理 基础护理质量考核标准 1.护理级不与医嘱、病情、病人一辈子活自理能力相符 2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士“十明白”（床号、姓名、年龄、病情、 治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实施全程、连续、无缝隙护理 3.病人床铺整洁干燥、平坦、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁物品摆放整齐；床下无杂物；便器、 脸盆、鞋子等物品规范放置 4.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平坦无 污垢 5.住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6.长期卧床病人，依照病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周一次头发护理 7.卧床护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒服体位，保持患者 功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位显现血液循环障碍和皮肤破旧。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定 8.饮食护理：明白患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，落实餐前洗手及清洗餐 具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观看胃肠道反应 9.排泄护理：写出卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部 皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观看尿液的颜色、性质及量，并做好记录 10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的 病人下床、入厕等活动 11.依照医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，专门情形做好交接班 12.输液卡签字规范。输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVC、留置针敷贴上签名及 穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡 13.定时巡视病人，主动观看病人的病情，及时更换液体、拔针
手术室护理质量控制 手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组： 组长：祁国群 副组长：王广云刘小芳 组员：各手术配合组组长 二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 2：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等 三、手术室护理质控方法： 1、每周确定一项质控重点。 2、每周组织一次质控活动，并记录 3、每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。 四：手术室质控标准： 见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等 各级护理人员学历统计 各级护理人员职称统计 各级护理人员职责 各种护理规章制度
各种护理规章制度 护理部第一季度工作计划 2007年护理部工作计划(例表)护理部上半年工作总结护理行政查房质量检查标准 护士长例会记录本 护士长例会签到表护士长请假记录护士长例会记录护理安全 护理人员变动名单 医院职工内部调动审批意见表院内护理人员调动记录护理人员参观登记 文件目录
护理工作大事记 业务管理档案 疾病护理常规目录 疾病护理常规 密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准护理工作管理委员会 护士委员会会议记录 护理质量控制管理体系模拟图 护理质量控制反馈单 护士长竞聘流程 临床护士长考核评分标准 护士长竞聘选票 护士长岗位竞聘申报表 护理（临床）业务查房质量评分标准 护理业务查房记录
护理质量考核标准 基础护理质量考核及评分标准标 准考核办法评分标准考核标准分 一、执行分级护理制度 1、执行分级护理～护理级别、饮食、诊断与医嘱相符。 5 2、根据护理级别及时观察病情～护理记录及时准确。 3、护理级别标识清楚。一级护理红色?～二级护理兰色?。二、落实经管护士负责制 1、责任护士全面负责病人治疗、护理、健康教育、病房管理等工作。 实地查看 2、熟悉病情～当班护士做到“七知道”包括:床号、姓名、病5 情、诊断、治疗、护理、饮食。,抽考1人, 查看护理 3、落实饮食护理、病人或家属知道饮食要求。,询问病人或家属, 记录 4、认真执行各专科护理常规和专科操作规程。,抽考1人, 三、输液管理 查输液卡 1、经常巡视～输液卡签字规范、字迹清晰、整洁。 2、输液卡上滴数与实际相符～误差不超过10滴。 5 查登记表 3、静脉留置针及特殊静脉穿剌管道管理符合要求。,保持管道通 畅～固定正确、无扭曲～敷贴粘贴牢固、无过敏。, 缺一项扣一现场抽考四、基础护理质量与健康教育 ,查病人10人, 分常规 1、落实晨、午间护理～坚持湿扫。 10 一项不合要流程 2、科室每周大换床单一次。求扣0、5 3、床头柜、床边椅、床下物品放置规范～地面无杂物。分询问病人 4、窗帘、隔帘规范～减少陪伴、保持病区安静。或家属 5、做好病人的生活护理～保持三短六洁。,头发、胡须、指甲短, 口腔、头发、皮肤、会阴、手足、床铺及单位清洁, 6、加强皮肤的观察与交班～及时上报“皮肤损伤/难免压疮登记表”预防压疮的发生。 7、护士长掌握科内情况～护理操作时注意保护病人隐私。 8、实行首问负责制～避免患者呼叫和护士坐办公室现象。 9、保持各引流管的通畅～固定正确无扭曲～管壁清洁～定时冲洗～更换符合要求。 10、加强与病人沟通～做好健康教育工作。,询问病人2人, 5 五、工作流程 1、严格执行入院、出院、转科、转院、接送手术病人、健康教育等工作流程。 2、危重病人实行护送、陪检制度。 3、“五到”床头:包括医、护、饮食、水、药到床头。 4、特殊用药送药到手～看服到口。 5、发整板药品有登记～责任护士和家属有签名～服用有指导。,询问2名病人服药指导情况, 基础合格率?95%,?90分/人为合格, 病区管理/安全管理考核及评分标准标 考核办法评分标准考核标准准分一、制度与岗位职责落实 10 1、科室成立质控小组～有质控方案～自查有记录。 2、科室有专人负责教学管理～有培训计划～考核有记录。 3、护理人员坚守岗位～着装规范。仪表整洁～态度和蔼～微笑服务。 4、班次安排合理～实行弹性排班。 5、认真落实和执行核心制度与岗位职责。,抽考1人, 二、病区要求 5 1、病区单元摆放规范、整齐。 2、护理标记醒目、规范。 3、窗帘、隔帘整齐、清洁、规范。
护理文书书写质量控制标准 一、重缺 1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录； 2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录； 3.病危病人未按要求每班记录病情一次； 4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型； 5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录； 6.护理记录与病情严重不符。 二、中缺 1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师 签名，同事之间相互代签名，书写签名。 2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。 3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记 或特护单无降温后的体温记录； 4.房颤病人三测单未绘制； 5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录； 6.抗菌素皮试无结果或无两人签名； 7.输液卡签名不及时； 8.输液执行卡无配药、核对者签名； 9.临时医嘱无执行时间及执行人签名； 10.ST医嘱未在15分钟内执行； 11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要 的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容） 12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录； 13.未总“日间小结”或“24小时总结”； 14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）； 15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字； 16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休 息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。 17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等） 18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次； 19.告病重无病情记录； 20.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）
手术室护理质量管理与监测 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识 （2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。 （3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。 （4）外科手消毒：随机抽考护士一名 （5）医疗废弃物分类处置。 2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责 （2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容 （3）执行《手术安全核查》制度并有记录 （4）有手术患者标本管理制度、实施记录 （5）建立并实施手术中安全用药制度 （6）建立并实施手术物品清点制度 （7）有手术患者交接、核查护理记录 护理主要检查点： 工作流程：外来器械管理流程 岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责 （1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度 （2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目 （3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容 （4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名 （5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理） （6）手术物品清点有制度，查看落实情况
护理文书书写质量考核标准
脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 一项不符合要求扣1分 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○” 表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像。 呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼 吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑 笔画，不写次数。 大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。 ⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。 11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。 入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单 相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。 危重护理记录 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱 要求或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观 情况和履行告知的内容。 记录未体现专科特色或告 知内容、护理措施记录不全（各 种引流管无护理措施记录、基础 护理操作无记录等）一处扣2 分。 采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。食物含水量和每次饮水量应及时准确 记录实入量。 输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。静脉给药要注明给药剂量、时间、 方式、速度及部位等。特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用 药后反应。 静脉给药及特殊用药记录 内容不全；出入量记录不准确； 剩余药液未注明原因；皮试后过
[护理文书书写质量考核标准] 护理文书书写质量考核标准100分项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单 40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字，不写计量单位。 一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）， 1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。 体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。 物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分. ⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
手术室护理质量管理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
手术室护理质量管理 手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理知识，健全的制度和严格的无菌技术，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。 怎样才能高质量高水平地把好关，主要是抓好以下几个方面。1无菌技术 无菌技术是手术室工作质量的重点，也是手术室感染中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 手术室工作质量控制：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染器械、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、
桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过 200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 手术物品消毒灭菌的：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。 无菌操作技术的：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。 2器械保管及维护情况 一般器械由专人保管，定期保养，精密仪器定位、定人专管，采用登记本，由使用者签名，消耗性敷料定人负责，及时制作补充。
护理文书书写质量考核标准 护理文书书写质量考核标准100分项目 基本要求缺陷内容及扣分标准 体温单 40 分 体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字，不写计量单位。 一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。 体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。 物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分. ⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。 患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复制标记扣2分。 ⑸常规体温每日15:00测试1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。