最新经皮椎体后凸成形术.幻灯片课件

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既往史
• 既往：类风湿、白内障手术史 • 过敏史：无
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专科检查
• 胸腰段脊柱后凸畸形，腰部压痛明显，活 动受限，双下肢感觉运动正常
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• 患者于2016-1-21 在局麻下行经皮穿刺球囊 扩张椎体成形术，11:10术毕回室。患者神 志清醒，呼吸平稳，生命体征平稳，术区 敷料干燥，双下肢感觉运动良好，无留置 尿管，小便自解。予平卧位休息，吸氧， 心电监护，遵医嘱给予预防感染，补液等 对症治疗。指导患者进食清淡易消化食物， 多饮水
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骨水泥外溢的观察
• 早期最严重的并发症为骨水泥外溢。术后6 小时内要严密观察双下肢的感觉、活动、 肌力的情况，如有感觉、活动、肌力的异 常，神经根的疼痛，应及时报告医师，并 给予对症处理。
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护理问题
疼痛 与骨折有关 焦虑 与害怕手术风险及担心预后有关 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 舒适度的改变 与疼痛、卧床有关 术后潜在并发症：肺栓塞、脂肪栓塞、感染 有跌倒的危险 与术后第一天下床体位性低血
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• 患者术后第一天，患者诉腰部疼痛缓解， 生命体征平稳，遵医嘱予萘普生、仙灵骨 葆对症治疗，并于钙尔奇、骨化三醇抗骨 质疏松治疗。
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椎体成形术概念
通过椎弓根或直接向椎体内 注入人工骨方法
• ●增强椎体强度和稳定性 • ●防止塌陷 • ●缓解腰背疼痛 • ●恢复椎体高度
受手术的高龄患者；
(4)合并神经系统损伤的椎体爆裂性骨 折；
(5)局部皮肤有感染者 ;
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总之，对任何患者，医生应综合权衡手

• 1998年，美国食品药品管理局(FDA)批准PKP应用于临床，并 于2002年进入我国。
• 2011年6月19日，在中国知网(CNKI)中以关键词 “椎体成形术” 检索，2000年—2011年共有2182条记录。
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脊柱的解剖 一、脊柱的骨性结构
• Thoracic/胸椎 • Lumbar/腰椎
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次发生骨折。
椎体的强度：指椎体在发生塌 陷之前所能承受的最大应力。
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脊柱的相关生物力学
椎体刚度的恢复被认为是 与止痛效果相关的力学参 数。PVP与PKP术后为使病 变椎体获得稳定，理想状 态是恢复或接近正常椎体
的刚度和强度。
椎体的刚度：指椎体在外力作 用下抵抗变形的能力，刚度越
高，椎体表现得越硬。
• 1989年，Kaemmerlen P将PVP应用于椎体转移瘤，起到了 满意的镇痛和稳定患椎的效果。
• 1990年，PVP创始人Dearmomd H首次将PVP应用于治疗骨 质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)
• 截止2000年，美国共有超过1000名椎体疾病特别是OVCF患 者接受PVP治疗。
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PVP与PKP的发展史
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脊柱的解剖 一、脊柱的骨性结构
椎体 椎弓根 横突
棘突
椎孔
上关节突
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脊柱的解剖 一、脊柱的骨性结构
进针点
小关节
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脊柱的解剖 二、椎管内结构
椎管内结构包括脊髓、脊膜、硬脊膜及血管
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脊柱的解剖 三、脊柱的血管
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脊柱的解剖相关生物力学
椎体强度的恢复或增强是 评价PVP和PKP效果的最常 用测量指标，它有助于预 防或避免已修复的椎体再
椎体成形术(PVP) 椎体后凸成形术(PKP)

发展地看待禁忌症
治疗经验的积累与适应症范围的不断扩大 禁忌症已发生改变 从前的禁忌症已变为相对禁忌症或适应症
治疗目的
增强椎体强度和稳定性 防止塌陷 缓解腰背疼痛 恢复椎体高度
可能的止痛机制
患椎强化后刚度和强度恢复，消除了 骨折微动
调配的灌注剂中的未聚合的单体有细 胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用
椎体后凸成形术
两者比较
椎体成形
疼痛去除：>90%
椎体后凸成形
疼痛去除：>90%
稳定骨折
稳定骨折
不能矫正后凸畸形 恢复椎体高度差
高压注入，骨水泥渗漏率较 高 危险性较大
矫正后凸畸形 恢复椎体高度好 （急性骨折）
扩张产生空间 明显减少骨水泥漏出率
手术适应症
最佳适应症：
具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折
扩大适应症：
有症状的椎体血管瘤 椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤 淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等
禁忌症
绝对禁忌症： 伴有与患椎压迫椎管相关的神经症状 靶椎体骨髓炎（感染） 无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折 患有凝血障碍性疾病者 对骨水泥或显影剂过敏者
禁忌症
相对禁忌症 与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛 脊柱骨折造成椎管容积变小 肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小 弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能 确定致痛椎体。 椎体后壁骨质破坏或不完整者 椎体压缩程度大于80%，确实无安全穿刺 入路者 不能较长时间俯卧而难以耐受手术者
经皮椎体成形术
历史发展
1984年（1987年文献正式报告）法国神经放射医 生Galibert和Deramong首先对C2椎体血管瘤用 15G穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛 效果，将该方法命名为经皮椎体成形术。

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脊柱压缩性骨折
注入骨水泥
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术前
术后
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术后
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背景
椎体骨折时骨质疏松症患者最常见骨折 严重影响生活质量和生存率 微创椎体强化技术开创了这类骨折治疗新纪元 94年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术 98年美国FDA批准应用于临床,99年生产 接受该手术的患者已超过230，000人 手术椎体超过270，000节段
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手术器材
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术前透视定位伤椎
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尖刀切开皮肤，穿刺针穿刺伤椎
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插入导针，退出穿刺针
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顺导针扩张钉道，放置工作套筒及扩张器
顺导针扩张钉道，放置工作套筒及扩张器
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扩髓
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放置顶杆顶推
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球囊扩张
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调配骨水泥
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向双侧球囊扩张后间隙内推注入骨水泥
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拔除工作套筒，切口及术后影像
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压脂像出现高密度影
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对不能行MRI检查者可行核素骨扫描结合 CT判断责任椎体
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术中透视穿刺安全性高
G臂机 引导下脊椎穿刺， 这是一种安全可靠方法。 引导下脊椎穿刺具有 命 中率高，损伤重要组织 和器官可能性小的优点
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PKP工作原理
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手术方法
采用气管插管麻醉，放置u型俯卧垫
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贴敷伤口
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术后复苏
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病例1
张某某，女，78岁， 第八胸椎骨折 背部疼痛，无法坐起，
翻身疼痛加重，睡眠 差
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病例2

29名VCF病人，总有效率达90％。（1）的一组连续骨质疏松病人，38人70 个椎体， 63﹪的病人取得了明显的疼痛减轻，32﹪的病人有中等程度的疼痛减轻，只有5％的 病人无效。（8）应用肌肉骨骼效果数据评价与管理量表（The Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management Scale ，MODEMS）对30例病人进行了 测评，术后两周的治疗评分（P＜＝、疼痛及失能（P＜＝、身体功能（P＝）和精神 功能（P＝）方面均有显著改善，在术后15-18个月的随访中，仍有22/23的病人对治 疗效果表示满意，说明这种方法可以提供长期的疼痛缓解效果。（9）对连续75个4092岁，平均74岁病人，122个椎体进行了回顾性研究，分别对术前术后疼痛、活动度、 止痛药应用进行评分，并对患病时间、年龄、性别、发病椎体、术前影像学发现进行 了独立相关性分析。疼痛、活动度、止痛药的使用在术前、术后具有显著性差异（分 别为P＜、 P
• 二 临床应用及效果 • （6）认为在适应症方面，椎体血管瘤仅指具有临床或放射学侵袭性表现
者；骨质疏松椎体压缩综合症包括与一个或两个相临椎体压缩有关的后 背痛，并且经几周药物治疗无效者；椎体恶性肿瘤仅包括与椎体破坏 （但无皮质破坏）有关的严重后背痛。
• 椎体成形术的主要效果在于可以缓解疼痛，增加椎体强度。（7） Barr 等报告了一组
经皮椎体成形术的概念及应用
• 经皮椎体成形术（percutaneous
vertebroplasty ，PVP）是1984年由法国人 （Deramond 和Galibert）发明的一种新的 脊柱微创手术，最初用于颈椎侵袭性血管瘤，
其后被应用于骨质疏松症椎体压缩形骨折 （vertebral compression fracture ，VCF）、 椎体原发或转移性肿瘤、椎体侵袭性血管瘤。 在欧洲，然后是报老道年并患发者症可极能低存，在一反般应不迟超钝过，20但％该，方而法且对与减病少人止的痛选药择的有依关赖。方面效果明显。 B从e目lko前ff文S献M（来1看6），对大比多了数P应M用M报A和道一都种集玻中璃于—治陶疗瓷骨加质强疏的松B症is所G致MA胸/B腰is椎EM椎A体/T压E缩GD性M骨A折基。质混合物Orthocomp，发现两种材料均可大大加强椎 体从的目硬 前度文，献注来入看，Or大tho多c数om应p用后报的道椎都体集恢中复于了治强疗度骨，质而疏注松入症PM所M致A胸的腰椎椎体椎则体远压低缩于性初骨始折强。度。 只Ke有vin一（例3经3）过在CPTV证P实之的前肺通栓过塞椎的弓报根道的（穿2刺7）针。注入水溶性造影剂进行骨内静脉造影，可以清晰的显示造影剂渗出终板、骨皮质或淤滞于骨内

开展经皮椎体成形术 的条件和要求
? 医生的培训和教育 (美国的培训标准 ) 理论要求 : (1)在上级医师指导下成功完成 5例患者的操作 (2)参加PV培训课程,具体包括 :相关解剖\影像学设备的
应用\患者选择和术前准备 \PV并发症和禁忌症 \手术必 备材料和生物材料的准备
(3)阅读PV相关的文献 (4)熟悉骨质疏松症的诊断 \治疗及预防 操作要求 : 在尸体上反复操作训练 ? 组织机构的准备
适应症（3）
?侵袭性椎体血管瘤
血管瘤根据临床表现及影像学可分为四组：
? 有疼痛的临床症状但无 X线见骨质破坏 ? 无临床症状但 X线见骨质破坏的血管瘤 ? 既有临床症状又有 X线表现但无神经痛及神
经压迫症状的血管瘤 ? 有X线表现且有急性神经根压迫症状
1组可行PVP ，缓解疼痛，2组可随访观察，3组可 经皮穿刺注射洒精入瘤组织行硬化治疗配合PVP ， 4组先行PVP ，再外科手术切除硬外瘤组织。
（五）术后治疗
? 术后1h仰卧，因骨水泥在1h内达到最大 强度
? 1h内没有不适，2 h后下地行走，无异常 可出院
? 通常4~48 h内疼痛缓解，可继续用 ANSAID
? 术后1~7天可电话随访并对疗效进行评分。
（六）合并症
? 合并症通常是指一些无症状的骨水泥渗 漏到椎旁软组织或静脉的现象
? 骨水泥渗漏入椎旁软组织：预防有经椎 弓根入路或术后拔套管时先旋转
高质量的影像设备和从护理到手术的 PV小组人员
椎体成形术方法
? 经皮椎体成形术
（percutaneous vertebroplasty,PVP)
? 经皮椎体后凸成形术
（percutaneous kyphoplasty,PKP)

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局部浸润阻滞麻醉
采用1%利多卡 因
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当椎体T1WI、T2WI无信号改变，即使X线片 椎体有压缩改变，亦说明椎体骨折已愈合，椎 体已处于稳定状态，为非责任椎体，可不予治 疗。
相反对于X线片椎体无明显压缩，但MRI有显 著信号改变者应考虑为责任椎体，予以手术。
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历史发展
1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成 形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨 折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学 界广泛认同。
1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸 成形术（经皮椎体后凸成形术）
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历史发展
1984年（1987年文献正式报告）法国神经放射医 生Galibert和Deramong首先对C2椎体血管瘤用 15G穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛 效果，将该方法命名为经皮椎体成形术。
1990年 Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质 疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和 强化椎体的作用--开创了这类骨折治疗新纪元。
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椎体成形术
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椎体后凸成形术
此法在椎体成形基 础上，先用特制的 气囊将压缩椎体复 位，然后在低压下 注入骨水泥，减少 渗漏