NCCN及ASCO非小细胞肺癌指南解读

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非小细胞肺癌NCCN指南更新-

患者总体
343
0.45 (0.35–0.60)
年龄 ≥65 岁
55
0.37 (0.17–0.77)
年龄 <65 岁
288
0.51 (0.38–0.68)
男性
131
0.54 (0.36–0.82)
女性
212
0.45 (0.32–0.63)
非亚洲人
186
0.53 (0.36–0.76)
亚洲人
157
0.44 (0.30–0.65)
Mok T, et al. Poster presented at
ASCO 2014 (Abstract 8002)
任何原因引起的5级不良反应a 和不良反应导致的
永久停药
未报告与治疗相关的5级不良反应 1名化疗组患者在交叉至克唑替尼组后出现5级肺炎，考虑与克唑替尼相关
a在最后研究给药28天内出现的不良反应导致的死亡
b交叉至克唑替尼组之前
c2例患者5级不良反应尽管出现在最后一次服用克唑替尼28天以外，仍被收录在内
n (%)
不良反应
克唑替尼
(n=171)
化疗(n=169)b
任何5级不良反应
20 (12)
4 (2)
疾病进展
16 (9)c
1 (1)
感染性休克
2 (1)
0
急性呼吸衰竭
1 (1)
0
糖尿病酮症酸中毒
0
0
克唑替尼 (n=152)a
化疗 (n=147)a
Mok T, et al. Poster
presented at ASCO 2014 (Abstract 8002)
OS分析
两个治疗组的总生存期的中位随访时间都接近17个月68% 的患者仍处于随访中, 没有一组达到中位总生存期克唑替尼组的OS数值增加

NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读

NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
一、引言
随着时间的推移，肿瘤患者的病情越来越复杂，治疗方案也日益多样化，由于病情的复杂性，合理的治疗规划对患者的病情是非常重要的。

2024年，NCCN发布了最新的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南，指南为患者和医生提供了最新的针对非小细胞肺癌的治疗指南。

二、NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的内容
1.临床实践指南的结构
（1）介绍：介绍该指南的发布背景及其使用方法；
（2）疾病：详细介绍肺癌的诊断及分期；
（3）一般管理：讨论非小细胞肺癌的治疗模式；
（4）经典治疗：介绍肺癌手术和放疗治疗；
（5）免疫治疗：介绍经典及联合免疫治疗方案；
（6）血液净化：提供血液净化作为辅助治疗；
（7）癌症诊断和治疗材料：介绍诊断和治疗用材料的合理使用和安全措施；
2.指南的新增特性
本次更新共添加了8个新特性：
（1）雷射治疗的建议；
（2）肺癌小细胞肿瘤的治疗建议；
（3）肺癌转移性腹膜炎的治疗建议；。

非小细胞肺癌NCCN指南更新

转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。

《NCCN指南非小细胞肺癌》更新要点解读PPT精品课程课件讲义

更新3：早期肺癌治疗方式：略有改变
• IB、ⅡA期(切缘阳性)：“放疗+化疗”改为“放疗±化疗”
• ⅡA 、ⅡB期：术后阴性边缘者删除了“±放疗”
更新4：VATS被纳入早期肺癌的标准治疗
• 电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，VATS的出现是对开胸手术的一个巨大挑战，近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。（美国：1/3）
更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同步放化疗 • 对于ⅡB(T3N0)/ⅢA期（T3-4N1）患者，应根据肿瘤位置（肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔）选择多种治疗手段（手术、放化疗）。 • 对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术切除和化疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上沟瘤2年生存率为50-70%，5年生存率约40%。（文献180，182，311-313） • 胸壁、接近气道或纵隔受侵的T3-4N0-1患者首选手术，也可选择术前化疗或同步放化疗+手术。
更新8：明确FISH为ALK基因检测金标准
• 在美国人群中，EML4-ALK 融合基因的发生率为2-7%，而在中国约为16%。 • 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。 • NCCN推荐采用荧光原位杂交(FISH) 方法检测NSCLC中 EML4- ALK融合基因。尽管聚合酶链反应( PCR)和免疫组化法(IHC)还在评估当中，但FISH检测法优于以上两者，目前被认为是“金标准”，一个很大的优点是目前已有商业化探针，可用于诊断ALK重排。
更新9：克唑替尼加入一线治疗行列
• Crizotinib 是针对EML4-ALK 的靶向治疗新药，其是ALK 和生长因子受体蛋白（MET）的TKI。(双重阻断剂)

2024年V1-V11版NCCN非小细胞肺癌指南更新要点PPT

安全性分析中，奥希替尼组和安慰剂组最常见的不良事件（AE）是放射性肺炎、腹泻和皮疹，≥3级AE的发生率分别为35%和12%。未观察到预期外的安全问题。
基于LAURA研究，对于EGFR exon19del或L858R，V6版指南在肺上沟瘤（T4扩散， N0-1）不可切除、IIIA期不可切除、纵膈淋巴结活检为T1–3N1M0/T1–3N2M0、 IIIB/IIIC期患者接受根治性CRT后，以及“接受根治性CRT后PS 0-1且无疾病进展的 II/III期不可切除NSCLC患者的巩固治疗”方案中，新增奥希替尼治疗。
围术期系统治疗方案中的术后系统治疗
条目5调整帕博利珠单抗单独辅助和围术期辅助的治疗时间：帕博利珠单抗200 mg/3周或 400 mg/6周。
对于完全切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3, N2）或高危IIA期NSCLC，EGFR外显子19缺失或外显子 21 L858R突变或ALK重排阴性，既往接受过辅助化疗，且无免疫检查点抑制剂禁忌证的患者，治疗最长可达1年。PD-L1＜1%患者的获益尚不清楚。
拆分旧版的“靶向治疗”章节，新增“晚期或转移性NSCLC的系统治疗”章节，该章节的内容也有所调整，既往基于“靶点药物”展开，现在基于“分子生物标志物”展开，并且标题级数减少（从3个级别变为2个）。
2024.V5版更新
2024年4月23日，NCCN发布NSCLC指南V5版，新增阿来替尼和德曲妥珠单抗的新适应症。更新的依据基于FDA在4月5日加速批准德曲妥珠单抗应用于既往接受过系统治疗且无可选替代治疗选择的不可切除或转移性HER2阳性（IHC 3+）实体瘤成人患者（详情点击阅读：FDA快讯 | FDA加速批准德曲妥珠单抗应用于不可切除或转移性HER2阳性实体瘤），以及在4月18日批准阿来替尼用于术后辅助治疗 ALK阳性NSCLC患者（详情点击阅读：FDA快讯｜阿来替尼获批用于辅助治疗ALK 阳性非小细胞肺癌）。

2020NCCN非小细胞肺癌指南要点

2020NCCN非小细胞肺癌指南要点2020年6月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌（NSCLC）指南2020年第6版。

那么，新版指南中NSCLC精准治疗的药物选择有哪些？NSCLC治疗的进展情况如何？接下来，让我们盘点部分亮点研究，一探究竟。

以下是NCCN指南《2020.V6版》更新的要点（相较于V5版）：靶向治疗（一）指南建议检测的靶点1：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET1、EGFR基因突变：首选方案：奥希替尼（1类）；其他方案：厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）或厄洛替尼+雷莫芦单抗；一定条件下可用方案：厄洛替尼+贝伐珠单抗（2B类）。

2、ALK基因突变：首选方案：阿来替尼（1类）；其他方案：布加替尼（1类）或色瑞替尼（1类）；一定条件下可用方案：克唑替尼（1类）。

3、ROS1基因重排：首选方案：克唑替尼或恩曲替尼；其他方案：色瑞替尼；4、BRAF V600E 突变：首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼或达拉菲尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。

5、NTRK 基因融合阳性：首选方案：拉罗替尼或恩曲替尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。

6、MET外显子14跳跃突变：首选方案：卡马替尼；一定条件下可用方案：克唑替尼或初始的全身治疗方案。

7. RET重排：首选方案：Selpercatinib；一定条件下可用方案：卡博替尼或凡德他尼（2B类）。

（二）2020年ASCO靶向新进展：在今年的ASCO会议上，多项EGFR敏感突变相关研究数据公布。

其中，III期NEJ02研究旨在评估贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于EGFR敏感NSCLC患者的疗效，结果显示2，贝伐珠单抗联合厄洛替尼可明显改善PFS。

在真实世界研究中发现3，VEGF抑制剂联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼，PFS和DOR明显改善。

目前，奥希替尼已获批用于敏感EGFR突变（19外显子缺失和L858R突变，占EGFR突变的80%）晚期NSCLC患者的一线治疗，或用于既往EGFR-TKI治疗进展后的T790M突变阳性患者。

《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析

《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。

本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。

《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。

因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。

预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。

在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。

携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。

因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。

但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。

目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。

该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。

早期NSCLC治疗对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。

非小细胞肺癌术后辅助治疗-2019V4版NCCN指南解读

非小细胞肺癌术后辅助治疗-2019V4版NCCN指南解读青岛市即墨人民医院肿瘤二科☆非小细胞肺癌术后辅助治疗1问：单纯根据分期不考虑危险因素，那些非小细胞肺癌术后仅需观察，不需化疗？答：根据2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南（P22,算法），IA 期 (T1abc, N0)肺癌，切缘阴性 (R0)，仅需观察，不需化疗。

表1 2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南P22,算法手术发现辅助治疗IA期(T1abc, N0) 切缘阴性 (R0) 观察切缘阳性(R1,R2)再次手术切除(首选)或RT (2B类)解读：◇（NCCN指南P82相关内容翻译）T1a包括最大直径≤1cm的肿瘤，还包括任何大小的浅表扩散性肿瘤，其侵袭性成分仅限于支气管壁，可延伸至主支气管近端，也被归类为T1A，但这些肿瘤并不常见。

IA期(T1abc, N0)肺癌，切缘阴性(R0)，这一期的肿瘤，即使有高危因素，也不化疗。

所以才有后面第2问。

本文作者记忆窍门：非小细胞肺癌T分期数字记忆口诀1：T1小3，2大3，T3大5，4大7。

口诀2：1a小于等于1，1b小于等于2，1c小于等于3。

口诀3：◇那些非小细胞肺癌术后不化疗？T1abc，术后肯定不化疗。

注释：以肿瘤大小分期的肿瘤，例如T1 、T2、 T3、 T4，就如双向箭头所示（T1←→T4），T1往左走，故T1就是<号，其余的T2 、T3 、T4都是>号。

T1≤3 cm、T2>3 cm 、T3 >5 cm 、T4 >7 cm☆非小细胞肺癌术后辅助治疗2问：那些非小细胞肺癌术后辅助治疗“脚踩两只船”或“模棱两可”，有的仅需观察，有的需要化疗？答：根据2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南（P22,算法），◇1. T2a、T2b患者（N0，M0），切缘阴性，无高危因素患者仅需观察。

◇2. T2a、T2b患者（N0，M0），切缘阴性，有高危因素患者需要化疗。

最新：NCCN 非小细胞肺癌指南要点更新2024(全文).docx

坡新：NCCN非小细胞肺癌指南要点更新2024 （全文）2024年6月14日和2024年6月26日，美国国立综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌（NSCLC）指南分别进行了2024年第6版（2024 v6）和第7版（2024 v6）内容的更新⑴。

其中，2024年第6版NSCLC NCCN指南的更新主要基于LAURA 研究在2024年美国临床肿痛学会（ASCo）年会和New England Journal of Medicine公布的数据，新增根治性同步放化疗后无疾病进展的、不可切除的∏∕I∏期、PSO-I NSCLC患者接受奥希特尼巩固治疗的内容推荐。

2024年第7版NSCLC NCCN指南的更新主要基于TRIDENT-1研究在New England Journal of Medicine公布的数据，新增晚期NTRK 1/2/3基因融合NSCLC患者接受瑞涔替尼治疗的内容推荐。

2024年第6版更新要点NSCL-6►不可切除肺上沟痛（T4扩散，N0-1）:新增根治性同步放化疗后奥希替尼辅助治疗（1类推荐）（若存在EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R错义突变）;►脚注V 由「对于接受序贯放化疗的患者，考虑度伐利尤单抗作为免疫巩固治疗J 调整为「对于接受序贯放化疗的患者，考虑度伐利尤单抗作为免疫巩固治疗，或若存在EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R 错义突变，推荐使用奥希替尼」；NSCL-7► IHA 期不可切除：新增根治性同步放化疗后奥希替尼辅助治疗（1类推荐）（若存在EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R 错义突变）； A 脚注V 调松同NSCL-6;NSCL-8 ► N3淋巴结阳性，MOT •由「11旧期」调整为「IIIB 期或IIIC 期」; 图1 .修改补充说明1PReTReATMCNT EVALUATION CLINKAL ASSCSSttENT NtCXASTINAL BK)TSY FINDINGSANO R ESCCTABILITYNSCL-IO►纵隔淋巴结活检为Tl-3 Nl M0:新增临床不宜手术、胸外科医生认为手术风险高、胸外科会诊后拒绝手术的患者，根治性同步放化疗后奥希替尼辅助治疗（若存在EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R错义突变）（I∏期患者1类推荐，II期患者2A类推荐）；►纵隔淋巴结活检为Tl-3 N2 M0:新增根治性同步放化疗后奥希特尼辅助治疗（若存在EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R错义突变）（1类推荐）；A脚注V调整同NSCL-6;NSCL-13► IIIB期或IIIC期：新增根治性同步放化疗后奥希普尼辅助治疗（若存在EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R错义突变）（1类推荐）（NSCL-14同样适用）；A脚注V调整同NSCL-6;NSCL-F 1 of 2►标题由「根治性同步放化疗后无疾病进展的、不可切除的II∕∏I期、PS 0-1 NSCLC患者的免疫巩固治疗」调整为「根治性同步放化疗后无疾病进展的、不可切除的II/III期、PS 0-1 NSCLC患者的巩固治疗」；►新增奥希替尼80 mgqd直至疾病进展（In期患者1类推荐，II期患者2A 类推荐）（若存在EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R 错义突变）；A脚注e新增「对于符合条件的EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R错义突变的患者，可在指定的同步化疗/放疗方案后使用奥希普尼」；►脚注f由「若使用度伐利尤单抗，则不建议在放疗后进行其他化疗。

NCCN非小细胞肺癌指南黄金升级版中文

对IIIB期（T1-3,N3）经检查为阳性的患者增加 “巩固化疗（2B级）”。
增加了对肿瘤术后随访胸部CT的时间间隔规定。
肿瘤术后局部复发情况中增加了“纵隔淋巴结复发”一条。对有症状的骨转移增加“二碳膦酸盐治疗”。
在复发和转移的治疗中，增加“符合PS 0-2分标准才能使用贝伐单抗”和“贝伐单抗＋化疗被推荐用于符合PS 0-2分标准的患者”。增加了符合PS 0－2分“标准” 的概念，与贝伐单抗联合化疗的注意事项及“PS 2分患者治疗毒性更大且获益少”。
支气管肺泡细胞癌（BAC）：
BAC的发病率不断增高以及对于EGFRTKIs的敏感性引起了重视。 BAC包括新生细胞沿着肺泡结构生长的肿瘤。纯支气管肺泡细胞癌分为三型：粘蛋白型，非粘蛋白型和混合型（或未定型）。
非粘蛋白型表达TTF-1,CK7,缺乏CK20表达。
粘蛋白型可能有不确定的免疫表型，可表达CK7,CK20，据报道缺乏TTF-1表达。
一线治疗：
1.PS评分0到2分进展期或复发的非小细胞肺癌患者以及联合治疗中的局部进展期肺癌患者有化疗指征。
2.对于局部进展期肺癌患者，放化疗优于单纯放疗。同步放化疗优于续贯放化疗。
3.资料显示，以顺铂为基础的化疗方案对于进展期、不可治愈的患者能提高6到12周的中位生存期，能提高一倍的一年生存率（提高10％到15％）。
所有治疗前评价部分均增加肺功能。
将I期（周围型T2,N0）与 I期（中央型T12,N0）及II期（T1-2,N1)列为一组。强调脑 MRI仅推荐用于非鳞癌的II期检查。
强调T1,N0切端阴性的“高危病人”概念。
增加对肺上沟瘤行MRI的条件（近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤）。
对认为可切除的肺上沟瘤不再行手术，对（T3,N0-1）的近胸壁、气管或纵隔的肿瘤手术被列为“推荐”，放疗改为“3级推荐”。

NCCN非小细胞肺癌指南更新要点

用贝伐珠单抗的标准：非鳞状NSCLC，无近期咳血史；贝伐珠单抗不应单药使用，除非在起始治疗时与化疗联用后再单药维持治疗。
+ 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 2）的一线治疗方案 + 白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/多西他赛； + 卡铂/依托泊苷； + 卡铂/吉西他滨； + 卡铂/紫杉醇； + 卡铂/培美曲塞； + 多西他赛； + 吉西他滨； + 吉西他滨/多西他赛； + 吉西他滨/长春瑞滨； + 紫杉醇； + 培美曲塞。
+ • 只要不违背肿瘤治疗标准和胸外科切除原则，强烈建议对无禁忌症的患者进行电视胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人手术）。
+ • 如果解剖位置合适且切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除（袖形肺叶切除）优于全肺切除。
+ • 对于T3（浸润性）和T4局部侵袭性肿瘤，应对肿瘤及受侵组织进行整块切除，且切缘阴性。
+ • II期或以上肿瘤应转诊肿瘤内科进行评估。
+ • IIIA期肿瘤考虑转诊至放疗科。
+ • 放疗对所有分期的NSCLC患者都有潜在作用，不管是用于根治性治疗还是姑息治疗。放疗科应参与所有类型NSCLC患者的多学科讨论。
+ • 放疗的关键目标是最大可能控制肿瘤，同时尽可能降低治疗毒性。最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗（3D-CRT）。
+ 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 0-1）的一线治疗方案 + 贝伐珠单抗/卡铂/紫杉醇； + 贝伐珠单抗/卡铂/培美曲塞； + 贝伐珠单抗/顺铂/培美曲塞； + 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/多西他赛； + 卡铂/依托泊苷； + 卡铂/吉西他滨； + 卡铂/紫杉醇； + 卡铂/培美曲塞； + 顺铂/多西他赛； + 顺铂/依托泊苷； + 顺铂/吉西他滨； + 顺铂/紫杉醇； + 顺铂/培美曲塞； + 吉西他滨/多西他赛； + 吉西他滨/长春瑞滨。 + 注：贝伐珠单抗应用至疾病进展；有血小板减少高风险以及出血潜在风险的方案，与贝伐珠单抗联用时要谨慎；使

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６７
NCCN及ASCO非小细胞肺癌指南解读
作者：作者单位：宋勇南京军区南京总医院肺癌中心
本文链接：/Conference_7543347.aspx
公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新，２０１０版ＮＣＣＮ指南中国版也进行了有关肺癌新分期的更新。
Ｉ、Ⅱ期肺癌治疗前评估
２０１０版ＮＣＣＮ指南对Ｉ、ＩＩ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。在Ｉ期和ＩＩ期患者治疗前评估检查方法中，增加了“支气管内镜超声（ＥＢＵＳ）”，推荐级别为２Ｂ类。由于ＩＡ、ＩＢ期患者术中气管镜检查及支气管内超声检查（ＥＢＵＳ）在我国开展得较少，中国的专家组提出修改意见，该意见被ＮＣＣＮ的专家所认同。最终，在２０１０版ＮＣＣＮ指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。
专题报告
中华医学会第五届全国胸部肿瘤及内窥镜学术会议论文汇编
ＮＣＣＮ及ＡＳＣＯ非小细胞肺癌指南解读
宋勇
南京军区南京总医院肺癌中心
关于肺癌新分期的更新
由于国际肺癌研究学会（ＩＡＳＬＣ）公布了第七版ＮＳＣＬＣ分期，该分期在２００９年被国际抗癌联盟（ＵＩＣＣ）
和美国癌症协会（ＡＪＣＣ）批准成为全球公认的新分期。２０１０版ＮＣＣＮ指南对国际肺癌研究协会（ＩＡＳＬＣ）
（３ＤｃＲＴ）相比，立体定向放疗（ＳＢＲＴ）可显著提高Ｉ期ＮＳＣＬＣ患者的５年生存率。ＳＢＲＴ可考虑用于
不能手术的Ｉ期患者，这些患者淋巴结阴性、病灶为周围型且病灶最长径＜５ｃｍ或为局限性肺转移灶。
晚期ＮｓＣＬｃ的治疗
ＮＣＣＮ一线方案的更新ＩＰＡＳＳ研究结果提示，在东亚非吸烟或轻吸烟的肺腺癌患者中，吉非替尼作为一线治疗的疗效优于卡铂／紫杉醇。肿瘤组织ＥＧＦＲ基因突变状态是吉非替尼治疗有较好疗效的强烈预测因子。根据上述研究结果，２０１０版ＮＣＣＮ指南，在ＥＧＦＲ突变阳性的患者一线治疗中增加了ＥＧＦＲＴＫＩ（厄洛替尼）作为可选治疗方案．２０１０年ＮｃｃＮ指南中文版根据ＩＰＡＳＳ研究结果，在对有ＥＧＦＲ基因突变患者的一线治疗选择中，增加了吉非替尼，并将该建议的推荐等级由原来的２类改为１类。２０１０版ＮｃｃＮ指南中，贝伐单抗联合化疗用于治疗非鳞状细胞癌、无咯血史的ＮＳＣＬＧ培美曲塞联合顺铂方
局部晚期ＮＳＣＬＣ：手术和放疗的更新
２０１０版ＮＣＣＮ指南对手术治疗和放疗的一些治疗模式进行了更新。新增了专门针对侵袭性Ｔ３肺上沟瘤的诊治流程，强调新辅助同期放化疗后，这些患者应行根治性手术切除。 ⅢＡ（Ｎ２）期患者在接受切除术时，应行正规同侧纵隔淋巴结清扫术。对于ｐＮ２和切缘阳性的患者，若其身体状况允许，推荐术后行同步化放疗。对于这种手术后切缘阳性的患者，放疗应尽早开始，因为局部复发是这部分患者最常见的复发模式。Ｉ、ＩＩ、ＩＩＩ期ＮＳＣＬＣ患者如由于医学原因不能手术，但体能状态较好和预计生存期较长者，应接受适形放疗±化疗或“局限性的切除”。与三维适形放疗
中华医学会第五届全国胸部Байду номын сангаас瘤及内窥镜学术会议论文汇编
专题报告
案用于腺癌、大细胞肺癌和ＮＯＳ（组织学类型不明确）ＮＳＣＬＣ。目前我国尚未批准西妥昔单抗、贝伐单抗、培美曲塞用于ＮＳＣＬＣ一线治疗的适应证，因此，在ＮＣＣＮ指南中国版中予以在脚注中说明。关于维持治疗的更新对于维持治疗的选择，指南分成两种情况来推荐。一种情况是化疗与靶向治疗（如贝伐单抗、西妥昔单抗）联合应用。这两种药物在初始治疗阶段与化疗联合应用后，若肿瘤无进展可以继续予以维持治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应。贝伐单抗和西妥昔单抗用于这种情况下的维持治疗在２０１０版ＮＣＣＮ指南中作为ｌ类证据予以推荐。另外一种情况是在常规化疗结束后换用另一种药物来维持治疗。采用培美曲塞与安慰剂对照的ＩＩＩ期随机临床研究（ＪＭＥＮ研究）结果显示，对于一线治疗后未出现疾病进展的患者，培美曲塞维持治疗可带来ＰＦＳ和总生存的获益。在２０１０版ＮｃＣＮ指南中仍保留培美曲赛作为２Ｂ类证据予以推荐。２０１０版ＮＣＣＮ指南中增加了厄洛替尼作为维持治疗的应用推荐（２Ｂ类证据）。２００９年ＡＳＣＯ更新了“不可切除非小细胞肺癌ＡＳＣＯ治疗指引”。主要更新如下：１、ＦＤＧ—ＰＥＴ／ＣＴ被推荐应用到肺癌的诊断实践中，而且在Ｎ、Ｍ分期中显示了重要的地位．高度重视病理学诊断如孤立的转移灶、ＰＥＴ检出的阳性结节等指引强调需行活检确定。２、化疗周期数的修订指出２—４周期，最多不超过６周期的化疗已然足够。对于ＰＳ０－１的患者应选择两药联合化疗含铂两药联合化疗疗效（ＲＲ，０Ｓ）好于非铂类两药联合化疗对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。３、将靶向治疗药物Ｇｅｆｉｎｉｔｉｂ正式列入为ＮＳＣＬＣ的二线或三线治疗药物。不推荐厄洛替尼或吉非替尼联合化疗一线治疗未经选择的患者没有充分证据推荐厄洛替尼或吉非替尼一线单药治疗未经选择的患者对于ＥＧＦＲ突变的患者，一线使用吉非替尼可能是一种选择，如果患者ＥＧＦＲ突变阴性或状态未知，应首选化疗。４．对于老年患者，没有证据支持仅根据年龄来选择某特定一线单药或联合化疗，２０１０年ＡＳＣＯ会议公布的ＩＦＣＴ－０５０１临床研究结果表明：卡铂为基础的双药可使ＰＦＳ延长两倍，０Ｓ由６．２个月延长到１０．３个月，１年生存率由２７％提高到４５％，也说明了这个建议的可行性。５．一线接受以铂类为基础化疗的患者进展后，如Ｐｓ评分良好，可接受多西他赛、厄洛替尼或吉非替尼、培美曲赛的二线治疗。６．对于既往未接受过厄洛替尼或吉非替尼治疗的二线失败患者，推荐厄洛替尼作为三线治疗，没有充分证据支持三线使用细胞毒药物治疗，患者应考虑参与临床研究、试验性治疗或ＢＳＣ。
早期肺癌：术后辅助化疗应更为慎重
２０１０版ＮＣＣＮ指南中，在ＩＡ期切缘阴性患者的治疗选择中，删除了化疗；对于切缘阳性的患者，删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗，手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应继续切除，而不是指术后再次行手术切除。２０１０版ＮＣｃＮ指南中国版给予了明确的注解，鼓励进行术中冰冻检查。对于ＩＢ期切缘阴性的患者，化疗仅用于“高危患者”，对于ＩｌＩＡ期（Ｔ４ＮＯ一１）不可切除（无积液）患者，巩固化疗的推荐级别由２Ｂ类改为３类。