药品加成制度

药品加成制度，怎一个“减”了得“在未来三年，试点的公立医院将取消药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费并将改费用纳入医保等途径，保障公立医院回归公益性但并不拖亏运行。

”这是从2009年1月8日召开的全国卫生工作会议上透露出来的消息。

取消药品加成制度，这一举措可谓是公立医院改革的一剂猛药，同时也是一石激起千层浪，再一次在学术界和卫生界引起激烈的讨论。

在我国，药品加成制度是政府在财政困难时期为了弥补公立医院政策性亏损而出台的一项政策，即“顺价加价”政策，医院可以在进药价格上加价15%“卖出”。

在当时的特殊历史阶段，该政策在缓解政府的财政紧张和公立医院的生存危机方面功不可没，但同时也种下了医院利用供方主导的地位开“大处方”的种子，逐步演变为“看病贵”的主要原因之一。

因此，在改革开放30年后我国经济社会得以飞速发展的今天，政府考虑取消药品加成制度，动摇医院长期以来以药品加成为基础的“以药养医”机制，隔断了医院收入与药品利润之间的紧密联系，降低民众的就医成本，应该是一件利国利民功在千秋的好事，为什么会引起社会各界的众说纷纭呢？本文认为，社会各界在是否应该取消药品加成制度的认知上是一致的，都认为这是完善“养医机制”的正确方向，所有讨论焦点都集中在如何取消药品加成制度的操作层面上，也就是取消了药品加成制度以后应该怎么办的问题。

依笔者看来，政府取消药品加成制度，增设药事服务费等费用的初衷无非是三个目的：一、使摆脱医院对药品利润的依赖；二、把医务人员的注意力从“卖药”引导到“看好病”上；三、体现医务人员的劳动价值，充分调动医务人员的积极性。

那么，这三个良好的初衷也就带来了三个新的问题：一、增设药事服务费等费用是否能弥补医院取消药品加成的亏空？二、15%的药品加成能否切断医生与高药价的纽带？三、新增的药事服务费等费用能否体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性？而这三个问题也是取消药品加成制度操作层面上的三个关键问题。

一、增设药事服务费等费用是否能弥补药品加成的亏空？按照陈竺部长介绍的改革方案，公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准和增加政府投入这三个渠道加以解决。

根据目前公立医院的收支情况，公立医院的药品收入大概占医院业务总收入的50%左右，粗略估算一下，一家大型三甲医院一年的药品收入总量是5亿的话，按药品加成比例为15%计算，总的加成收入将是0.75亿，很显然，这样一笔收入对医院来说是笔不小的收入。

前两项增设和增加的收费能在多大程度上弥补医院的缺口，不宜做过高的估计。

据某家大医院的院长介绍，由于没有对医院进行企业化成本核算的前提下，目前很难科学界定药事服务费或其他技术性医疗服务的收费标准，加之现在百姓负担的医疗费用已经很重，医院管理者一般不会“奢望医疗服务价格在近期有明显的提高”。

既然公立医院对提高医疗服务价格不抱“奢望”，那么，在取消药品加成之后，增加政府投入应当是公立医院经费保障的一个主渠道。

依照陈竺部长的说法，取消公立医院7%-15%的加价售药，公立医院的收入减少了，将采取三条路径来弥补，除了增设药事服务费外，另两条是调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入。

但由于没有明确三者的比例，还是为院方暗做手脚留下空挡。

假如增加政府投入所占的比重很小，增设药事服务费和调整部分技术服务收费标准成为主要渠道，那么受到损失的院方，能不变换招数把丢失的“以药养医”损失补回来吗？政府较大幅度增加对公立医院的投入（药事服务费纳入基本医疗保障报销范围，可以视为政府投入的一部分），建立稳定的经费保障机制和“养医机制”，是由公立医院的公益性、非营利性决定的。

如果政府投入不足，不能保障公立医院的有效运行，无异于“逼迫”医院自己想办法创收，这些年来以公立医院“以药养医”、百姓承担大部分医疗成本为主要特征的过度市场化局面，就是在政府的默许（如允许医院药品加成）之下形成的。

正是鉴于这个沉重的教训，“新医改”方案进一步明确了公共财政要加大对公立医疗机构投入的原则，公立医院改革方案进一步明确了主要通过加大政府投入建立“养医机制”的思路，这个方向应该是确定无疑的。

二、医务人员的注意力能否从“卖药”引导到“看好病”上？长期以来，被社会各界广而诟病的是医生利用供方主导的地位为患者推荐高价药，开大处方，直接导致了患者的就医费用增高，那么，取消药品加成制度能否把医务人员的注意力能否从“卖药”引导到“看好病”上来呢？我们常说的看病贵主要是指药价贵，而药价贵并非主要贵在这15%的显性加价上，而是贵在药品在经过若干个流通环节的隐形加价上。

医疗卫生服务的高专业性和高度信息不对称的属性，决定了医院的供方主导地位，药品的选择权在医生，而正是这种供方主导的状况滋生了以回扣、行贿为基本生存方式的药品流通集团，据报道在药品流通环节中，医药代理商、医药代表、医生、药品采购管理人员都是“隐性加价者”，他们瓜分了约占药价80%的巨额利润，而取消药品加成制度，只改革了15%至20%的医院正常利润，却未触及60%至65%的院外集团的非正常利润。

因此，仅仅是取消药品加成制度显然还未触及医生与药商之间真正的利益纽带。

因此，本文认为，要将医务人员的注意力真正从“卖药”引导到“看好病”上来，还需从两方面着手：一、尽快完善第三方支付系统，提升第三方支付系统的议价能力，对供方形成一定的约束；二、完善公立医院的绩效考核制度，，让医务人员的收入与他提供的医疗服务的成本、质量，以及患者的满意度紧密相关，让医院和医生在医疗成本和收入的压力下，想方设法为患者提供合理检查、合理用药、合理治疗的方案，严格控制大处方和过度医疗，真正地把注意力从“卖药”转到“看好病”上来。

三、新增的药事服务费等费用能否体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性？在我国，公立医院的平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。

长期以来，医务人员的劳动被严重贬值，导致众多医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取补偿，由此诱发了诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。

而新增的药事服务费等费用正是意欲体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性。

不可否认，该项改革的出发点是好的，但本文认为在具体操作层面还存在许多困难。

首先，药事服务费是指医生向患者提供诊疗服务时，向患者提供的合理、安全用药方案所加收的一项费用，也就是说主要是体现医生劳动价值的一个举措，但是医务人员并非仅仅是指医生，药事服务费若只分配给医生，可能会激起公立医院院内其他医务人员的不公平感，影响改革效果；若将药事服务费分配给所有的医务人员，又体现不了医生的劳动价值，难以调动医生的积极性。

其次，医务人员的收入不能体现劳动价值只是影响医务人员工作积极性的原因之一，而其他的一些因素如医务人员的执业环境等等也是影响医务人员积极性的重要因素。

如医生是高风险行业，如果缺乏保障和社会理解，他们还可能会出于自保等原因，开大检查单，加重患者负担。

因此，单凭增加药事服务费等费用难以从根本上调动医务人员的积极性，应该考虑为医疗机构营造良好的外部环境，建立一套保障医生执业的机制(比如可以考虑给医生购买职业保险)，同时加强对医生的绩效考核和对医疗质量的监督。

综上所述，药品加成制度，并非是一个“取消”就能解决问题的。

要想动摇长期以来以药品加成为基础的“以药养医”机制，降低民众的就医成本，真正解决看病贵问题，关键就是要建立起一种新的“养医机制”，以取代传统的“以药养医”机制，保障公立医院的有效运行，同时加快公立医院改革政事分开的改革步伐，完善公立医院人事制度，从根本上调动在即将推行的公立医院改革中，医院取消实行多年的药品加成（一般加成7%~15%的）政策，可以使医院卖给患者的药品价格有所降低，部分减轻患者的负担。

对医院而言，此举动摇了，隔断了医院收入与药品利润之间的紧密联系。

故此，公立医院改革的目标是，而其成功关键之一，当然，取消药品加成政策只是动摇“以药养医”机制的第一步。

要使公立医院比较彻底地摆脱对药品利润的依赖，使医务人员把主要精力放在给患者诊疗治病上，而不是放在“卖药”、“创收”上，实行“医药分离”改革、医院不再设立药房卖药，终将是一个必然的选择。

在“新医改”方案向社会公开征求意见期间，“医药分离”是各界呼声最高的要求之一，由此可见民心所向，也可见“以药养医”之症结所在。

从长远看，建立保障更加充分、体系更加稳定的“养医机制”，还有赖于在全社会培养“大健康”观念，在医疗行业推行“大预防”战略。

钟南山院士有一个著名的观点：“现在老说看病难、看病贵，严格说应该是看大病难，看大病贵。

”因为绝大多数病人都是疾病到了晚期才到医院看病，这个时候治疗难度大、费用高。

“大预防”战略要求公共卫生政策向健康教育、健康管理和疾病预防等基础性工作倾斜，要在医务人员中培养大量扎根于基层、社区的医生、护士、营养师、健康教育师和健身专家，帮助普通百姓培养健康的生活方式，树立科学的疾病预防理念。

为此，公立医院需要进一步科学配置、整合和优化医疗资源，扩大和拓展医疗服务的领域，从传统的诊疗治病向家庭保健、社区护理、健康顾问、健身指导等新兴领域延伸，在政府投入之外不断扩宽“养医”的渠道。

建立一个全方位的、科学完备的新型“养医机制”，公立医院改革值得为之不懈努力！如除财政补偿外，会上信息显示，公立医院补偿机制还将进行大的调整和改革。

其中，最大看点是取消药品加成政策。

如在我国平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。

药品加成政策也是“以药养医”的机制基础，也是公立医院偏向用高价药的原因。

从当日会上消息看出，改变“以药养医”，改革公立医院补偿机制的“落点”放到改革药品加成政策领域。

“所谓药事服务费一般理解上就是处方费。

”一位卫生政策专家对记者分析，但如何框定药事服务费的内容和范围，还需要进一步明确。

陈竺表示，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。

这也就说明，增设药事服务费不会增加看病者负担。

第二种途径“调整部分技术服务收费标准”一直是业内人士的呼吁。

“医院的收费体制、标准不合理。

医生的劳动费用主要体现在手术费和挂号费提成上，其收费的标准与医院的药品、材料和仪器使用费相比显得很次要。

”北京大学医学部常务副主任柯杨表示，她亲自调研过一些大医院胃癌这一单病种收费现状发现，与20年前相比，传统的诊断方式的收费涨价的幅度与物价上涨幅度相比并不高。

如“上消化道造影”诊断法20年前收费80元左右，现在是380元左右。

在治疗费用的变化方面，与20年前相比，基本的传统治疗费用仍然很低。

而与此同时，柯杨调研发现，医护的劳动不值钱。