感染性腹泻

感染性腹泻诊治策略

一、概念

广义概念：由各种 病原体肠道感染引起之腹泻称为感染性腹泻。

狭义概念 ： 除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病称为感染性腹泻。

美国感染病协会将腹泻分为三种： （一）社区获得性或旅游者腹泻 : 此类腹泻需进行沙门志贺菌、空肠弯曲菌。大肠 ICO157 、难辨梭菌毒素 AB 毒素的检测，以便寻找细菌感染源。（二）院内获得性腹泻 : 指入院三天以上出现的腹泻。需进行难辨梭菌 AB 毒素检测。临床治疗需口服万古霉素。（三）持续性腹泻 : 指腹泻持续 7 天以上。患有免疫缺陷疾病（如艾滋病）病人应考虑寄生虫感染。

美国 感染性腹泻诊治 常见问题： 1. 摄入海鲜或有海边暴露史病人，应考虑进行无菌属的细菌培养。 2. 旅游者腹泻对于经验性治疗无反应，应考虑使用大环内脂类药物。 3. 病人出现持续性腹痛、发烧，应进行结肠 耶尔森氏菌 培养，并增菌。 4. 右侧腹痛不伴有发热，同时合并或不合并有血样便，应进行 大肠 ICO157 细菌培养。 5. 症状性直肠炎，尤其是同性恋男性患者，应进行直肠病检查，以区别梅毒性直肠炎等疾病。 6. 非炎症性腹泻，应考虑寄生虫感染。若出现尿毒溶血综合征，应考虑 ICO157 感染。 7. 爆发性腹泻，应尽快上报卫生部门，同时对腹泻样本进行零下 70 度冷冻储藏。 8. 大便乳铁蛋白实验或显微镜下发现白细胞，可确定肠道内存在炎症，且可能为侵袭性结肠炎。常见为沙门志贺菌、空肠弯曲菌感染。

“ 三天原则”，即：住院三天以上出现腹泻，常规大便培养一般无阳性结果，约 15%-50% 为难辨梭菌感染。若患者年龄≥ 65 岁，伴多种基础疾病，粒细胞缺如， HIV 感染等可考虑进行常规培养。

二、细菌性腹泻

（一）常见致病菌

可引起细菌性腹泻的常见致病菌包括以下几种：

1. 弧菌属：霍乱弧菌、副溶血弧菌等。

2. 志贺菌属：细菌性痢疾。

3. 沙门菌属：伤寒、副伤寒。 4. 大肠埃希菌属：产肠毒素大肠杆菌、肠粘性大肠杆菌、致病性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌。

5. 弯曲杆菌。

6. 耶尔森菌。

（二）霍乱

霍乱为急性肠道感染。霍乱弧菌通过污染水质（ 103 -106 病原体 ）或食物（ 102 -104 ）传播，生活在藻类或浮游生物和有壳的水生动物中。可分为 01 和 0139 致病群，兼性厌氧，其特点为耐碱不耐酸，常用 pH8.4 － 9.2 碱性培养基，在液体培养基中形成菌膜菌落圆形、较大、扁平。正常情况下，胃液中的胃酸可消灭食物中的霍乱弧菌，胃酸降低或摄入大量霍乱弧菌时，霍乱弧菌可从胃进入肠道。进入肠道的霍乱弧菌通过鞭毛运动穿过肠黏膜表面黏液层，通过菌毛定植于肠黏膜上皮细胞表面繁殖，产生由染色体介导的对热不稳定的霍乱毒素（ CT ）而致病。霍乱 O1 群和 O139 群具有相同致病机制和过。

1. 诊断

临床腹泻病人，应进行镜下观察及细菌培养。若出现培养阳性、血凝聚抗体急性期、恢复期≥ 4 倍增高，应可疑感染并及时按甲类法定传染病报告疫情，同时进行严格消化道隔离。症状消失 6 天后，大便培养每日 1 次至连续 2 次阴性方可。

2. 治疗

霍乱治疗的原则为注意休息、改善饮食、对症治疗及适当抗菌药物治疗。补液为治疗的根本办法。应根据当地流行菌株的敏感性选择抗生素，如多西环素 300mgpo 单次或阿奇霉素 1gpo 单次或四环素

500mgpoqid3d 或红霉素 500mgpoqid3d 。孕妇：阿奇霉素 1gpo 单次或红霉素 500mgpoqid3d 。补液使用林格液、口服补液盐（ WHO 半勺盐和 6 勺糖溶于 1 升水）。

（三）副溶血弧菌感染

副溶血弧菌细菌在盐水中生长旺盛，集中生长在贝壳类的动物。非溶血性菌种无致病性。副溶血弧菌通过产生肠毒素，引起中毒性的肠炎。主要存在于海产品或盐腌渍食品，常见于蟹类、乌贼、海蜇、鱼，其次为蛋品、肉类或蔬菜。进食肉类或蔬菜而致病者，多因食物容器或砧板污染所引起

1. 诊断 潜伏期为 1 小时至 4 天不等，多数为 10 小时左右。常起病急骤，可有腹痛、腹泻、呕吐、失水、畏寒及发热。腹痛多呈阵发绞痛，常位于上腹部、脐周或回盲部。腹泻每日 3 ～ 20 余次不等，大便性状多样，多数为黄水样或黄糊便。约 2% ～ 16% 呈典型的血水或洗肉水样便，部分病人的粪便可为脓血样。易误诊为菌痢。

2. 治疗

补液为主要治疗手段，轻症患者可以补液为主。重症患者可出现发热、腹痛、低血压、休克等表现，可使用抗生素为氟喹诺酮类、多西环素及三代头孢菌素。

（四）细菌性痢疾

细菌性痢疾为夏秋季常见急性肠道传染病，由志贺菌属细菌引起，以结肠化脓性炎症为主要病变。

1. 病原学

痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为 G- 杆菌，不形成芽孢、无鞭毛及荚膜。对各种化学消毒剂很敏感，如酚液、新洁尔灭、过氧乙酸等。所有痢疾杆菌均产生内毒素， A 群痢疾志贺菌可产生外毒素 ( 志贺毒素 shigatoxins) 。

痢疾杆菌有 O 抗原和 K 抗原。按 O 抗原的不同分可为 4 群（痢疾、福氏、鲍氏、宋内志贺菌）和 43 个血清型。

2. 发病机制

痢疾杆菌经胃、肠道于肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖，导致肠黏膜炎症、坏死和溃疡，出现腹痛、腹泻和脓血便。主要致病因子为内毒素和外毒素：

（ 1 ）内毒素 （ endotoxin) ：为脂多糖和脂蛋白复合物，是志贺菌重要致病因素。内毒素可引起发热、毒血症和过敏反应。 DIC 和血栓形成与内毒素有关。

（ 2 ）志贺毒素 （ Shigatoxin ）：外毒素，与感染中毒性腹泻、出血性肠炎、溶血性尿毒症等严重并发症密切相关。外毒素可能与水样泻和神经系统症状有关。

3. 病理

细菌性痢疾病变主要部位为结肠，以直肠和乙状结肠病变最显著。严重者可累及整个结肠及回肠下段。中毒性菌痢肠道病变轻微，多数仅见黏膜充血水肿。

4. 临床表现 疾病潜伏期一般为 1-3 天，最长可达 7 天。不同菌属导致疾病的严重程度不同，依次为痢疾志贺菌、福氏志贺菌、宋内志志贺菌。其临床表现可分为以下几种：

（ 1 ）普通型（典型）：起病突然，以发热开始，可伴有畏寒，全身不适，肌肉酸痛，随后出现腹痛，多数为痉挛性、阵发性。腹泻若干次，常为稀便，量较多， 3-5 次后，出现黏液便和脓血便。

（ 2 ）轻型（非典型）：症状较轻，表现为低热，腹痛和腹泻较轻，大便次数为每日 10 次左右，里急后重较轻，持续数日或一周以后可自然痊愈。若延误治疗或治疗不当也可转为慢性腹泻。

（ 3 ）中毒型 （儿童多见）： 起病急，体温可达 40 度以上，伴有胃寒、

寒颤，精神萎靡、嗜睡等严重的中毒症状。肠道症状较轻或缺如。可分为休克型 ( 周围循环衰竭型 ) 、

脑型 ( 呼吸衰竭型 ) 、 混合型。

5. 诊断和治疗

病人有接触史，临床表现为发热、三联征（黏液脓血便，腹痛、里急后重），粪便镜检： WBC ≥

15/HP,RBC 偶见，可临床诊断。粪便培养阳性可确诊。抗菌治疗需 5-7d ，注意复诊。治疗无效时考虑空肠弯曲菌感染可能（氨基糖苷类、大环内酯类敏感，喹诺酮类、三代头孢耐药）。

（五）伤寒

伤寒是由伤寒沙门菌经消化道入侵而引起的急性传染病。由菌血症和毒血症引起全身单核 - 巨噬细胞增生，肠道淋巴组织肿胀、坏死和溃疡。临床表现持续性发热、相对脉缓、神经和消化系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹和白细胞减少等。

1. 临床表现

疾病潜伏期为 10-14 天。其临床表现有以下特点：

初期：发热，体温逐渐上升， 5-6 天达 39-40 度，伴有畏寒，但无寒战和出汗。

极期：病程 2-3 周。高热，消化系统症状，神经、循环系统症状，肝脾肿大，皮疹。

缓解期：病程 3-4 周，体温下降，但肠道溃疡未愈合，有肠出血和穿孔等并发症。

恢复期：病程 4-5 周，

2. 并发症

（ 1 ）肠出血：肠黏膜溃疡侵及血管引起，于 2-3 周出现。

（ 2 ）肠穿孔。 （ 3 ）支气管炎和支气管炎肺炎：多数由继发的细菌感染引起。

（ 4 ）中毒性肝炎： 1-3 周出现，出现肝肿大、转氨酶增高，胆红素增高，预后较好。

（ 5 ）中毒性心肌炎： 2-3 周出现，出现心律增快，心律不齐， PR 间期延长， T 波 ST 段下降。

（ 6 ）其他：中毒性脑病、中毒性肾炎、溶血 - 尿毒综合征等。

3. 诊断和治疗

根据临床表现、流行病学资料及实验室检查进行诊断。血常规可显示白细胞减少，嗜酸细胞减少或消失。肥大反应阳性，血、尿、便和骨髓中培养伤寒杆菌阳性可确诊的。

治疗以补液及抗菌治疗为主。病原菌治疗可选择环丙沙星 400mgIVq12h 或左氧氟沙星

750mgpoqd14d 。头孢曲松 2gIVqd 。

（六）大肠埃希菌感染

临床上常见大肠埃希菌分为以下五类：

1. 致病大肠杆菌（ enteropathogenicE.coliEPEC): 诱导轻度炎症，主要为 3 岁以下儿童的水样腹泻。

2. 产毒大肠杆菌（ enterotoxigenicE.coliETEC): 产生类霍乱毒素。可引起旅行者腹泻，是儿童腹泻的常见致病菌。

3. 肠侵袭大肠杆菌（ enteroinvasiveE.coliEIEC): 与志贺杆菌类似，需大量暴露才能发病。

4. 出血性大肠杆菌（ enterohemorrhagicE.coliEHEC): 产生细菌外毒素或类似志贺毒素，损害血管。如 0157 ： H7 ， 0111 等。 0157 ： H7 为产志贺毒素大肠杆菌（ shigatoxinE.coliSTEC), 美国 CDC

推荐在血便和 / 或溶血尿毒综合征（ hemolyticuremicsyndromeHUS) 患者进行病原检测或志贺毒素检测。进行治疗时不使用抗微生物治疗或止泻治疗，补液为重要治疗手段。

5. 肠聚集性大肠杆菌（ enteroaggregativeEcoliEAEC): 粘附大量聚集，肠毒素产生水样泻，可引起旅行者腹泻

（七）空肠弯曲菌感染

空肠弯曲菌为弧形 G 阴性杆菌，常成对出现呈 “ 海鸥 ” 形状。可被摄入并寄居在单核细胞和肠上皮细胞，诱发细胞死亡、肠道溃疡和严重的炎症反应。胚胎弯曲菌进入单核细胞而入血，导致长期菌血症。 1. 临床表现

疾病潜伏期为 3-4 天， 25% 患者无症状，轻症可持续 24 小时。重症似中毒型菌痢，起病急，约

70-80% 病例以发热为首发症状，半数以上体温高于 38 度，约 1/4 病人出现高热，可伴畏寒，少数出现寒战。病程可持续 2-3 天，患者均有腹泻，多数（ 75.7% ）每日大便小于 10 次，持续平均 3.8 天。 2/3

以上病人出现腹痛，以痉挛性腹痛为主，以脐周及下腹部为主。少数为右下腹，可能为右下腹肠系膜淋巴结炎。部分患者出现里急后重，半数患者可有恶心、呕吐症状。

2. 并发症

（ 1 ）格林 - 巴利综合征：于腹泻 5-15 天内出现 , 较一般格林 - 巴利综合征病情严重，后遗症多，病死率高。