新医改背景下医疗保险费用控制机制探讨

新医改背景下公立医院发展现状及对策建议【摘要】在新医改背景下，公立医院面临着发展的新挑战。

本文首先分析了公立医院的现状，指出存在资源匮乏、管理滞后等问题。

其次探讨了新医改对公立医院的影响，包括医保政策调整、医药价格改革等方面。

随后提出了公立医院发展的对策建议，强调了推进改革、提升管理和服务水平的重要性。

最后总结了新医改背景下公立医院的未来发展，认为需要在改革创新、提高质量和效益等方面持续努力，以适应时代变革和人民健康需求的变化。

新医改为公立医院的发展提供了新机遇，也需要公立医院不断调整策略，提升竞争力和服务水平，以确保医疗资源的公平分配和医疗服务的可持续发展。

【关键词】新医改、公立医院、发展现状、影响、对策建议、改革、服务水平、未来发展1. 引言1.1 新医改背景下公立医院发展现状及对策建议随着我国医疗体制不断变革和完善，新医改已成为当前社会关注的热点话题。

公立医院作为我国医疗体系的重要组成部分，承担着医疗救治、医学教育、科研等多重职责，其发展状况备受关注。

公立医院发展现状面临诸多挑战和问题。

医疗资源分配不均衡，导致一线城市的公立医院压力过大，而部分农村地区的公立医院设施和人才配置不足。

医疗服务质量亟待提升，医患关系日益紧张，医疗纠纷频发。

公立医院管理体制亟待改革和完善，医院内部的人员流动性大，管理效率低下。

针对以上问题，应当提出一些对策建议。

加强医联体建设，优化医疗资源配置，提高基层医院服务水平，避免医疗资源过度集中。

加强公立医院管理体制改革，建立科学有效的激励机制，提高医护人员的工作积极性。

推动医疗服务价格改革，实现医改的可持续发展，促进医患关系的和谐。

新医改背景下公立医院面临着巨大的发展机遇和挑战，只有不断探索创新，加强改革，才能实现公立医院的健康可持续发展。

2. 正文2.1 公立医院发展现状分析:1.经济发展与医疗需求增加：随着我国经济不断发展，人民生活水平不断提高，医疗需求也逐渐增加。

2024年医疗费用控制整改措施模版一、费用控制与管理1. 确立合理检查与收费原则，旨在遏制医疗费用不合理增长。

特设定全院人均次住院费用上限为____元，人均次补偿率需高于____%，同时确保自费比例不高于____%。

为达成新城居医保各项指标要求，在保障医疗质量的前提下，各科室需依据患者病情，合理调控医疗总费用，严禁推诿患者，禁止将结算标准机械分配至每位患者，以免医疗资源浪费或服务质量下降。

2. 严格执行卫生行政部门颁布的常见疾病诊疗技术规范，精确把握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊等环节的指征与标准。

禁止擅自延长住院日或推诿病人提前出院。

二、合理用药管理1. 严格遵守《基本药品目录》及《抗生素使用指导原则》等相关规定，推行梯度用药与合理药物配伍，严禁滥用药物、人情方、大处方及“搭车”药现象。

2. 若因病情需要超出基本药品目录的自费药物，必须事先告知病人或其家属并获得签字同意。

3. 同一病种仅允许使用一种同类药品。

4. 设定抗生素使用率的合理上限为____%。

5. 严禁使用与住院病种治疗无关的药品。

6. 各科室药品比例不得超过医院规定的标准（含所有药品），全院药品比例亦需控制在医疗费用总额的____%以内。

7. 出院带药应遵循合理原则，一般疾病不超过____日用量，慢性疾病不超过____天用量。

三、医疗器材与检查诊治管理1. 对参合农民应用医疗器材时，应确保质量可靠且实惠，坚决反对不合理应用。

2. 秉持“保证基本医疗”的原则，对参合农民的辅助检查与诊疗进行规范。

3. 精确掌握大型设备检查的指征，能用常规检查确诊的应避免使用特殊检查，严禁进行与疾病无关的特殊检查。

____%。

4. 确因病情需要前往上级医院进行大型仪器设备检查的，应事先告知病人或其家属并获得签字同意。

5. 治疗措施应在基本诊疗项目范围内选择，超出范围的自费或部分报销项目需明确告知并征得病人或其家属同意。

四、收费与补偿管理1. 严格执行物价部门规定的收费标准，严禁分解收费、重复收费及超标收费现象。

医院医保管理体系建设的探讨摘要：为了进一步适应新医改以及日趋激烈的医疗市场竞争，医院必须不断地自我发展和完善。

随着我国社会医疗保险制度的全面推行，医疗保险正在对医疗服务、医院以及老百姓产生深远而广泛的影响。

因此，对于医院医疗保险的管理显得日益重要，本文对医院医保管理体系建设进行了简要探讨。

关键词：医院；医保管理；体系建设中图分类号：f840.684 文献标识码：a 文章编号：1001-828x （2013）05-00-01众所周知，医疗保险体系涉及千家万户的切身利益，是关乎国计民生的大事。

目前，我国公立医院改革正向纵深发展，内部运行机制逐渐优化，随着医保制度改革的不断深入，医疗保险的覆盖面越来越大，医保管理与控制的难度正逐年加深，医院如何适应形势发展要求，妥善处理好参保患者、医保机构和医疗机构这三方面的关系，是关乎医院生存和可持续发展的重要基础。

现在我国很多医院在医保管理体系这一领域还存在诸多问题，严重影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。

一、目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题1.很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这不仅是顺应时代发展的需要，更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。

然而，目前我国仍然有很多的医院在沿用传统的管理模式，缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度，管理混乱，医保机构和患者抱怨多。

2.医保管理信息录入不完全自从国家倡导全民医保以来，参保人数越来越多，医保种类越来越丰富。

有许多患者盲目参保，对自己是自费、医保、商保不明确，造成了患者入院医保信息录入不全，不仅影响了科室医疗指标的准确性，同时也影响了病人的医保报销，甚至埋下了医疗纠纷的隐患。

3.治疗期间医保政策没有贯彻到底针对每一个医保病人，医生应该知晓与其相关的医保政策，不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询，医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况，以保证病人能真正享受到医保政策的好处。

新医改背景下医院药学服务对医保控费的管理作用分析发表时间：2019-03-27T11:36:37.083Z 来源：《医药前沿》2019年2期作者：王燕安婧[导读] 使医保控费工作更科学的开展，在保障医保服务质量的同时实现医保费用总额的有效控制，更好地服务于医保患者。

（宁夏石嘴山市第二人民医院宁夏石嘴山 753000）【摘要】目的：分析研究新医改背景下医院药学服务对医保控费管理的影响。

方法：统计并分析医院在医改前后加强药学服务对医保患者的药品费用、药占比、次均统筹费用等各项指标的影响。

结果：我院门诊和病房患者的医药费用均明显下降；药品费用所占的比例明显下降。

结论：医改背景下医院药学服务有利于降低医保患者的药品费用，可减轻患者经济负担。

【关键词】新医改；医院医保控费；药事管理与药师服务【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）02-0235-02 随着国家医改工作的深化和推进，2016年宁夏石嘴山市全面推进医改工作，采取了包括取消三级医疗机构的药品加成，调整医疗服务价格改革，医保实施以总额控制下按病种分值结算为主的复合式付费方式等一系列措施，力争使本市公立医院的药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

在医院医保管理工作中，如何提高医保基金使用效率，科学地规范患者就医及医生医疗行为，控制医药费用不合理增长，医院药学服务与医保管理有着密切的联系及共同点，临床药师的主要工作是参与医师用药、指导患者用药[1]，通过这样的方式，不仅可以约束医务人员的行为，还对医保控费工作的开展具有非常重要的意义[2]。

1.资料与方法1.1 一般资料资料均来自我院医改前后2016年和2017年的财务报表、医保报表等统计报表。

1.2 方法统计并分析我院医保患者门诊和住院的人数、次均统筹费用、药占比等指标。

2.结果2.1 2017年职工和居民医保门诊大病就诊人数较2016年分别增加了15.07%和17.05%，而均次统筹费用均分别降低11.06%和15.54%。

减轻群众医药费用负担的探讨医药费用不断上扬,居民个人负担越来越重。

要减轻群众医药费用负担,政府需加大政策倾斜力度,建立完整的政策体系和社会体系,从多处着手、综合治理,以缓解群众“看病贵、看病难” 的问题。

标签：医药收费社会机制药品定价医德医风医药费用的不断上扬,群众“看病贵、看病难”已成为社会关注的焦点。

随着近年社会的飞速发展,虽然政府采取了很多的措施,医药费用还是在快速增长。

笔者就如何减轻群众医药费用负担做以下探讨。

一、国家卫生改革的现状及存在的问题1.2001年开始的医药卫生体制改革虽然取得了一定的成绩,但是直到今天还没有走出改革的困境。

因为卫生改革不仅没有解决现已存在的体制、结构性问题,反而加剧了已有体制、结构性问题,导致群众“看病贵、看病难”成为日趋严重的一种社会状况。

医院原来是政府全额拨款单位,医务人员的主要精力是探讨世界先进医疗技术,全心全意为病人服务。

医改后,政府实行差额拨款,每个干部和职工都肩负着“治病救人”和“养家糊口”的重任。

为了医院和自己的生存,科室承包、开单提成、药品回扣及不合理的收费等等不正之风有增无减。

2.近十年来,政府进行了多次大规模的药品降价,特别是抗生素类的降价使患者减轻了极大的医药负担。

但从2003年开始实行的药品招标结果是：群众不满意、医院不满意、商业公司不满意、企业不满意。

每次招标药品降价的力度不是很大,厂家、商家、医院却要投入大量的人力、物力和时间。

由于厂家和投标单位的不同,医院要更换大量的药品和供应商。

而每次招标后都有一批疗效好、群众喜欢的品种因种种原因被供货方从医院药房撤走,医生开处方拿不到药,病人怨声载道。

3.有很多的媒体和关心医疗卫生事业发展的人士呼吁：医院实行医药分离来改变药价虚高,以减轻群众医药费用负担。

其实医药分家也存在着很大的问题。

医院医改前药品收入占医院收入的60%左右,一是未要求药占比,二是因为医院药品加成率在25%以上。

医改后,国家发改委、物价局等监察机构多次调整药品价格,规定只能使用中标药品,顺加15%点发放；要求医院严格控制药占比在45%以下,所以医院早已打破以药养医的状况。

医疗保险费用的支付与控制首先，医疗保险费用的支付需要平衡公平和可持续性。

公平性意味着每个人都应该有平等的机会获得医疗服务，而不受收入、年龄、性别或其他因素的影响。

可持续性意味着支付系统应该能够满足当前和未来的需求，在一段较长的时间内保持稳定。

这需要对医疗保险费用进行适当的评估和调整，以确保费用的合理性和可负担性。

其次，为了控制医疗保险费用，减少浪费和滥用是至关重要的。

这可以通过建立有效的医疗服务审查机制来实现，包括对医疗服务的必要性和有效性进行评估，并对不必要的或低效的服务进行限制或排除。

此外，可以通过采用适当的医疗保险报销和支付规则来减少滥用行为，鼓励医疗服务提供者提供高质量、高效率的服务。

另外，提高医疗保险费用的透明度也是支付和控制的重要方面。

透明度可以帮助个人和机构更好地理解医疗保险费用的构成和变化，从而更好地控制和管理费用。

这可以通过向公众提供详细的费用信息，包括服务费用、保险费用和个人支付的费用，以及与之相关的医疗服务质量评估等方面来实现。

此外，有效的医疗保险支付和控制还需要加强管理和监督。

这包括建立强有力的管理机构，负责监督医疗保险支付和控制的执行，并对医疗服务提供者和保险公司进行审计和评估。

另外，还可以采用技术手段，如信息系统和数据分析，来监测和识别存在问题的领域，并及时采取措施加以改进。

最后，医疗保险费用的支付和控制还需要鼓励创新。

创新可以帮助提高医疗服务的质量和效率，并减少与之相关的费用。

这可以通过鼓励医疗技术的研发和应用，提高医疗服务的效果和效率，以及通过推动支付机制的，与提供高质量医疗服务的医疗服务提供者进行合同谈判等方式来实现。

总之，医疗保险费用的支付与控制是一个复杂的问题。

要实现合理的费用支付和有效的控制，需要平衡公平和可持续性，减少浪费和滥用，提高透明度，加强管理和监督，以及鼓励创新。

只有通过综合考虑和采取多种手段，才能建立更加可持续、有效和公平的医疗保险支付与控制机制。

“三医联动”机制下的医疗保险管理体制改革的几点建议孙　训 宣城市人民医院财务部摘要：目的：通过对医疗保险管理实践经验的介绍，探索医院医保管理方法。

方法：采用实地调研获取数据、文献搜索整合观点。

结果：医疗保险管理存在种类多，机构分散，服务意识不强，统筹款支付周期过长，拒付严重，不能满足实际需要等问题。

结论：提出创新医保管理机制、整合医疗保险经办机构和信息系统、增强医疗保险管理机构服务意识、实行医保基金实行专户管理、推进医保支付方式改革的建议。

关键词：医疗保险；改革；建议中图分类号：R19-0 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2017)003-0076-02安徽省作为全国首批公立医院改革试点省份之一，为推进医疗卫生体制改革，建立全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本医疗保障制度进行有益的探索。

宣城市在本次公立医院改革中，遵循先易后难、循序渐进的原则，在体制创新、突出重点方面取得较好的成效，但随着医改持续深入推进，也暴露出诸多不足，其中，医疗保险管理机构管理体制和运行机制改革成为亟待解决的问题之一。

一、医疗保险管理体制改革政策依据2016年6月份，在安徽省合肥市举行的全国医保及公立医院改革研讨会上，安徽省卫计委于德志主任做了关于“三医联动，抓住医改的牛鼻子”主题发言。

“三医联动”就是医疗、医保、医药体制改革联动，以增强改革的整体性、系统性和协同性。

在医疗、医保和医药三者关系中，医疗是根本、医保是基础，医药是关键。

其中，医保管理体制改革应含医保支付方式改革、运行机制改革。

2016年安徽省《关于印发安徽省2016年深化医药卫生体制综合改革试点工作任务的通知》(皖政[2016]27号)文件中要求，各地应于2016年12月底前出台整合城乡居民基本医疗保险制度的方案。

二、宣城市医疗保险基本情况我市地处皖东南，辖宣州区、广德县、朗溪、宁国、泾县、绩溪、旌德7个县市区，面积1.23万平方公里,人口280万。

医疗保险市级统筹管理实践与思考医疗保险市级统筹是新医改的一项具体措施。

但是，实施市级统筹也面临诸多问题，特别是贫困地区，政府财力有限，区域经济发展不平衡，管理人才缺乏等问题尤为突出。

本文以百色市为例，分析医疗保险市级统筹实施之初存在的困难和问题，并结合几年来的管理实践，探讨医疗保险市级统筹管理相关问题。

一、百色市医疗保险市级统筹之初面临的困难和问题（一）县域经济发展不平衡，统一政策有难度由于贫困地区的县（区）之间经济发展不平衡，财政支付能力有强有弱。

在县级统筹时期，百色市各县（区）自定政策，建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，但缴费基数和缴费比例都不规范，有的县未执行文件规定的缴费比例，或是对企业单位和行政事业单位执行不同的缴费比例，即企业单位参保时按文件规定的缴费比例缴费，但行政事业单位职工却由财政部门代缴费，财政部门根据财力划一个数额到医疗保险经办机构，并没有按缴费比例计算，往往存在少缴现象。

缴费基数也未认真核对，个别县行政事业单位职工缴费基数仅为基本工资，且几年都不变动，存在人为降低缴费基数等情况。

据统计，有些县文件规定用人单位缴费率是6%，而财政实际拨款仅为3%-4%之间，财政欠缴医疗保险费严重。

根据市级统筹测算，百色市拟统一按“6+2”缴费，但部分县财政认为单位缴费率6%过高，增加财政负担，还担心这笔钱交到市里，自己“吃亏”。

这既是困难，也是阻力，但是，政策的统一是实施市级统筹必须解决的首要问题。

（二）统一信息系统建设需要投入，财政支持度不高原来已建立有信息系统的县，担心系统要升级改造，财政又要投入费用，增加财政负担，甚至坚持要使用原来的系统。

未建立信息系统的县，认为地方财政困难，建立系统财政将要投入更大的财力，增加财政支出。

因此，各县（区）财政部门普遍对市级统筹持观望和消极态度。

（三）费用管理意识减弱，对基金管理不利市级统筹前，县级经办机构出现“重经办轻监管”的做法，削弱对医疗机构的监管，费用管理意识减弱。