下载文档原格式
第八章口腔颌面部肿瘤第一节概论一、临床流行病学（一）发病率与构成比：长江以北，口腔Ca占全身恶性肿瘤的1.45～5.6%，长江以南为1.75～5.18%。
不同的国家发病率相差甚大，象印度，口腔癌占全身恶性肿瘤的40%以上（嚼烟）。
（二）性别、年龄：男:女=2:1。
血管瘤、囊肿、牙源性肿瘤多见于儿童、青少年；肉瘤亦多见于15～20岁青少年，癌多见50左右老人。
（三）组织来源：良性肿瘤→以牙源性及上皮组织肿瘤为多见。
如造釉C瘤，混合瘤。
恶性肿瘤→以上皮组织来源多见，尤其是鳞癌占颌面部恶性肿瘤的80%以上。
二、临床分类和命名：根据肿瘤的生长部位、组织来源、生物学特性来命名：命名公式：发病部位+组织来源瘤（良）：舌部血管瘤，颊部乳头状瘤。
癌或肉瘤（恶）：上唇鳞癌，下颌骨骨肉瘤。
有些良性肿瘤也具有恶性倾向，可能会转变为恶性肿瘤，临床上称此类肿瘤为“临界瘤”如混合瘤、造釉C瘤。
三、病因与发病条件（一）外来因素：1、物理性：长期慢性刺激（如残根、残冠刺激软组织可引起颊、舌癌），损伤、紫外线、X线。
近年来，因放射治疗而引起继发性放射性癌也日益增多。
2、化学性：煤焦油、吸烟。
3、生物性：霉菌、病毒（实验已证明，有些恶性肿瘤可由V引起）。
（二）内在因素：1、神经精神因素：如高度紧张，可造成人体功能失调；2、内分泌紊乱；3、机体免疫状态：免疫缺陷，长期免疫抑制治疗，反证：口恶肿病人，其免疫功能都↓，以此可说明二者关系。
（三）临床表现：复习（外科已上）。
良性肿瘤一般生长缓慢，大多为膨胀性生长（即体积不断增大，挤开或压迫邻近组织），呈结节状或分叶状，境界清楚，一般多能移动，质地中等；恶性肿瘤生长较快有溃疡型：外生型及浸润性三种生长方式。
溃疡型：多发生于皮肤或粘膜的浅部，表面坏死脱落并向周围扩展，形成中间凹陷，边缘隆起的火山口状溃疡。
外生型：肿瘤迅速向表面增生，形成菜花样，常合併感染、坏死。
浸润型：肿瘤向深层在周围组织扩展，侵入粘膜下层和肌肉，表面有微凸起，并可扪到不易移动的硬块。
）原位癌：癌初局限于粘膜内或表皮层内，也就癌位于基底膜以上，这种癌早期手术切除效果较好。
“恶病质”：表现为消瘦、贫血，机体衰竭等症状。
往往是恶性肿瘤晚期的症状，这是由于肿瘤迅速生长，破坏而产生毒素，引起代谢紊乱加之感染，出血、疼痛、饥饿使机体不断消耗所致。
口腔颌面部癌转移问题：口腔有行使语言、咀嚼，吞咽功能，由于口腔颌面部淋巴回流的特点，常促使癌C早期向颌下，颏下及颈深Ln转移。
如发现颈浅Ln有转移，往往提示癌肿已属晚期，为什么？（因为癌C转移至颈深Ln或L管时，可以发生阻塞，使L管内的癌C随L液逆行转移至颈浅Ln。
恶性肿瘤也可沿血道向远处转移，除晚期病人可以发生外，一般向远处转移的机会不多，肉瘤发生血道转移的机会相对较癌多。
血道转移组织多转移至肺部。
）良性与恶性肿瘤的鉴别（见书224页）掌握。
四、诊断首先应区别肿瘤和非肿瘤的疾病（炎症、寄生虫，畸形和组织增生所引起的肿块）；其次应鉴别良、恶性肿瘤。
只有这样，才能不会延误治疗的时机或避免给病人带来不必要的肉体和精神创伤（如将炎症当作恶性肿瘤治疗）。
（一）采集病史：○1最初出现症状的时间，确切的部位，生长速度及最近有否突然加速生长。
○2发生肿瘤后，形态大小变化如何，有无疼痛、出血、溃疡等。
○3全身有无不适，食欲、消化功能如何。
○4发病后有否作过治疗，诊断治疗过程如何。
（二）临床检查：○1面部：望、触、听，可以了解肿瘤的形态，生长部位，体积大小，有无功能障碍，和肿瘤的边界，质地活动度及邻近组织的关系。
听诊对蔓状血管瘤诊断有一定的帮助。
○2全身：精神、营养状况；恶病质，有无远处转移，有无发生器质性疾病（如心、肺、肝、肾功能的检查）。
总之，对口腔肿瘤的发生，也应树立整体的概念。
（三）影像学检查1、X-摄片，有助于了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围。
如良性→表现为膨胀性肿大，或压迫性吸收，边缘多较整齐；而恶性——边缘不规则的浸蚀及溶骨现象。
造影：涎腺、血管瘤。
胸片—以了解有无发生肺部转移。
（尤其是腺癌、恶性黑色素瘤、肉瘤）2、CT与MRI（磁其振成像）：能更明确的判断病变累及范围，大小和性质，临床上已普及。
（四）病理检查：○1穿刺：用于囊肿（有时有胆固醇结晶）、血管瘤、淋巴管瘤等非实质性肿瘤。
○2脱落C检查：用于已破溃的之口腔颌面部肿瘤的检查，因有假阳性，一般主要用于普查。
○3活组织检查：原则上，活检诊断与治疗应争取一期完成，也就是活检时间与治疗时间愈近越好。
1）切取或钳取活组织检查：（书13页）a、适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤；b、在肿瘤边缘与正常组织交界处（以鉴别有无浸润）切取0.5～1cm的一块楔状组织（切除时，坏死区应避免）。
一般用11号手术刀切取，切下后立即放入10%甲醛溶液或95%酒精固定。
舌根部可用组织钳钳取。
c、活检中应尽量避免组织损伤，避免用染料类消毒剂，以免肿瘤C变形及染色而影响诊断。
d、血管瘤及恶性黑色瘤禁忌切检，以免出血或促使迅速转移。
一般用局部阻滞麻醉或不用麻醉。
浸润麻醉尽量不用。
较小的肿块可切除活检（如Ln）这样兼有治疗意义。
2）吸取活组织检查：适用于深部肿瘤或表面完整的较大肿瘤及颈部Ln。
一般用20号针头附用50ml大针筒负压下反复抽吸。
取出组织、液体、行显微镜下检查。
缺点：吸取组织过少或部位不正确，可使诊断发生困难；也可能引起内出血，癌C 扩散。
3）冰冻活组织检查：临床上已决定用手术治疗，且临床上不易确诊而又怀疑有恶变的肿瘤，以便在手术中决定切除的范围。
如混合瘤，肿瘤如是恶性就应扩大切除范围。
优点：可迅速作出诊断，但有时切片厚诊断难，确诊率在95%以上。
随着医疗水平的提高，应用范围逐渐扩大。
（五）其它特殊检查：1）放射性同位素：原理由于肿瘤C与正常C的代谢有区别，同位素的分布亦不同，如99m锝、32砱扫描图可示颌骨恶性肿瘤区同位素浓聚。
2）超声波：主要用囊肿、深部肿块的检查。
3）化验；如晚期骨肉瘤患者的血清碱性砱酸酶可↑；多发性浆C肉瘤尿中可发现特殊的凝溶蛋白。
4）手术探查；五、预防1、消除减少致Ca因素。
去除病因，如不吃过烫食物，戒烟……。
2、及时处理癌前病变：如白斑、红斑、扁平苔藓，黑色素斑痣，乳头状瘤、慢性溃疡、瘘管等。
3、防癌普查，及时发现，及时治疗。
六、治疗：（一）治疗原则：良性肿瘤：以手术切除为主。
如为临界瘤应适当切除肿瘤周围的部分正常组织，一般0.5cm并术中应作冰冻活检，如为恶性，应作安全边缘切除，即在肿瘤外1cm的正常组织，将肿瘤切除。
（但这是总得原则，有的切多点、有的切少点，如分化较差的皮肤鳞癌切除，安全边缘应在1.5cm～2cm，而分化良好的唇癌可稍切少，但也应0.5～1.0cm 以上安全边缘）恶性肿瘤：根据肿瘤的组织来源，生长部位、分化程度，临床分期，病员机体状况等方面考虑。
1、组织来源：造血L系统来源的肿瘤对放疗和化疗有高度敏感性。
故可选放疗、化疗为主的综合治疗。
骨肉瘤，f肉瘤，肌肉瘤，恶性黑色素瘤，神经系统的肿瘤对放疗不敏感，故应以手术为主，术前、后辅以化疗；鳞癌，基底C癌对放疗中度敏感，可采用手术、放疗、化疗等综合疗法。
2、细胞分化程度：C分化程度较好的肿瘤对放疗不敏感，以手术治疗为主；C分化程度差或未分化的肿瘤，对放疗较敏感，可采用放疗、化疗；当肿瘤处于迅速发展阶段肿瘤广泛浸润时，术前应考虑放疗或化疗。
3、生长部位：舌根部肿瘤，C分化程度较差，手术治疗较困难，故可采用放疗，必要时才考虑手术；唇癌切除容易，故多采用手术治疗为主。
颌骨肿瘤一般等用手术治疗。
4、临床分期：以临床分期作为治疗的参考，目前临床上多采用TNM分类法。
（注意：TNM分类只适用未经治疗的病人，即在初诊时就给所有的病人划定分期。
T：指原发肿瘤，N：指区域性淋巴结M：指有无远处转移。
一般临床上划分为四期）。
一般早期病员应用各种疗法均可获效，而晚期病人则以综合治疗为主。
5、机体状况：机体状况好，对各种疗法都能耐受，状况差只能作姑息治疗（即用缓和，对机体影响小的疗法）故治疗中，应注意增强病人体质。
（二）治疗方法：1、手术治疗：特别适合于早期肿瘤。
原则上应完全彻底切除，对有可能发生淋巴转移的恶性肿瘤，应彻底清除所属区域的Ln，对老年、体质衰弱或有严重器质性疾病的病人，手术应慎重考虑，以免发生意外）。
恶性肿瘤手术失败的主要原因为——局部复发或远处转移。
因此要严格遵守“无瘤”手术即：1）手术应在正常组织内进行；2）避免切破肿瘤；3）防止挤压瘤体，以免播散；4）应整块切除，而不宜分块的切除；对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包。
5）表面溃疡者，可先采用电灼或化学药物处理。
以避免手术过程中污染种植。
6）缝合前应用大量盐水及化学药物（如5%毫克氮芥）作冲洗；创口缝合时，手术人员必须更换手套及器械、防种植；7）为防肿瘤扩散，术中最好采用电刀。
并在术前，术后V注射化学药物。
8）对可疑的残存肿瘤组织或未能切除肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光等措施。
9）其它：如操作技巧方面，肿块多用锐性分离避免钝性分离；如疑有转移者，须行联合根治术，应先处理周围Ln，最后处理原发瘤，这样可使瘤C播散的可能性降到最小。
2、放疗：原理；用放射线照射组织，引起一系列的C电离，使病理组织受到破坏。
特别是分化较差的C更易受到放射线的影响。
当然正常组织，亦受到一定的影响，但恢复较快。
亦就是说利用放射线对肿瘤C和正常C有差别的损伤作用和二者恢复能力的差异，来达到消灭肿瘤的目的。
根据肿瘤对放疗的敏感度，分为三类：敏感：主要是淋巴，造血系统的恶性肿瘤。
如淋巴肉瘤，何杰金氏病，网织C肉瘤，浆C肉瘤，未分化癌，淋巴上皮癌。
中度敏感：鳞癌。
不敏感：骨肉瘤，f肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤。
提高放疗的效果：a、照射前用化疗，如5-Fu（氟尿嘧啶）更生霉素。
浓度）。
b、高压氧（提高血液O2c、激素。
放疗前，应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的牙，拆除金属套冠及牙桥。
同时，为了减少感染的机会，预防放射性颌骨骨髓炎的发生。
同时又使肿瘤能得到放射线的直接照射。
3、化疗：（1）药物分类，按其化学性质和作用可分为五类：原理：除激素，其它主要是干扰核酸的代谢，干扰癌C蛋白质（DAN、RNA）的合成，和抑制有些分裂。
激素类主要调整机体的免疫功能。
1）细胞毒素类：有氮芥，环砱酰胺（CTX）等。
2）抗代谢类：常用的有氨甲喋呤（MTX）氟脲嘧啶（5-Fu）3）抗菌素类：常用的有平阳霉素（因从浙江平阳地区土壤中分离出的72号放线菌而得名）。
（博来霉素<外>），阿霉素。
4）激素类：肾上腺皮质激素，丙酸睾丸素。
5）植物类；长春新碱（VCR）、喜树碱。
6）其它：顺铂、卞铂、卫锰。
（2）细胞增殖周期：期（脱氧核糖细胞增殖周期可以分为有些分裂期（M期）和间期。
